2010实践技能辅导资料——胸部视诊

1.胸部体表标志：为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。

（1）胸部主要自然陷窝：①腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；②胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；③锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；④锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。

（2）胸部主要骨骼标志：

①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸骨体相连。③胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记，是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙：肋骨有12对，于背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓；第1～10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肪问隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第l肋间隙，第2肋骨下的间隙为第2肋间隙，以此类推。⑤剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。⑥腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70～110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。

⑦肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱形成的夹角，其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突：为背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明湿，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。

（3）胸部主要垂直线标志：①前正中线：通过胸骨中央的垂直线；②锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的、垂直线，即通过锁骨中点的垂直线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；③胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；④胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；⑤腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；⑥腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；⑦腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线；⑧肩胛线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；⑨后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。

胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。

2.胸廓

胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。

（1）正常胸廓：两侧基本对称，呈椭圆形，两肩在同一水平。成年人胸廓的前后径较左右径短，两者之比约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于或等于左右径，呈圆柱形。

（2）胸廓异常：①扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半；肋骨的倾斜度增加，

肋下缘较低，腹上角呈锐角；颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹，陷明显；多见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。②桶状胸：前后径等于或大于左右径，呈圆桶状；肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位，肋间隙增宽，有时饱满；锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高；腹上角增大呈钝角；常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；亦可见于一部分老年人及矮胖体型者。③佝偻病胸；又称“鸡胸”，为佝偻病所致的胸部改变，多见于儿童。胸骨特征为胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而左右径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名；有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠；前胸下部膈肌附着处，因肋软骨长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟，称为肋膈沟；若胸骨剑突处显著内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。4④胸廓r侧或局限性变形：一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位者，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等；局限性胸壁隆起见予心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等；一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。

⑤脊柱畸形所引？起的胸廓变形：脊柱前凸多发生在腰椎，对胸廓外形无影响；脊柱后凸畸形（驼背）多发生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉，常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症者；脊椎侧凸畸形时，外凸侧肩高、肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正确或发育畸形者；上述各种情况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。

3.胸壁

检查胸壁应注意皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣，肋间隙是否饱满等。同时应检查下列内容。

（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。在上腔静脉或下腔静脉血液回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。

（2）肋间隙：注意观察肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩，提示存在呼吸道阻塞，见于慢性阻塞型肺部疾患；②肋间隙膨隧见于大量胸腔积液、张力性气胸以及严重肺气肿患者用力呼气时；③局限性肋间隙膨隆见于胸壁肿瘤、主动脉瘤患者，以及婴儿或儿童心脏明显增大者。

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