家长实习同意书
家长实习同意书
我是建筑工程学院2011级专业班
的父亲/母亲，我同意在2013年4月1日至2013年10月15日到（单位全称）进行顶岗实习，在实习保险生效日期之前学生的人身财产安全由本人负责，与学校无关。
家长签字：
家长电话：
年月日
学生家长知情同意书
附件4 湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长： 您好！ 结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。 肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。 为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。 一、筛查对象 幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。 二、筛查方法 （一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。 （二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。 （三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。 （四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。 具体见以下流程图： 1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：
知情同意书
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临
的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因） 【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
病人样本收集知情同意书模板
知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
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【个人简历范文】 知情同意书格式 1、标题双方单位名称事由，协议书三部分组成。 2、正文条款内容 1、同意目的 2、同意目的责任 3、协议的时间和期限 4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类} 5、履行条款期限 6、违反条款的责任处理 7、落款{签署} 8、签署日期 知情同意书 研究批准文号受试者姓名 身份证号·联系电话 住址 尊敬的受试者 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效
性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容 过程与期限 检查操作 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。 四、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、(记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3、作为受试者需要您配合的其它事项
家长知情同意书
知情同意书的撰写要求 总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰 写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书模板 受试者（家长）须知 尊敬的女士/先生： 我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。 本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景 说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的 评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性 说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。 说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数
(完整版)心理咨询知情同意书样本
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。 5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访者的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2. 自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4. 尊重咨询师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6.遵守约定的咨询时间。 7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。 8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。 9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与咨询师协商。 三、咨询师的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2．保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4. 当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 6. 四、咨询费用 在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。 咨询费用原则上是预先付费。 五、双方承诺
国家自然科学基金项目知情同意书模板
国家自然科学基金项目知情同意书 尊敬的患者： 目前我们正在开展一项关于“******”的研究，该项目由国家自然科学基金资助，将历时*年时间完成。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。 一、研究项目背景和目的：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的） 标书摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究将在***医院进行，预计要收集*例正常粘膜组织、*例腺癌组织。 二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等） 如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。 三、研究可能的收益 通过对您的标本进行检测将有助于对您所患疾病做出明确的诊断并能分析********的情况，为您目前的治疗提供必要的建议，或为您日后的治疗及随访提供有益的信息。 此项研究同时能为肿瘤的***治疗提供重要的理论依据的新的靶点。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。整个研究过程接受**医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。 五、隐私问题: 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的医疗记录将保存在医院，为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息，如有需要可以修改这些信息。 当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合，您的档案将保存在浙江大学医学院附属邵逸夫医院档案柜中，仅供研究人员查阅。
知情同意书【模板】
知情同意书 我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 本项研究的负责人是姓名，职称，单位。 1. 项目目的 此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）； 如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。 2. 研究过程 研究内容； 预期参加的受试者人数； 研究过程，需何种检查操作； 留取标本的种类和数量； 需要收集的其他个人信息； 是否要求随访及随访的次数。 3. 标本的保留及归属 标本将被保存于何处，保存多久； 标本的最终处置； 标本的所有权属于谁； 如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。 4. 研究信息的获取 受试者有权获知的研究信息； 哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因； 研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开； 如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。 5. 标本信息的二次使用 留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究； 受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用； 届时是否会再次联系受试者； 受试者可选择是否愿意被再次联系； 受试者可提出对标本使用的限制。 6．风险 采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；
如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力； 私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响； 未知风险：可能存在目前尚未知的风险。 7．获益 受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性； 其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。 8．保密和隐私 说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）； 保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）； 如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。 9．花费 研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。 10．其它选择和退出研究 受试者可以选择不参加研究； 有权退出研究且不会受到惩罚； 退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求； 在撤回数据或标本中的限制。 11．如有问题与谁联系 如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。 备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。 如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。 12．签字 受试者声明： 研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期： 备注： 1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。
家长承诺书
《家长承诺书》 篇一：家长承诺书 新城幼儿园家长承诺书 孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，承担着孩子安全的重任。为了您孩子的健康成长，也为了家庭和幼儿园合作管理好您的孩子，请各位家长做好以下承诺：一、家长要注重加强对孩子进行安全教育，不断增强孩子的安全意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。 二、送孩子入园时，必须将孩子亲自交待给本班或值班教师，防止意外事情的发生。 三、为保险起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品入园，否则丢失后果自负。 四、孩子入园之前请仔细检查孩子是否携带管制刀具及易燃、易爆、有毒、易伤害他人的危险物品入园，否则出现各种事故后果自负。 五、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受教师的晨检，如需要喂药，请将药效、药名、用量、次数如实地填在服药登记表上。 六、如孩子身有不适，要及时如实告知本班老师，否则后果自负。
七、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到，如身体不适，应及时打电话向本班教师请假。 八、接送幼儿入园或离园时，原则上由父母及监护人持接送卡接送，如有困难委托他人接送时，受委托人应具备完全行为能力（年满18岁的正常人），接送前打电话将受委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可持接送卡履行接送手续，否则后果自负。 九、为防止一切意外事故的发生，如手、足、口病及水痘等传染病的传播与蔓延，离园时禁止在园内逗留，禁止在园内玩各种玩具，如劝告制止不从者，发生事故，幼儿园概不负责。 我们承诺，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全事故，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。以上协议我们各位家长认真遵照执行，否则后果自负。 幼儿姓名：承诺人：与幼儿关系： 二〇一四年八月二十七日 篇二：家长承诺书 LC 英语工作室快乐学英语轻松过考试英语我乐学家长承诺书 孩子的学习是三方共同努力的成效，学生离不开老师，老师离不开家长，家长离不开学生。一名成绩优异的学生背后
家长知情同意书
我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。经过XXX医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑XXX心理疾病，需要休息XXX周。学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。 我们感谢XX X学校XXX学院的老师为孩子所做的工作！ 家长签名 XXX年X月X日
我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…），我无法及时赶到学校。因此特授权XXX学校XXX学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果XXX同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。如果精神科医生认为他有必要住院治疗，我也授权学校替我行使监护责任，强制其住院治疗。我会尽快赶到学校来履行我作为XXX同学法定监护人的责任。 感谢学校对我们孩子的关心和对我们家的帮助! 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX
老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大学生心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意送精神科专科医院就诊。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时就医可能带来的所有后果我们感谢XXX学院的老师为孩子所做的工作。 家长签名 XXX年X月X日 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未
赴英留学(Tier4)家长同意书模板
Parental Letter of Consent Date Address Dear Sirs, Re:; DOB ; (Nationality); Passport No. We can confirm that we are the biological parents of, a national date of birth We can confirm that will commence studies at ; a Highly Trusted School in . We can confirm that we give our consent to any national or international travel which our child needs to undertake between school and travelling home. We can confirm that we are responsible for the payment of our outstanding academic fees. We can confirm that the funds are available in full for ’s Tier 4 application and throughout their stay in the UK. We would very much appreciate your assistance in granting our son leave to remain so that he may commence studies in the UK.
知情同意书模板1
知情同意书模板 （注：需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
临床试验知情同意书模板及填写说明
知情同意书模板使用说明 1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖 黑体字中的主要方面；完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明。 2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的 研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 3.以下凡斜体字括号（）的蓝色部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究 的知情同意书后，请删去蓝色斜体字内容。 4.在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在同一页。 5.知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或 诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。 知情同意书 受试者须知页 方案名称： 主要研究者： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“**********医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 尊敬的受试者： 您被邀请参加(请在横线上填写方案名称)研究，该项研究由(请写出申办者名称)提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。如果为药物、器械、试剂等试验，请说明该试验产品的国内外现状）
家长知情同意书
儿童保健家长知情同意书 尊敬的各位儿童家长 您好！ 儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。 健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。 根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下： 1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。 2 .新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。 3．满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。 4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。 所有这些检查的数据内容我们将通过IC卡进行网络信息系统管理。 家长意见：________________________ 保健人员签字：________________________ 家长签名：________________________ 联系电话：________________________ 潘渡镇卫生院
英国签家长同意书
家长同意书 Parent Consent 父Father: _________ 身份证号码ID No. : __________________________ 母Mother: _________ 身份证号码ID No. : __________________________ 我们同意女儿_____________（出生日期____________）于2015年___月___日- 2015年___月___日赴英国参加___________。 We agree our daughter _____________ (Date of Birth: ___________) to visit U.K. for _____________________ from ____________to ___________in 2015. 我们将承担她此行的所有花费(包括机票、住宿、交通、保险等)，并保证她会遵守英国当地法津、法规，按时归国。 This is to certify that we will cover all the expenditures involved with the visit, including air tickets, accommodations, medical insurances, etc. We guarantee that she will obey the laws in U.K. and will come back to China on time. 签名（并按手印）Signature: 父亲Father: 母亲Mother: 年月日
家长知情同意书模板(窝沟封闭)
家长告知书 您好！ 口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。 什么是窝沟封闭？窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。 按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！ 最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！ 地点：徐辛庄卫生院-口腔科 温馨提示：1.必须携带学籍卡！ 2.即日起至2016年10月前 3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号 徐辛庄卫生院
窝沟封闭知情同意书 亲爱的家长： 您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。 对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！ 回执单 学校：班级：学生姓名：出生年月日： 家长联系电话： 是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）： 同意（）不同意（） 家长签名 附件3：
表4-家长知情同意书模板
您好！ 口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。 什么是窝沟封闭窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。 按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！ 最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！ 地点：徐辛庄卫生院-口腔科 温馨提示：1.必须携带学籍卡！ 2.即日起至2016年10月前 3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号 徐辛庄卫生院 窝沟封闭知情同意书 亲爱的家长：
您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。 对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！ 回执单 学校：班级：学生姓名：出生年月日： 家长联系电话： 是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）： 同意（）不同意（） 家长签名 附件3： 结果通知书
英国留学签证材料父母同意书模板
【第17届广之旅「精英留学」国际教育展】 英国留学签证材料父母同意书模板 申请英国留学的同学，在申请办理英国留学签证的过程中需要准备一系列的相关资料，对于未满18周岁的赴英留学生需要提供父母同意书，并且需要进行公证。如果是已满18周岁的学生则无须提供父母同意书。 18周岁以下未成年人出国要求如下： ⑴单独前往：提供父母双方同意书，同意书需要公证，中英文各一份； ⑵父母一方携子女前往：须提供另一方的同意书，并附身份证复印件，中英文各一份； ⑶亲生父母无论有无婚姻关系都必须提供。离婚人士子女出国需提供父母离婚证明和监护权证明； ⑷如子女与父母不在同一本户口簿上登记，必须提供《出生证明》原件及复印件。 父母同意书模板 I hereby give consent for my son XX to study in XX University in the UK for a 12-month Master of Science in XX course. 兹同意我的儿子XX前往英国XX大学学习12个月的XX硕士课程。 1.I give consent to his living arrangements in the UK. 我同意他在英国的生活安排。 2.I agree with the arrangements made for his travel to and reception in the UK.
我同意他在英国的行程和接待安排。 3.I give consent to his living independently in the UK. 我同意他在英国独立生活。 4.I give consent for his independently travel to the UK. 我同意他独自前往英国。 5.I will support his overseas study with bank deposits and provide continuous financial support to my son. 我将提供银行存款作为他出国留学的担保并提供持续的资金支持我的儿子。 Yours sincerely, XX____________(Signature)_____________(Date) Relationship to applicant与申请人关系（父亲） XX_______(Signature)_____________(Date) Relationship to applicant与申请人关系（母亲） 世界那么大，留学去哪儿好——第17届广之旅「精英留学」国际教育展时间：6月20日（周六）下午13:30-17:00（免费参加） 地点：广州市越秀区流花路122号中国大酒店2楼丽晶殿（地铁2号线越秀公园站D1出口）咨询热线：400-630-3630