ACOG指南：妇产科医生临床实践指南

2015-02-26医学继续教育信息平台医学继续教育信息平台

yixuejixujiaoyu医学继续教育信息传递。

（2009年6月105期）

【减肥手术和妊娠】

由于肥胖率增加，提供妇女保健的机构碰到计划手术减肥或已经手术减肥的情况越来越普遍。减肥手术后怀孕的患者的辅导和管理可能会很复杂。虽然减肥手术后的妊娠结局一般都受到热捧，但是仍有营养和手术并发症发生，其中一些并发症，可导致不良围产期结局。本实践指南的目的，通过复习减肥手术后怀孕的现有文献，提供一个对肥胖患者怀孕风险的概要，为患者患者的怀孕和减肥手术后分娩过程中的护理提供合理化建议。

【背景】

在美国，肥胖非常流行，2004年66%的成年人超重或肥胖。孕产妇肥胖的定义：身体质量指数（BMI）大于或等于30，在美国报道有10-36%的发病率。BMI的计算公式为体重（公斤）除以身高的平方米。在过去的十年中，成人肥胖的患病率显著增加（从16%到26%），

有30个州报告患病率大于25%。此外，比重较大的墨西哥裔美国人（36%）和非西班牙裔黑人（50%）肥胖育龄妇女的（20-39岁）的患病率为29%。BMI超过30的或孕前体重超过200磅能用于预测孕期的风险程度。1994年至2003年，美国一个以人群为基础的研究中，孕前肥胖增加了70%。

肥胖对妊娠母体的作用

肥胖与生育力减低是相关联的，主要是排卵少或无排卵的结果。因此，肥胖的女性是不太可能对促排卵甚至更高剂量的促性腺激素有反应。

在怀孕期间，肥胖患者还会有额外的风险。妊娠期糖尿病、先兆子痫、剖宫产和感染发病率等风险的增加与肥胖有关已经非常明确。此外，由于局部和全身麻醉操作困难，操作时间延长，失血增加，以及血栓形成等提高了手术并发症的发生率。肥胖患者也不太可能在剖宫产后再次阴道顺利分娩。虽然肥胖患者有早产现象的产妇或胎儿并发症的发生率较高，他们也不太可能有自发性早产。肥胖患者更可能要求在更早分娩，需要引产，需要更多的催产素，并且较长的分娩时间。

孕期肥胖对胎儿和新生儿的影响

产妇肥胖可能对胎儿的影响，包括先天畸形、生长发育异常、流产和死胎的风险增加。即使在控制了糖尿病，与肥胖相关的出生缺陷最常见的类型有神经管畸形、心脏病、以及眼裂增宽。此外，增加的体重可影响超声图像的效果以及危及胎儿神经管或心脏畸形的产前诊断。然而，增加产妇体重指数没有出现影响胎儿体重评估。尽管一些研究报道小于胎龄儿有所增加，但大多数研究报告表明：更多的孕期肥胖妇女出现大于胎龄儿和巨大儿的现象。肥胖者死胎的风险是正常体重的女性2.1-4.3倍。背后增加的风险以及病理生理的先天缺陷和死胎在这一人群是不知道的。产妇肥胖还与逐渐增多的儿童肥胖相关。

减肥手术

非手术的方法减肥，包括行为改变、饮食、运动和药物。减肥手术，首先在20世纪60年代进行的，可以提供给BMI大于40的患者或那些体重指数大于35且有其它合并症的患者。减肥手术是治疗病态肥胖症的最有效疗法，并可促进合并症的恢复和提高生活质量。

减肥手术两种术式是限制性手术以及限制性和吸收不良联合手术。今天通常使用的方法包括Roux-en-Y空肠胃旁路术（限制性和吸收不良手术的组合）和可调节胃束带（限制性）。

在Roux-en-Y空肠胃旁路创建一个侧支（或直支）连接到胃囊和“Y”部分是作为空肠下游。近端胃是用卡钉与胃的其余部分隔开。在捆扎步骤中，流体填充的束带置于靠近胃底，减少胃容积。这两种技术都可以通过腹腔镜或开腹。垂直带状胃成形术（限制性）和胆胰分流术（吸收不良），现在不常用的，而不再进行空肠回肠旁路手术（纯粹吸收不良）。

每年进行减肥外科手术的数量从1998年的12480例急剧上升至2005年的113500例。大多数患者为女性（80％以上），2004年一半的减肥手术患者是平均年龄40岁的育龄妇女。减肥手术也被越来越多地用于治疗青少年病态肥胖。

手术对以后的生育影响

减肥手术后快速减肥，导致了多种情况的改善，如多囊卵巢综合征、无排卵和月经不规则，从而提高生育率。然而，减肥手术不应被视为不孕不育治疗。

几项研究已经根据口服避孕药后发生的意外怀孕的人数，讨论了减肥手术后口服避孕药的潜在危害。吸收不良手术后引起的解剖和生理改变，从而导致口服避孕药的吸收减少。减肥手术对流产率的影响是因为病例数较少从而难以评估。

手术对母体的影响—发病率和死亡率

妊娠以外体重减轻，是否可以通过外科手术或非手术方法实现，已被证明是最有效的干预，以提高医疗合并症，特别是糖尿病和高血压。然而，在怀孕的研究减肥手术后许多患者仍然肥胖，有报道发生率高达80％。手术后继续肥胖的可能性在人口研究中是很重要的思考因素。

在比较158912例普通产科人群中298例减肥妇女的研究中，减肥手术的患者更可能提前剖宫产（15.4％对10.5％，P = 0.006），患妊娠糖尿病（ 9.4％对5.0％，P <0.001），并通过剖宫产分娩（25.2％对12.2％，P <0.001）。在Roux-en-Y空肠胃旁路手术前后怀孕比较，一项研究表明，高血压的比率（包括慢性和妊娠高血压和先兆子痫）（45.6％对8.7％，P <0.001），术后下降。同样，在几种类型的减肥手术后孕前糖尿病的发生减少（OR 为0.42，95％CI ,0.26-0 0.67）。减肥手术后怀孕的文献复习也说明能降低妊娠期糖尿病和先兆子痫的概率。

研究表明减肥手术后怀孕期间平均体重下降。虽然减肥手术后胎膜早破与普通人群相对有所增加，在其他研究中与对照组相比早产率却相对持平。一项研究报告表明：接受减肥手

术的与非肥胖女性相比有较高的剖宫产率（61.5％对36.2％，P <0.05）。在这项研究中，减肥手术后妇女剖宫产率与肥胖（46.5％）和严重肥胖对照组（43.5％）相比无显著差异。减肥手术后的肥胖人群剖宫产的增加可能是由于前次剖宫产。

几个病例报道和小规模的研究已经确定了减肥手术后妊娠期间发生的的严重的晚期并发症，包括产妇肠梗阻和消化道出血。怀孕期间需要剖腹探查治疗这些减肥手术后引起的并发症。目前已经有产妇死亡的报道。怀孕的妇女出现胃肠道症状时，应该高度怀疑胃肠道手术导致的并发症。

手术对胎儿和婴儿的影响—发病率和死亡率

与普通人群相比，减肥手术后出现先天性异常的数量并没有增加。一些报道称平均出生体重越低，适当延长胎儿生长，可以减少大于胎龄儿和增加小胎龄儿。

减肥手术后，孕妇在怀孕期间体重增加很可能是出生体重的预测。巨大儿（出生体重大于4000 g）在Roux-en-Y空肠胃旁路手术后下降。前次减肥手术与围产儿死亡增加无关。这些数据受其他新生儿结局的限制。

【临床思考和建议】

如何避孕和接触孕前减肥手术后的病人？

避孕和孕前咨询应该是全部接受减肥手术的育龄妇女的一个组成部分。因为青少年减肥手术后的怀孕率，避孕咨询是特别重要的。避孕咨询是对青少年尤其重要，因为减肥手术后怀孕率相对一般青少年增加一倍（12.8％对6.4％）。另外，减肥手术后口服避孕失败显著吸收不良因素的风险增加，应该考虑荷尔蒙避孕的非口服给药。

一些专家建议减肥手术后12-24个月内受孕，这样胎儿不会暴露在母亲体重迅速降低环境中，使病人可以达到完全的减重目标。怀孕前应在这个建议的时间框架内，密切监视产妇体重和营养状况可能是有益的。利用超声波对胎儿生长的系列检查也可能是有益的，应予以考虑。

减肥手术后的妇女怀孕期间解决营养状况的有效策略？

Roux-en-Y空肠胃旁路手术后最常见的营养缺乏有蛋白质，铁，维生素B12，叶酸，维生素D和钙。一些研究小组已建议进行广泛的评价：减肥手术后的妇女从怀孕开始就应该考

虑是否有微量元素缺乏。一旦缺乏，应该制定和监测合适治疗措施。为监测是否缺乏微量元素，可以考虑每三个月监测一次血常规、铁、含铁蛋白、钙和维生素D的水平。

一开始口服补充是合适的，但是如果实验室研究没有改善肠外形式应考虑。减肥手术后女性是否补充高剂量叶酸（大于0.4毫克/天）以减少出生缺陷的风险目前还不清楚。只有14-59％的减肥术后的患者继续长期服用规定的多种维生素；因此，没有相应的孕前保健患者在怀孕伊始补充尚未充足。不管是否有减肥手术，建议每日60克蛋白质的摄入量是一样的。有限的证据表明，怀孕期间热量和蛋白质的限制，可能会影响胎儿的生长，不利于降低其他妊娠合并症。因此，即使减肥手术后患者超重，不建议怀孕期间的限制热量摄入。

一些研究表明，减肥手术后怀孕的妇女应采取产前补充多种维生素。但应注意的是，怀孕期间过量的维生素A摄入与出生缺陷相关，因此在怀孕期间维生素A的补充剂量应限制在每天5000国际单位。咨询营养师受孕后可以帮助病人坚持膳食结构，以应付怀孕期间的生理变化。一项研究报告指出，如果减肥手术团队监测病人整个孕期，体重增加是最佳的，类似于美国医学研究所（IOM）的建议（9.2正负8.4公斤）。与完全没有监测的患者相比，怀孕三个月之后监测的患者不见体重增加（4.8正负9.0千克），或仅孕早期监测体重增加过多（13.0加上或减去9.7公斤，P = 0.009）。减肥手术后的妇女母乳喂养出现婴儿营养缺乏的数个病例报道，因此密切监视应该持续到产后。

经过严格的外科手术（例如，可调节胃束带手术）也可以发生营养素缺乏。由于胃部开口缩小，患者可能出现减少食物的摄入量，或不耐受某些食物，或两者兼而有之。几位作者已经描述了“活动胃约束带管理”，由此从胃束带流体被移除或妊娠时让胃少收缩和增加口服摄取。在怀孕的头三个月从胃束带去除流质也有报道，目的减轻恶心和呕吐。如何管理怀孕的接受可调节约束带的病人尚没有达成共识，但建议减肥手术后尽早咨询。

减肥手术后的女性在产前是否有特殊考虑？

在怀孕期间，与减肥手术相关的手术并发症有可能诊断延迟。这些并发症包括吻合口瘘，肠梗阻，内部疝气，腹疝，约束带侵蚀，约束带迁移。所有的胃肠道问题，如恶心，呕吐，腹痛，在怀孕期间经常发生的，应该对接受减肥手术的患者进行全面评估。在评估腹痛的轻重医师的早期参与是关键，因为相关的病理可能与减肥手术密切相关。

可发生后胃旁路手术倾倒综合征，因为它与精制糖或高血糖碳水化合物的胃迅速排空进入小肠的摄取有关。流汁从血管内进入肠腔导致小肠充盈。症状包括腹部绞痛，腹胀，恶心，

呕吐和腹泻。高胰岛素血症及随之而来的低血糖可以在以后发生，造成心动过速，心悸，焦虑，出汗。经历了吸收不良型手术的患者若有倾倒综合征可能不能耐受24-28周口服50克葡萄糖筛查妊娠糖尿病。一个建议的替代方案是在24-28周妊娠的家庭血糖监测（空腹和餐后2小时血糖）约1周。

减肥手术后患者的其他问题涉及到用药剂量。操作如Roux-en-Y空肠胃旁路手术后，肠道内的吸收表面下降，导致下降的时间吸收。不建议在这些患者使用缓释制剂；代替口服溶液或迅速释放制剂是优选的。此外，胃袋较小，减肥外科医生已经告诫不要使用非甾体类抗炎药产后避免胃溃疡。使用药物治疗，其中治疗药物的药物浓度是至关重要的，为确保治疗效果必要时可测试药物浓度。

减肥手术后妇女阵痛和分娩是否有特殊注意事项？

减肥手术不应改变生产和分娩的过程，因此不会显著影响其管理。然而，许多患者减肥手术后仍然肥胖，可能会采取提前临产，需要引产，需要更多的催产素，并有较长的分娩过程。减肥手术后剖宫产率较高，在一项研究高达中62％。同样，在一项研究中，即使在控制了复合因素（前次剖宫产，肥胖和巨大儿），减肥手术被认为是剖宫产的独立危险因素。没有已知的生理原因对减肥手术后的妇女进行更多的剖宫产分娩。因此，减肥手术本身不应该被认为是一个剖宫产指征。如果病人有广泛而复杂的腹部手术的减肥方法，产前减肥手术应该充分考虑。

【建议摘要和结论】

基于有限的或不一致的科学证据得出下面的结论和建议（B级）

*避孕咨询是青少年重要的，因为减肥手术后怀孕率一般青少年的2倍。

*减肥手术有明显吸收不良因素后的口服避孕药失败风险增加，服用荷尔蒙避孕药的病人应该考虑非口服给药。

*在使用的药物，其中治疗药物的药物浓度是至关重要的，测试药物浓度可能是必要的，以确保治疗效果。

下面的结论和建议主要基于共识和专家的意见（C级）

怀孕的妇女如果有明显腹部症状，应高度怀疑胃肠道手术并发症。

减肥手术不应被视为不孕不育治疗。

减肥手术不应该被认为是一个剖宫产指征。

调节胃束带手术患者在怀孕期间的管理没有达成共识，但建议尽早咨询。妊娠糖尿病检测方法，应充分考虑为吸收不良型手术患者。

受孕后与营养师咨询，可以帮助患者膳食调节以应对怀孕的生理变化。减肥手术后妇女在孕早期微量元素缺乏应予以考虑。