检验结果告知书(卫生行政执法文书)——(医疗卫生- 其他文书)

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卫____检告[ ] ____号

____：

本机关依法对你单位____进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合____，详见检测报告（编号：____）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：____

联系电话：____

当事人签收：____ 卫生计生行政机关名称并盖章

____年____月____日 ____年____月____日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

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卫生行政执法文书书写指南

目录前言 (1) 第一章卫生行政执法文书概述 (3) 第二章卫生行政执法文书制作 (10) 第三章37类执法文书书写模板 (14) 第一节产品样品采样记录 (14) 第二节非产品样品采样记录 (18) 第三节产品样品确认告知书 (22) 第四节检验结果告知书 (25) 第五节卫生监督意见书 (28) 第六节卫生行政执法事项审批表 (31) 第七节卫生行政控制决定书 (34) 第八节解除卫生行政控制决定书 (38) 第九节查封、扣押决定书 (40) 第十节查封、扣押处理决定书 (47) 第十一节查封、扣押延期通知书 (51) 第十二节物品清单 (55) 第十三节公告 (59) 第十四节封条 (61) 第十五节案件受理记录 (64) 第十六节立案报告 (69) 第十七节案件移送书 (73) 第十八节现场笔录 (78) 第十九节询问笔录 (89) 第二十节证据先行登记保存决定书 (95) 第二十一节证据先行登记保存处理决定书 (99) 第二十二节案件调查终结报告 (101) 第二十三节合议记录 (105) 第二十四节行政处罚事先告知书 (110)

第二十五节陈述和申辩笔录 (114) 第二十六节陈述和申辩复核意见书 (119) 第二十七节行政处罚听证通知书 (122) 第二十八节听证笔录 (126) 第二十九节听证意见书 (132) 第三十节行政处罚决定书 (135) 第三十一节当场行政处罚决定书 (140) 第三十二节送达回执 (143) 第三十三节催告书 (145) 第三十四节强制执行申请书 (147) 第三十五节结案报告 (151) 第三十六节续页 (154) 第三十七节卫生行政执法建议书 (157) 第四章卫生行政执法文书常见问题 (160) 第五章行政诉讼文书瑕疵问题案例 (169) 第六章卫生计生行政处罚案例常见案由 (185) 附件1陕西省卫生行政执法文书文号、编号编写方法的指导意见 (210) 附件2河北省卫生计生行政执法文书样式（2017版） (216)

老人病情风险告知书

老人病情风险告知书老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如： 1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。 2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。 3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现自残、暴力、或自杀倾向与行为。 4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。养员在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。如无异议请在告知书上签字，家属须知见附页。家属签字：院方签字：年月日

护理告知书

护理告知书尊敬的患者及家属：依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。

职业卫生行政执法文书的书写填制规范

职业卫生行政执法文书的书写填制规范一、行政执法行政执法是指具有行政执法主体资格的部门或者组织，在执法依据赋予的职权范围内，直接针对行政管理相对人实施的影响其权利义务的具体行政行为。行政执法类别：1、行政许可；2、行政处罚；3、行政强制（包括行政强制措施和行政强制执行）；4、行政征收；5、行政给付；6、行政确认；7、行政裁决；8、行政补偿；9、行政奖励； 10、行政监督检查（行政机关依照法定职权，对相对人遵守法律、法规和规章的情况进行检查、了解、监督的行政行为）。行政执法具有以下几个方面的特征：第一，行政执法的主体是行政机关。第二，行政执法的依据是法律，法规，规章等。第三，行政执法的内容直接影响或间接涉及行政相对人的权利，义务。第四，行政执法的对象是特定的。行政执法作为一种执法活动，必须合法进行，这是行政法治对行政执法的基本要求。行政执法的合法必须具备一定的条件，这种条件也称为行政执法的合法要件。行政执法的合法要件必须具备主体、权限、内容、程序四个要件。二、执法办案一般原则（一）事实清楚事实清楚，是指当事人违法行为发生的时间、地点、动机、目的、手段、后果以及其他有关情况必须清楚，可用“五何”要

素来概括。即何人、何时、何地、何事、何情节。“事实清楚”，在执法实务中是指决定案件性质以及案件能否成立的主要事实清楚。当然，事实是否清楚，是通过证据来证明的。（二）证据确凿、充分证据确凿：据以定案的各项证据均是真实可靠的，无伪造、诱导之嫌疑，亦无彼此矛盾的现象；据以定案的各项证据均与案件事实具有关联性，不存在以彼事项印证此事项，或虚妄推断的现象；据以定案的各项证据相互协调一致，共同指向同一个证明结论。概而言之，涉案全部证据必须具有合法性、真实性、关联性的特质。证据充分：一是案件所涉及的事实均有必要的证据予以佐证。二是用来证实案件事实的所有证据构成完整的证明体系，能形成“证据链”。三是足够的证据量所证明的案件事实轮廓实在、环节清晰，主要方面不存在模棱两可的因素。证据确凿是从证据的证明效力方面来讲的，侧重于质量。而证据充分主要侧重于证据的数量。证据法定分类： 1.书证:是指以文字、符号、图形所记载或表示的内容、含义来证明案件事实的证据。 2.物证:是指以其外部特征和物质属性，即以其存在、形状、质量等证明案件事实的物品。 3.视听资料:是指利用录音、录像等技术手段反映的声音、图像以及电子计算机储存的数据证明案件事实的证据。 4.证人证言：是指证人就其所了解的案件情况向公安司法机关所作的陈述。 5.当事人的

卫生行政执法文书规范测试题

2012年阿克苏地区《卫生行政执法文书规范》培训测试题姓名: 单位: 得分: 一、填空题,每题5分～共25分, 1、《卫生行政执法文书规范》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过～现予公布～自2012年12月1日起施行。 2、因书写错误需要对文书进行修改的～应当用单杠线修改处～在其上方或者接下处写上正确内容。 3、当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书～应当在记录完成后注明“ 以下空白”～当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读～并由当事人签字确认。 4、案由统一写法为当事人名称(姓名)，具体的违法行为，案。如有多个违法行为～以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的～在填写案由时可以省略有关当事人的内容。 5、非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。二、判断题,每题5分～共25分, 1、向被处罚人告知陈述和申辩的权利～只存在一般处罚程序中～简易程序不必告知这项权利。, × , 2、卫生执法人员制作现场检查笔录后～被检查人认为内容真实无误～应当在笔录上注明“以上笔录如实”并签名。如果被检查人是文盲～卫生监督人员可以代签名。, × , 3、对行政机关不予许可的行为～公民、法人或其他组织可以申请复议或提起行政诉讼。( ? )

4、卫生行政机关在收集证据时～在证据可能灭失、或者以后难以取得的情况下～经卫生行政机关负责人批准,可以先行登记保存。执法人员应当向当事人出具由行政机关负责人签发的保存证据通知书。卫生行政机关应当在十日内作出处理决 1 定。卫生法律、法规另有规定的除外。( × ) 5、对违法者依法给予行政处罚～只要及时交纳了罚款～可以对违法行为不限期改正。, × , 三、选择题,每题6分～共30分, 1、根据国务院《规章制定程序条例》规定～听证会公开举行～起草单位应当在 B )前公布听证会的时间、地点和内容。举行听证会的( A、15 日 B、30日 C、60日 D、7日 2、关于听证笔录～下列说法不正确的是( B ) 、听证会记录员应当将听证笔录交听证当事人审核无误后签名或盖章, A B、听证笔录不要求当事人在听证笔录上逐页签名, C、当事人和其他听证参加人拒绝在听证笔录上签名或盖章的～听证记录员应当在听证笔录中说明情况, D、听证笔录应当附卷～作为行政机关作出行政决定的依据。 3、公民、法人或者其他组织可以申请行政复议的行政强制措施包括 ( D )。 A、责令停产停业 B、撤销许可证 C、废止农业承包合同 D、查封、扣押、冻结财产 4.《行政处罚法》所确立的行政处罚原则主要有:( ABCD ) A(处罚法定原则 B(处罚公正原则C(处罚与教育相结合原则D(处罚公开原则案例分析

卫生行政执法文书规范

卫生行政执法文书规范（中华人民共和国卫生部令第87号）《卫生行政执法文书规范》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过，现予公布，自2012年12月1日起施行。部长陈竺 2012年9月6日第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，

患者知情选择医疗措施和医疗风险告知制度

患者知情选择医疗措施和医疗风险告知制度 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况,决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权,对不能完全具备自主行为能力的患者,应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录,并对临床医师进行相关培训由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者,履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者,需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应紧急请示报告科主任、医务处,院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对手特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后,方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程录中作详细记录,向病人做出进一步的解释,病人仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗,则不可行.但应告知可能产生的后果,由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况,由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前,必须有病人直系亲属的签字同意;国家有法规规定需行尸检(如传染病) 及因司法工作需要进行尸检者除外。告知制度：一、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

卫生执法文书书写规范

第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋…年份?＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。第九条各类文书中有关共性栏目的填写方法：文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。

(行政管理)卫生行政执法文书管理及制作规范

卫生行政执法文书讲座第一节卫生行政执法文书的概念第二节卫生行政执法文书的特征第三节卫生行政执法文书的作用第四节卫生行政执法文书的分类第五节卫生执法文书的使用要点第六节制作文书需要注意的时限问题第七节公民、法人、其他组织界定标准第八节卫生行政执法文书中普遍存在的问题第九节标准执法案卷讲解

第一节卫生行政执法文书的概念一、卫生行政执法文书的概念卫生行政执法文书是指各级卫生行政部门为实现卫生行政监督管理职能，在现场卫生监督、行政处罚过程中，针对特定对象依法制作的具有法律意义的法律文书，是卫生行政行为的具体文字表述，一般属于国家行政公文的范畴。（1）卫生行政执法文书的制作主体只能是依法行使卫生监督职权的各级卫生行政机关，其他机关无权制作。（2）卫生行政执法文书以卫生行政机关具体的行政执法活动为核心。（3）卫生行政执法文书的制作目的是为了履行各项卫生监督管理职能，保证卫生行政执法行为合法、有效地进行。（4）卫生行政执法文书是依据国家有关法律法规制作的。任何一份卫生行政执法文书都应当相应地具有法律上的根据，没有法律依据的执法文书是无效的法律文书。（5）卫生行政执法文书是具有法律效力、法律意义的法律文书。它以国家法律、法规规定的权限、程序、内容、格式为制作依据，一经按法定程序完成，就产生法律效力。（6）卫生行政执法文书不是具有普遍约束力的规范性文件，他是针对特定的管理对象并为实现具体行政行为而制作的法律文书，只针对特定的对象发生法律效力。第二节卫生行政执法文书的特征有以下四个主要特征：

1、法定的强制性。卫生行政执法文书是以卫生法律法规为依据制作的。卫生法律法规的特征之一就是国家强制力保证其执行，与之相适应，依法制作的卫生行政执法文书必然代表国家意志，具有强制性。一经完成制作，除有法律法规规定外，任何机关、单位和个人都必须认可并执行。如不履行，卫生行政机关可申请人民法院强制执行。 2、合法性。卫生行政执法文书的制作必须是符合法律法规的规定。（1）卫生行政执法主体合法，即各级卫生行政部门。（2）内容合法即实体合法，卫生行政执法文书对具体的卫生行政行为或事件作出的判断、决定、要求、处分等内容在性质和程度上必须符合卫生法律法规的规定。（3）程序合法，制作卫生行政执法文书应当按照一定的法律程序进行。（比如：先立案后调查，先告知后处罚等） 3、规范性。卫生行政执法文书是以卫生部门规章的形式发布的全国统一格式的文书，对文书的使用、制作有规范的要求，应注意使用文书种类的规范性、文书书写的规范性和应用程序的规范性。（1）文书种类的规范性是指在卫生行政执法工作中，按照文书规范规定的使用方法，在不同的工作阶段，使用相关对应的文书。如在日常监督工作中发现管理相对人的轻微违法行为，要求其予以纠正时，应使用卫生监督意见书，违法行为严重应对予以行政处罚如警告或罚款时，应当使用当场行政处罚决定书或行政处罚决定书，而不能在卫生监督意见书中填写警告或罚款的内容替代行政处罚决定书。但有些文书是日常卫生监督工作中和行政处罚过程中共用的，如采样记录笔录、封条等。

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。谢谢您的合作！ **人民医院民族性别婚否患者姓名籍贯：日（以身份证为准）年月出生驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名：与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名：第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别：住址：委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日 **人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

简易程序文书格式

编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第 X 页共 X 页当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 检查机关： XX卫生局检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵）卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。检查记录：检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下： 1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。（以下空白）（接下页）(续上页）以上笔录属实当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四 X 年X 月 X日 X 年X 月X 日中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定编号：年份+序号（2013-001）卫生监督意见书当事人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 地址：某县某街某号联系电话：123456789 监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。 1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。当事人签收：某某卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

2019版卫生监督执法文书

卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生行政执法意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押延期通知书 11.查封、扣押处理决定书 12.公告 13.封条 14.案件受理记录 15.立案报告 16.案件移送书 17.现场笔录 18.询问笔录 19.证据先行登记保存决定书 20.证据先行登记保存处理决定书 21.案件调查终结报告 22.合议记录 23.行政处罚事先告知书 24.陈述和申辩笔录 25.行政处罚听证通知书 26.听证笔录 27.听证意见书 28.重大案件领导集体讨论记录

29.行政处罚决定书 30.当场行政处罚决定书 31.送达回执 32.催告书 33.强制执行申请书 34.物品清单 35.结案报告 36.续页

2019版卫生监督执法文书卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号: 采集品份数：

行政执法文书及其规范

行政执法文书及其规范此文转载于：才子城网：https://www.360docs.net/doc/ec112166.html,/ 一、行政执法文书概述行政执法文书是行政执法机关依照法定的授权、依照一定程序制定的、用于行政管理和行政处罚的书面的文本和格式，它是行政执法活动的书面形式。行政执法文书必须由具有行政执法职权的行政机关制定，而且要符合法定的要求，具有规范的格式。任何其他机关和个人均无权制定行政执法文书。行政执法文书是一种必要的形式，是法定的形式。形式反映内容，内容决定形式。行政执法文书体现的是国家行政权力的权威性和不可抗拒性，体现的是法律规范的强制性，体现的是行政执法的严谨程序，关乎着行政执法活动的质量与效能。法律的实施要求通过一定的规范化形式加以表达、传递，行政执法文书就是法律实施的载体。如果一项法律的实施没有通过规范的形式表达出来，轻则只是内部制作人接受批评加以改正，重则影响一个部门的业务理论素质，甚至会使其在行政诉讼中败诉。因此，重视行政执法文书，是一项认真、严肃的工作，容不得半点马虎大意和敷衍塞责。根据行政执法的适用方向不同，在实践中可分为卫生行政执法文书、环境行政执法文书、质量技术监督执法文书、农业行政执法文书以及交通行政执法文书等等。根据行政执法工作的需要，以用途划分，行政执法文书可以分为行政强制措施文书、行政处罚文书、行政执法笔录文书、行政执法函件文书和行政执法档案文书等五种。其中，行政强制措施文书包括决定采取行政强制措施的命令、决定、意见等文书，一般多在现场检查时使用。行政处罚文书是作出行政处罚决定的文书，只限于实施行政处罚时使用。行政执法笔录文书主要是行政执法人员实施现场检查、调查取证、核实情况或者申请行政复议时所使用的书面笔录。行政执法函件文书是指传递行政执法的告知、移送、建议、回执等信息的文书。行政执法档案文书是行政执法立卷建档所需要的文书。二、制定行政执法文书的目的:

卫生行政执法文书印刷模板

卫生行政执法文书编号：201 0001 产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定编号：201 0001 非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号: 采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001 ：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：乌卫检告〔〕0001 ：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日

卫生行政处罚档案管理规范

卫生行政处罚档案管理规范(DB22/T469—2009) 前言本标准附录A、B、C为规范性附录。本标准由吉林省卫生厅提出并归口。本标准起草单位：吉林省卫生厅卫生监督所。本标准主要起草人：闫闯、赵静萍、张旭宏、冯志民、林丰全、霍烽、陈光伟。本标准由吉林省卫生厅负责解释。卫生行政处罚档案管理规范 1范围本标准规定了卫生行政处罚档案管理的术语和定义、归档案卷的整理方法和归档要求。本标准适用于我省行政区域内各级卫生监督机构卫生行政处罚档案的管理。 2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达

成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。《卫生行政执法文书规范》(中华人民共和国卫生部令第34号2003年5月1日实施) 《机关档案工作业务建设规范》(国档发[1987]27号) 3术语和定义本标准采用下列术语和定义。 3.1归档案卷立档单位在其卫生行政处罚活动中形成的卫生行政处罚文书（以下简称文书）档案保存的各种纸质文书、材料。 3.2归档案卷整理将归档案卷以卷为单位进行装订、分类、排列、编号、编目、装盒的过程。 3.3卷归档案卷的整理单位。 4归档案卷范围 4.1依据材料： a)卫生监督执法工作中发现的应作为立案的文件、材料。 b)检举揭发申诉材料。 c)上级批件、会议决定等。

4.2立案材料：卫生行政处罚案件受理记录、立案报告、案件移送书等。 4.3证据材料：现场检查笔录、询问笔录、卫生监督意见书、产品样品采样记录、非产品样品采样记录、产品样品确认通知书、产品样品确认书、检验结果告知书、技术鉴定委托书、职业禁忌人员调离通知书、卫生行政控制决定书、解除卫生行政控制决定书、证据先行登记保存决定书、证据先行登记保存处理决定书、案件调查终结报告等。 4.4案件裁量材料：合议记录、行政处罚事先告知书、陈述申辩笔录等。 4.5听证材料：行政处罚听证告知书、行政处罚听证通知书、听证笔录、听证意见书等。 4.6处罚决定材料：卫生行政处罚决定书、当场行政处罚决定书等。 4.7执行材料：送达回执、强制执行申请书、罚没款收据等及相关文件材料。 4.8结案材料：结案报告等。 4.9补充材料：在卫生行政处罚案件过程中形成的，与卫生行政处罚案件有关的通报、报道、音像等各种有价值的文件材料。 4.10行政复议材料：涉及行政复议的行政处罚案件需存档的行政复议申请书、行政复议告知书、不予受理决定书、申请转

行政执法文书规范

应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。第九条各类文书中有关共性栏目的填写方法：文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。

卫生行政处罚案卷执法文书样式

卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限： XX卫生局

卷内目录文号：

卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定

毅行活动风险告知书

“大湖名城青春毅行-2017环巢湖毅行”活动风险告知书各位尊敬的毅行者：欢迎您参加“大湖名城青春毅行-2017环巢湖毅行”活动，为确保本次活动的顺利进行，在参加活动前，请您认真阅读此次活动风险告知书，并在阅读理解后予以签字确认，并视同接受本告知书。内容如下：一、活动内容活动时间：2017年4月8日统一起点：渡江战役纪念馆分设终点： a)合肥滨湖国家森林公园(距起点约6公里处)，关闭时间：11：45； b)长临河古镇 (距起点约15公里处)，关闭时间：13：00； c)中庙旅游接待中心(距起点约28公里处)，关闭时间：16：00； d)黄麓镇(距起点约40公里处)，关闭时间：18：00。您报名时已根据个人当时实际状况选择徒步里程，活动组委会根据您提供的个人资料为每位毅行者免费购买个人意外保险。二、报名须知 1.本次活动性质属于自愿参加、风险自担、责任自负，活动组委会并不向毅行者收取任何费用，亦不对任何个人或团队承担民事赔偿责任或补充民事赔偿责任。 2.凡报名参与活动的未成年人必须由监护人共同报名并全程陪同，保证尽职履行监护责任并同意在本次活动中如被监护人发生人身及财产伤害或造成他人人身及财产伤害，活动组委会不承担任何赔偿责任或其他法律责任。三、前期准备工作及注意事项 1.了解自己的体能极限和身体状况，并提前适度拉练以作准备。 2.充分了解线路了解各路段距离，路况以及物资补给站等并对整个行程进行合理安排。 3.装备尽可能精简，必备装备：保暖衣物、水、食物和个人药品、手机等，另最好准备2双以上鞋袜轮替使用，避免起水泡。四、徒步注意事项及医疗救护

2018年《卫生行政执法文书规范》的修正完整版

卫生行政执法文书规（2012年9月6日卫生部令第87号公布根据2017年12月26日国家卫生和计划生育委员会令第18号《国家卫生计生委关于修改〈新食品原料安全性审查管理办法〉等7件部门规章的决定》修正）第一章总则第一条为规卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民国行政处罚法》、《中华人民国行政强制法》和有关法律法规，制定本规。第二条本规规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。第三条规确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报国家卫生计生委备案。第四条制作的文书应当完整、准确、规，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。文书本身设定编号的，应

当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。