2017陕西省学生家庭情况调查评议表

附件1

陕西省学生家庭情况调查评议表（——学年）学校：年级：班级：

学生基本信息

姓名性别出生年月民族

身份证号码学号户籍信息□城镇□县镇非农□农村户籍地址

家庭

成员

情况

姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况

家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；

家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；

家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；

本人是否残疾：□是□否；残疾类型：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；

是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；

家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述: ；

家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述: ；

其他：。

学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处经核实，该生家庭在本辖区

内属于困难家庭

户主姓名：

经办人签字：

联系电话：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

学

生

家

庭

（

户

籍）

所

在

在

地

县

级

民

政

部

门

经查验，该生家庭信息如下。

户主姓名：

□城镇/农村低保户

□特困救助供养户

□孤儿

□烈士或优抚对象子女

□低收入家庭

□其他

经办人签字：

联系电话：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

学生

家庭

（户

籍）所

在地

县级

扶贫

部门

经登录“全国扶贫开发信息

系统业务管理子”查验，该

生系我县（区）建档立卡贫

困户子女，信息如下，

户主姓名：

□未脱贫/返贫

□已脱贫（脱贫年月：）

经办人签字：

联系电话：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

学生

陈述

申请

认定

理由

学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

学生诚信承诺本人郑重承诺：

保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。

学生签字：

年月日

民主评议推

荐

档

次

A.家庭经济特别困难□

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

年月日

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

学

校

意

见

经评议小组推荐、认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

。

校长签字：

年月日

（学校公章）

注：证明材料可附于表后。