静脉炎不良事件分析
神经外科不良事件分析
静脉炎
患者叶保琛，男，63岁，2014年7月份因高血压脑出血急诊收治神经外科，立即在全麻下行脑室外引流术+气管切开术，术后患者意识昏迷，GCS8分，肢体瘫痪，绝对卧床，一直给予抗感染、营养神经等对症支持治疗，护理上给予留置胃管鼻饲流质饮食和留置尿管。患者既往史有高血压、糖尿病，长期昏迷达4月，有报道可以称之为植物样生存状态，此次于2014年10月21日周转入院，入院后医生诊断：1、脑干出血后遗症2、抽搐原因待查3、肺部感染4、高血压三级极高危5、II型糖尿病6、低钠血症。针对该患者，遵医嘱给予抗感染、营养神经、营养支持、康复训练等对症支持疗法，护理上给予：1、神经外科脑出血常规护理2、气管切开护理3、留置胃管、留置尿管护理4、长期卧床患者预防泌尿系感染、预防压疮、预防深静脉血栓等并发症的护理5、糖尿病给予测空腹及三餐后血糖及鼻饲降糖药，该患者血糖均较正常6、患者低钠血症，血钠值为：
针对患者的低钠血症，医生给予静脉缓慢滴注浓氯化钠，11月20日前每日补充的液体为：0.9%NS500ml+10%NS（80或150）ml，而11月21日后静脉输注的医嘱为：0.9%NS250ml+10%NS 150ml。患者长期卧床血管条件不佳且营养不良，浓氯化钠又为高渗性刺激性药物，护士在为患者穿刺时曾提出过：1、问医生能否不从静脉输液改口服，但是该患者低钠，口服效果不佳，故仍然选择静脉输液。2、向家属宣教过药物的副作用，告知家属选择深静脉置管的必要性，家属予以拒绝。而在2014年11月25日上午，给患者行静脉穿刺补充钠盐，输注近一半时，发现药物渗漏，渗漏面积达2*2cm ，立即给予拔除输液，未做其他处理，中午交接班时未发现特殊异常，下午5时交接班时，发现患者左足背处有一块3*15cm 的紫红色皮肤改变，当时，护士长向管床护士董均军提出用喜疗妥涂抹患处，家属和陪护一致不同意使用，并告知该患者曾3次出现过浓钠渗漏致皮肤紫红现象，用活力碘消毒后几日好转，护士也表示认同，因此，继续使用活力碘涂擦患处，每日3-5次，保持患处干燥，告知医生未做特殊处理。班班交接，注意观察，使用活力碘涂擦后一个星期，左足背处皮肤干燥结痂，大小为2.5*10.5cm，于2014年12月8日转往康复科行康复训练。
静脉炎PDCA循环分析
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
药物不良事件分析上报
药物不良事件分析 我科在XXXX年XX月XX日发生了一起药物不良事件，患者XXX，男，59岁，住院号：XXXXXX，于XXXX年XX月XX日给予盐酸左氧氟沙星（左克）0.4givdripqd治疗，滴注过程中出现全身散在红色斑丘疹，伴局部瘙痒明显。怀疑药物不良反应可能性大，给予停用左氧氟沙星，并给予地塞米松磷酸钠5mg?iv，盐酸异丙嗪25mg?im，葡萄糖酸钙20ml?ivdrip对症治疗，请皮肤科会诊，嘱继续观察及药物治疗，注意观察患者体温变化及相关细菌学结果。至XX月XX日患者症状逐渐消退，并完全痊愈。此不良事件已上报药学部。 盐酸左氧氟沙星（左克）（注射液），生产厂家：扬子江药业集团有限公司，喹诺酮类抗生素，化学名称：(3S)-(-)-9-氟-2，3-二氢-3-甲基-10-(4-甲基-1-哌嗪基)-7-氧-;7H-吡啶并[1，2， 3-de]-[1，4]苯并恶嗪-6-羧酸盐酸盐。药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，它的主要作用机理是通过抑制细菌（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA 的复制而达到抗菌作用。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷白菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门氏菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌属以及、、淋球菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、、等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染：呼吸系统感染：、急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）；：肾盂肾炎、等；生殖系统感染：、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）；皮肤软组织感染：、蜂窝组织炎、淋巴管（结）炎、皮下脓肿、肛周脓肿等；肠道感染：细菌性痢疾、感染性肠炎、沙门菌属肠炎、伤寒及副伤寒；败血症、粒细胞减少及患者的各种感染；其他感染：乳腺炎、外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染（必要时合用甲硝唑）、胆囊炎、胆管炎、以及五官科感染等。用法和用量：静脉滴注：成人一日400ml(0.4g)。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600ml(0.6g)。不良反应：用药期间可能出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀等消化症状；失眠、头晕、头痛等神经系统症状；皮疹、瘙痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状。亦可出现一过性肝功能异常，如血转氨酶增高、血清总胆红质增加等。上述不良反应发生率在0.1～5%之间。偶见血中尿素氮上升、倦怠、发热、心悸、味觉异常及注射后血管痛等，一般均能耐受，疗程结束后迅速消失。 我科在应用该药物时联合葡萄糖注射液250ml（山东齐都药业有限公司）（溶媒）静脉滴注，经科室讨论，认为发生此次药品不良反应的关联性评价为“很可能”。 关联性评价为“很可能”的原因分析为：
不良事件报告
十六、医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义 本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗安全（不良）事件分类 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为8类： （一）医疗不良事件：医嘱错误（包括漏开医嘱、医嘱不明确、医嘱对象错误、药名或药品剂量错误），诊断错误（误诊、漏诊），手术患者、部位或术式错误，手术异物遗留在体内，住院期间非计划重返事件（包括非计划重返ICU、非计划重返手术、非计划重返住院），麻醉相关不良事件，医疗技术检查不良事件（标本丢失或弄错、试剂错误、迟报、漏报、错报），检查过程中出现意外事件，医患沟通不到位，猝死，放射安全事件，病案管理不良事件（包括病案丢失、放错位置、病案信息录入错误、诊疗记录或检查报告丢失、病历伪造、病历无资质人员书写），医疗不作为事件（因各级医务人员不作为导致的不良事件），信息传递错误事件（医师、护理、医技判定意见错误、医嘱传递错误（口头及书面）、其它传递方式错误），因未正确查对导致的诊疗错误，输血反应，自残、自杀，医疗安全隐患事件，其他医疗安全不良事件等。 （二）护理不良事件：压疮，跌倒，坠床，烫伤，走失，输液不良事件(包括输液渗漏、输液反应、肺水肿和空气栓塞)，非计划意外拔管，导管操作不良事件（包括导管链接脱落、断裂或堵塞、导管连接错误），标本采集或交接错误，用药错误，护理安全隐患事件，其他护理安全不良事件等。 （三）医院内感染不良事件：因针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、接触传染病人等导致医务人员职业暴露，患者院内感染（指确诊三例以上同种同源的医院感染病例才上报不良事件）、医院感染安全隐患事件，其他医院感染安全不良事件等。 （四）药品不良事件：输液反应、药物配伍不良反应、药品质量问题、药物不良反应（包括药物引起的静脉炎）、药物调剂错误、药品安全隐患事件，其他药品安全不良事件。 （五）设备和器械不良事件：器械不良事件，耗材不良事件，设备故障不良事件、设备和器械安全隐患事件，其他设备和器械安全不良事件等。 （六）消防、治安不良事件 （七）信息安全不良事件 （八）水、电、气、食品安全等其他安全不良事件 三、不良事件定级 （一）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身
picc置管所致静脉炎的原因分析及护理措施
关注┃PICC置管所致静脉炎的原因分析及护理措施 经外周穿刺中心静脉导管留置（PICC）是采用引导针经外周静脉穿刺，将管插入使其顶端置入上腔静脉内的深静脉导管置入术。其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置，避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激药物带来的血管损害，减轻了因反复静脉穿刺带来的痛苦，保证了治疗顺利进行。 但在临床应用中常出现许多并发症而影响导管的正常留置和应用，其中静脉炎是PICC置管最常见的并发症之一，发生率为2.6%~9.7%，给患者造成极大的痛苦，如何降低静脉炎的发生率、减轻患者的痛苦，是护理工作中急需解决的重点和难点，现将PICC置管术所致静脉炎的原因及护理措施综述如下。为患者提供心理支持 心理支持侧重于解释工作： 术前的端正认知，包括置管的安全性、可行性、实用性、必要性及置管术简要过程，介绍成功病例，现身说法以缓解各种心理障碍； 术中患者的配合对穿刺成功率是至关重要的，给予真诚的安抚、有益的暗示以缓解焦虑、恐惧心理； 术后引导患者分散对置管的注意力，以减轻自觉症状。 研究显示穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关。对患者进行心理支持，可提高一次穿刺成功率，减轻穿刺针头对血管壁和血管内皮的损伤，减少静脉炎的发生。选择适宜的导管研究表明，导管的管径越大（型号越大）对静脉摩擦越大造成机械性刺激越大，对血管内膜刺激损伤也越大，发生静脉炎几率也越高；女性患者静脉炎发生率高于男性患者，是由于女性静脉管腔比男性静脉管腔窄，导管与静脉摩擦的可能性大，发生静脉炎的几率就高；老年患者静脉炎发生率也高，与老年患者静脉较细、静脉瓣多、血管硬化、易痉挛有关。 因此，在置管前应根据患者年龄、性别、身高、体重、血管情况进行评估，选择合适的导管型号，尽量选择生物相容性高、表面光滑、柔软并能抵御潮湿及化学物品侵蚀的硅胶材质为好。静脉穿刺部位的选择 PICC置管选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。 贵要静脉在肘窝处呈斜型，位置较深，虽不利于穿刺，但其管腔前细后粗、直，静脉瓣少； 肘正中静脉粗、直，但个体差异大，静脉瓣较多；
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告 知的健康宣教，如：入院评估、家属签 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示 牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室：
不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺
静脉炎不良事件分析
神经外科不良事件分析静脉炎 患者叶保琛，男，63岁，2014年7月份因高血压脑出血急诊收治神经外科，立即在全麻下行脑室外引流术+气管切开术，术后患者意识昏迷，GCS8分，肢体瘫痪，绝对卧床，一直给予抗感染、营养神经等对症支持治疗，护理上给予留置胃管鼻饲流质饮食和留置尿管。患者既往史有高血压、糖尿病，长期昏迷达4月，有报道可以称之为植物样生存状态，此次于2014年10月21日周转入院，入院后医生诊断：1、脑干出血后遗症 2、抽搐原因待查 3、肺部感染 4、高血压三级极高危 5、II型糖尿病 6、低钠血症。针对该患者，遵医嘱给予抗感染、营养神经、营养支持、康复训练等对症支持疗法，护理上给予：1、神经外科脑出血常规护理 2、气管切开护理 3、留置胃管、留置尿管护理 4、长期卧床患者预防泌尿系感染、预防压疮、预防深静脉血栓等并发症的护理 5、糖尿病给予测空腹及三餐后血糖及鼻饲降糖药，该患者血糖均较正常 6、患者低钠血症，血钠值为：
针对患者的低钠血症，医生给予静脉缓慢滴注浓氯化钠，11月20日前每日补充的液体为：0.9%NS500ml+10%NS（80或150）ml，而11月21日后静脉输注的医嘱为：0.9%NS250ml+10%NS 150ml。患者长期卧床血管条件不佳且营养不良，浓氯化钠又为高渗性刺激性药物，护士在为患者穿刺时曾提出过：1、问医生能否不从静脉输液改口服，但是该患者低钠，口服效果不佳，故仍然选择静脉输液。2、向家属宣教过药物的副作用，告知家属选择深静脉置管的必要性，家属予以拒绝。而在2014年11月25日上午，给患者行静脉穿刺补充钠盐，输注近一半时，发现药物渗漏，渗漏面积达2*2cm ，立即给予拔除输液，未做其他处理，中午交接班时未发现特殊异常，下午5时交接班时，发现患者左足背处有一块3*15cm的紫红色皮肤改变，当时，护士长向管床护士董均军提出用喜疗妥涂抹患处，家属和陪护一致不同意使用，并告知该患者曾3次出现过浓钠渗漏致皮肤紫红现象，用活力碘消毒后几日好转，护士也表示认同，因此，继续使用活力碘涂擦患处，每日3-5次，保持患处干燥，告知医生未做特殊处理。班班交接，注意观察，使用活力碘涂擦后一个星期，左足背处皮肤干燥结痂，大小为2.5*10.5cm，于2014年12月8日转往康复科行康复训练。
静脉炎诊断处理
静脉炎 一、定义 静脉炎：由物理、化学、感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管内壁的炎症表现，常表现为局部的热、痛、紧绷及胀感，沿着注射部位的血管会产生条索状的红线、触诊时有发热、发硬的感觉。 渗出：在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。是最常见的外周静脉治疗相关性并发症。轻者出现局部肿胀、疼痛等刺激症状，重者可引起组织坏死。外渗：指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织。症状和体征包括：局部红肿、疼痛、肿胀、发热或发凉，输注速度减慢，漏出2-4周发生局部组织坏死。 二、静脉炎和渗出分级标准（美国INS标准） 静脉炎分级 0级：没有症状 1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物＞2.5cm，有脓液流出 渗出分级 0级：没有症状
1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm，伴有（无）疼痛 2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5-15cm，皮肤发冷，有（无）疼痛 3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15cm，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感 4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最大处直径＞15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。（外渗在渗出临床表现与分级中属于第4级） 由于渗漏药物的种类不同，临床表现也有差别。高渗性药物，多为急性损害，且此类药物外渗超过24小时多不能恢复，局部皮肤由苍白转暗红。碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水疱，形成硬结，4-5天后损伤边缘逐渐变硬，形成焦痂和溃疡；病损部位与正常皮肤交接处有炎症浸润，皮下脂肪坏死范围较广。 三、预防及处理 一）静脉炎预防 1）操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则 2）推荐选用上肢静脉作为常规静脉输注和置管的血管（避免靠近腕部的桡静脉置管） 3）一般情况下，尽量避免在瘫痪肢体静脉置管和输液 4）经外周静脉输注时要有计划地更换输液部位，以保护血管。切忌
静脉炎不良事件分析
神经外科不良事件分析 静脉炎 患者叶保琛，男，63岁，2014年7月份因高血压脑出血急诊收治神经外科，立即在全麻下行脑室外引流术+气管切开术，术后患者意识昏迷，GCS8分，肢体瘫痪，绝对卧床，一直给予抗感染、营养神经等对症支持治疗，护理上给予留置胃管鼻饲流质饮食和留置尿管。患者既往史有高血压、糖尿病，长期昏迷达4月，有报道可以称之为植物样生存 状态，此次于2014年10月21日周转入院，入院后医生诊断：1、脑干出血后遗症2、抽搐原因待查3、肺部感染4、高血压三级极高危5、II型糖尿病6、低钠血症。针对该患者，遵医嘱给予抗感染、营养神经、营养支持、康复训练 等对症支持疗法，护理上给予：1、神经外科脑出血常规护理2、气管切开护理3、留置胃管、留置尿管护理4、长 期卧床患者预防泌尿系感染、预防压疮、预防深静脉血栓等并发症的护理5、糖尿病给予测空腹及三餐后血糖及鼻饲降 糖药，该患者血糖均较正常6、患者低钠血症，血钠值为：
针对患者的低钠血症，医生给予静脉缓慢滴注浓氯化钠，11月20日前每日补充的液体为：0.9%NS500ml+10%NS （80 或150）ml，而11月21日后静脉输注的医嘱为：0.9%NS250ml+10%NS 150ml。患者长期卧床血管条件不佳且营养不良，浓氯化钠又为高渗性刺激性药物，护士在为患者穿刺时曾提出过：1、问医生能否不从静脉输液改口服，但是该 患者低钠，口服效果不佳，故仍然选择静脉输液。2、向家属宣教过药物的副作用，告知家属选择深静脉置管的必要性， 家属予以拒绝。而在2014年11月25日上午，给患者行静脉穿刺补充钠盐，输注近一半时，发现药物渗漏，渗漏面积达 2*2cm，立即给予拔除输液，未做其他处理，中午交接班时未发现特殊异常，下午5时交接班时，发现患者左足背 处有一块3*15cm的紫红色皮肤改变，当时，护士长向管床护士董均军提出用喜疗妥涂抹患处，家属和陪护一致不同意使用，并告知该患者曾3次出现过浓钠渗漏致皮肤紫红现象，用活力碘消毒后几日好转，护士也表示认同，因此，继续
不良事件分析鱼骨图(知识参考)
知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#
知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。 上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交 叉配血标 本采集 错误
交叉配血标本采集错误管理因素 对重点人群，护士 长跟班检查工作落 实情况 加强护理安 全教育 认知因素 通过案例分析 讲解相关知 识，提高认识 认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训， 并将核心制度落到实处 遵守操作流程 上班时保持良好 的精神状态，全 身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度 落实到位 护士长加强监管 知识学习#
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 1 / 3'.
整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析 一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例，6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。 5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想
象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。 4.丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①、增加宣教
药物不良事件分析上报
药物不良事件分析上报 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
药物不良事件分析 我科在XXXX年XX月XX日发生了一起药物不良事件，患者XXX，男，59岁，住院号：XXXXXX，于XXXX年XX月XX日给予盐酸左氧氟沙星（左克）ivdrip qd治疗，滴注过程中出现全身散在红色斑丘疹，伴局部瘙痒明显。怀疑药物不良反应可能性大，给予停用左氧氟沙星，并给予地塞米松磷酸钠 5mg iv，盐酸异丙嗪25mg im，葡萄糖酸钙20ml ivdrip对症治疗，请皮肤科会诊，嘱继续观察及药物治疗，注意观察患者体温变化及相关细菌学结果。至XX月XX日患者症状逐渐消退，并完全痊愈。此不良事件已上报药学部。 盐酸左氧氟沙星（左克）（注射液），生产厂家：扬子江药业集团有限公司，喹诺酮类抗生素，化学名称：(3S)-(-)-9-氟-2，3-二氢-3-甲基-10-(4-甲基-1-哌嗪基)-7-氧-;7H-吡啶并[1，2，3-de]-[1，4]苯并恶嗪-6-羧酸盐酸盐。药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，它的主要作用机理是通过抑制细菌（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷白菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门氏菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌属以及、、淋球菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、、等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染：呼吸系统感染：、急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）；：肾盂肾炎、等；生殖系统感染：、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）；皮肤软组织感染：、蜂窝
血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析
防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
(完整word版)护理不良事件定义
护理不良事件相关知识 一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件） 二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低 三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷 1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。 2、护理事故分类： 分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。 4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错
1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者 5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。 四、临床常见护理不良事件类型：1、护理缺陷： □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎 3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤 4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤 五、不良事件分级: 1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
跌倒鱼骨图不良事件分析精编版
医院不良事件分析 科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5、病人情况： 跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分 精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm 残疾无无 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属 住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过： 患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法： 再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理 （3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析 报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日 原因分析：