肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表

肇庆市城镇职工基本医疗保险

异地定点医疗机构备案表

1、备案手续原则上由本人办理，如委托他人办理须提供委托书及双方身份证原件和复印件。

2、表中有选择项目的，请在“□”内打“√”。

3、请参阅《异地就医须知》（附后）按有关规定填写表格，并提供相关资料，所提供的复印件，均以A4

纸规格复印，资料不齐全恕不办理。

4、本表一式三份，参保地社保基金局、申办异地就医参保人、参保单位各留一份。本表可从肇庆市社保

基金局网站：https://www.360docs.net/doc/d415985192.html,下载。

5、选定医疗机构对应栏目的内容均须认真填写，缺任一项目或填写不详的，该医院不予审批。

异地就医须知

一、办理异地就医条件

异地居住的退休参保人、单位长期派驻市外工作的在职参保人，需在异地就医的，应事先办理《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》。

二、办理异地就医所需的资料

办理异地就医备案需要《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》一式三份、参保人大一寸彩色近照一张，以及以下资料：

（一）异地居住的退休参保人

1、户口迁移至异地的退休人员，提供异地居住地户籍证明原件。

2、投靠配偶、子女的，参保人的配偶、子女应具有异地居住地户籍或居住证，办理时提供配偶、子女的户籍证明原件或居住证原件、复印件、双方关系证明（如结婚证、户口簿、公安机关或村、居委出具的证明）。

（二）常驻异地工作的在职参保人

1、长期驻区外(工作)人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻区外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。

2、参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等。

3、参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明。

三、办理变更异地就医医疗机构手续：

（一）从异地就医审批之日起,一年内不得变更所选定医疗机构。

（二）需变更或补选异地医疗机构的，请先注销原异地就医登记，再重新办理异地就医登记手续（其中，医院盖章栏只需由新变更或新增的医院盖章，继续保留的医院不需再盖章）。

四、办理异地就医注销手续：

（一）从异地就医审批之日起，一年内不得注销异地就医登记。因特殊情况提前注销的，需提供书面申请，经批准后方能办理。

（二）申办时需提供《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》、参保人身份证原件及正、背面复印件，非本人办理还需提供代办人身份证原件及正、背面复印件。

五、异地就医登记

选择异地定点医疗机构备案的参保人异地住院，要求在入院后3天内向所在单位报告，并由其所在单位(或家属)在1周内携带患者的入院诊断证明书复印件(传真件)到参保地社保基金局医保科（股）办理异地住院登记手续。

六、异地就医医疗费用报销手续：

（一）报销医疗费时，需携带以下资料：1、医疗收费收据（发票）原件；2、疾病诊断证明书原件和复印件；3、出院小结原件和复印件；4、医疗费用明细清单原件；5、参保患者身份证原件和复印件；6、《肇庆市基本医疗保险转诊备案表》或《肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表》原件和复印件；7、涉及交通事故的，提供交警部门责任认定书、经济赔偿调解书等资料的原件和复印件；8、本人医保IC卡（医保个人账户存折）或退休金存折复印件；9、报销手续原则上由本人办理，如非本人办理，须提供委托书及双方的身份证原件和复印件。

（二）已办理门诊特定项目的参保人，须到申报备案的异地医疗机构治疗，其所发生的医疗费用必须符合审批通过病种的专科用药及诊疗项目。

七、咨询电话：0758- 。