就医登记表

赣州市职工生育保险就医登记表参保单位名称：

就医人员类别：√参保职工□职工未就业配偶

参保人姓名

性别

身份证号联系电话IC卡号

配偶姓名

性别身份证号联系电话

参保情况□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗保险□城镇职工基本医疗保险□其他就医类别□生育医疗费用□计生手术费用备注：

初次缴纳生育保险费时间单位为职工连续缴费满1年（含1年）□是□否

怀孕时间预产期时间

选定定点医疗机构名称

（全称）

定点一：定点二：定点三：

在统筹地区内请带医保证卡刷卡就医

用人单位意见

经办人：兰继盘

联系电话：139******** 同意

参保单位盖章

年月日

医保经办机构意见录机经办人：复核人：

单位盖章

年月日

填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。

2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证）原件和复印件、怀孕证明（检查检验单或疾病证明）、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。

3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；

4、此表可在赣州医保网下载。