2008至2010年我院5-HT3受体拮抗剂临床应用分析和合理用药要点-胡晓文
2008至2010年我院5-HT3受体拮抗剂临床应用分析和合理
用药要点
胡晓文
（复旦大学附属肿瘤医院药剂科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海市，
200032）
摘要目的：统计我院2008年~ 2010年临床5-HT3受体拮抗剂使用情况和发展趋势，探讨合理使用要点。方法:对三年来5-HT3受体拮抗剂使用情况进行回顾性分析，统计药品的销售数量、金额、类别，分析临床用药趋势。结果: 5-HT3受体拮抗剂总体用量呈快速增长，品种使用显示出明显的变化趋势。结论：2008年至2010年，5-HT3受体拮抗剂总体用量增长，长半衰期品种受临床欢迎。
关键词 5-HT3受体拮抗剂；销售额；用药分析
Analysis of utilization of 5-hydroxytryptamine type 3
receptor antagonist during 2008-2010 in our hospital
Hu XiaoWen
(Department of pharmacy, Cancer hospital，Fudan University, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai, 200032, China) ABSTRACT Objective: To analyze the utilization status of 5-hydroxytryptamine type 3（5-HT3）receptor antagonist in our hospital during 2008~2010. Methods: Data of utilization of anti-neoplastic agents was collected from our hospitals. Consumption costs of the 5-HT3 receptor antagonist were calculated, and the utilization tendency was analyzed. Results: During 2008-2010, 5-HT3 receptor antagonist usage increasing quickly. Conclusion: Consumption of 5-HT3 receptor antagonist quickly increased for these years because Palonosetron widely usage.
KEY WORDS5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonist; consumption cost; drug utilization review ;
肿瘤化疗中约70%以上的患者会出现恶心、呕吐，对患者生活质量和坚持治疗造成严重影响。5-HT3受体拮抗剂对肿瘤化疗相关的恶心呕吐有较好的预防和治疗效果，在目前临床应用中占主导地位，近年来用量增长很快。
本文分析了2008～2010年我院5-HT3受体拮抗剂的消耗数据，了解5-HT3受体拮抗剂临床使用特点和变化趋势，并从药学角度探讨5-HT3受体拮抗剂类药的合理使用要点。
1 资料和方法
1.1 资料来源和处理
采用我院医院信息管理系统（HIS）提供的用药信息，对2008～2010年我院5-HT3受体拮抗剂的使用情况进行分类统计并排序，使用Excel软件对所获得的数据进行汇总分析。
药品消耗数据中已包括品种规格和价格因素，价格以零售价计算。
1.2 药品使用频度计算方法
为了比较不同药物或同种药物不同规格之间的用量，采用药物限定日剂量（Define Daily Dose，DDD）方法分析，以药品说明书为依据设定限定日剂量，根据全年某药品使用量计算用药频度（DDDs），即：
用药频度（DDDs）= 药品规格×数量／限定日剂量
根据药品零售价格和限定日剂量计算日均费用。方法是：
日均费用（DDC）= 零售单价×限定日剂量/规格
2 结果
2.1 5-HT3受体拮抗剂的总体使用情况[1]
2008至2010年5-HT3受体拮抗剂消耗金额分别为924.89万元、1662.38万元和2725.11万元，用药金额呈快速增长。
2.2 5-HT3受体拮抗剂各品种使用情况[2]
按通用名统计5-HT3受体拮抗剂各品种消耗金额并计算所占的比例，结果见表1。
表1 2008年至2010年5-HT3受体拮抗剂各品种的消耗金额排序（万元）
序号
2008 2009 2010
药名金额药名金额药名金额
1 帕洛诺司琼注射
液
1702.
80
帕洛诺司琼注射
液
554.06 托烷司琼注射液262.01
2 昂丹司琼注射液312.6
4
昂丹司琼注射液326.59 昂丹司琼注射液222.93
3 托烷司琼注射液291.6
4
格拉司琼注射液272.63 格拉司琼注射液177.64
4 格拉司琼注射液216.1
5
托烷司琼注射液259.33 雷莫司琼注射液138.45
5 雷莫司琼注射液125.0
1
雷莫司琼注射液149.52 昂丹司琼片71.04
6 昂丹司琼片46.23 昂丹司琼片71.53 阿扎司琼注射液37.38
7 格拉司琼片17.33 阿扎司琼注射液17.32 格拉司琼胶囊14.25
8 阿扎司琼注射液13.31 盐酸格拉司琼片11.41 帕洛诺司琼注射
液
1.19
2.4 5-HT3受体拮抗剂临床使用频度分析
根据限定日剂量和药品用量，计算出各药物的用药频度，各年份前10位排名见表3。从表中可以看到，各药品排名与消耗金额名次相似，同时反映了一些价格因素。
表2 2008年至2010年5-HT3受体拮抗剂中DDDs排序Table 2 5-HT3 receptor antagonist usage sorted by DDDs during 2008 to 2010
序号
2008 2009 2010 药名DDDs 药名DDDs 药名DDDs
1 帕洛诺司琼注射
液
22749 帕洛诺司琼注射液5641 格拉司琼注射液22317
2 托烷司琼注射液20846 昂丹司琼注射液12924 托烷司琼注射液17560
3 格拉司琼注射液20425 格拉司琼注射液25727 昂丹司琼注射液11770
4 昂丹司琼注射液12059 托烷司琼注射液17738 雷莫司琼注射液9157
5 雷莫司琼注射液7441 雷莫司琼注射液8921 格拉司琼胶囊4689
6 格拉司琼片5535 昂丹司琼片699 阿扎司琼注射液3715
7 阿扎司琼注射液1275 阿扎司琼注射液1721 昂丹司琼片694
8 昂丹司琼片452 盐酸格拉司琼片3708 帕洛诺司琼注射液12 总计90781 77078 69914
2.5 不同品种日治疗费用
日均费用能消除规格和剂量的差异，标准化地反映药品治疗费用，可以用来对比同类或同种药品的治疗费用。
根据药品限定日剂量和零售价计算日治疗费用，具体结果表表3。因帕洛诺司琼注射液（欧赛）有一次较大幅度的降价，表中分别列出了降价前后的治疗费用。
表3 不同5-HT3拮抗剂日均费用
Table 3 Average daily cost of different 5-HT3 receptor antagonist
3. 5-HT3受体拮抗剂消耗金额的快速增长的原因分析[1]
由2.1部分提供的数据看5-HT3受体拮抗剂近三年来消耗金额由924.89万元增长到2725.11万元，增长速度非常快，分析可能的原因如下。 1） 医疗规模的扩大。
近年来我院规模不断扩张，2008年至2010年门诊由51.7万人次增长到68.1万人次，住院由1.87万人次增长到2.83万人次，表现出较快的增长态势。但医疗规格的增长与5-HT3受体拮抗剂金额增长尚有一定差距。 2） 治疗强度的提高。
由于药品品种和价格的变化，药品消耗金额的变化不能反映临床用药的变化，可以采用DDDs 计算临床用药强度。根据2.4部分可以看到，2008～2009年5-HT3受体拮抗剂总的DDDs 大约从70000增长到90000。DDDs 的增长远远慢于金额增长。表明治疗强度的提高不能解释消耗金额的的增长，成本的增长是消耗
药 品
规格 商品名
单位 零售价（元） 日均费用（元） 帕洛诺司琼注射液 0.25mg 止若 支 786.0 786.0 帕洛诺司琼注射液 0.25mg 欧赛 支 480.0 480.0 帕洛诺司琼注射液 0.25mg 欧赛 支 993.6 993.6 昂丹司琼注射液 4mg 欧贝 支 54.6 218.4 昂丹司琼注射液 8mg 枢复宁 支 199.0 398.0 格拉司琼注射液 3mg 支 39.9 59.9 格拉司琼注射液 3mg 枢星 支 85.7 128.6 托烷司琼注射液 6mg 舒欧亭 支 147.0 147.0 托烷司琼注射液 5mg 维瑞特 支 132.0 132.0 雷莫司琼注射液 0.3mg 司亭 支 168.0 168.0 阿扎司琼注射液 10mg
欧立康定
支 100.6 100.6 格拉司琼口崩片 1mg*2# 盒 36.0 36.0 格拉司琼胶囊 1mg*6# 古迪 盒 91.2 30.4 昂丹司琼片 4mg*12# 欧贝
盒
256.0
1024.0
金额增长的主要因素。
3）品种结构的变化
不同的品种其治疗费用也不同，通过日均费用的比较，可以更好地反映不同品种治疗费用的差异。将表3与表1相对照，帕洛诺司琼注射液在单价和日均费用上都远远超过其它品种。3年来5-HT3受体拮抗剂消耗金额快速增长的主要原因就是帕洛诺司琼注射液用量快速增长。
4）根据以上分析，可以得出结论，我院近三年来5-HT3受体拮抗剂消耗金额的快速增长，主要原因是帕洛诺司琼注射液用量的增加。
4 5-HT3受体拮抗剂的合理使用
4.1 5-HT3受体拮抗剂在CINV防治中的地位
20世纪90年代初，5-HT3受体拮抗剂的问世对抗肿瘤药物的止吐治疗起到了里程碑式的作用，并成为化疗止吐的标准治疗。[2]
目前国外指南中对已将NK-1受体拮抗剂高致吐风险药物重要止吐药物[3]。但是国内由于尚无NK-1受体拮抗剂上市，5-HT3受体拮抗剂仍然是国内CINV防治中主导药物。
4.2 根据呕吐风险分级选择联合止吐方案
根据2011版NCCN指南根据化疗药物引起呕吐的风险对化疗药物致吐风险进行了分级，分别为高致吐风险、中致吐风险、低致吐风险和极低致吐风险。对于联合化疗，应根据化疗方案中致吐风险最高的化疗药物给予止吐。
应根据化疗方案的致吐风险选择止吐方案。NCCN指南认为使用高致吐风险药物和蒽环类、环磷酰胺联合化疗患者应联合使用地塞米松、NK-1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂，其它中致吐风险药物可使用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
对于延迟性呕吐，指南推荐地塞米松联合NK-1受体拮抗剂，而不是地塞米松联5-HT3受体拮抗剂。
由于目前国内尚无NK-1受体拮抗剂，以上涉及NK-1受体拮抗剂的方案只能仍然使用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松，并辅以其它药物。
4.3 5-HT3受体拮抗剂不同品种的差异和选择
一般认为各种5-HT3受体拮抗剂在预防急性和迟发性CINV的疗效和安全性相似，可相互替代，所以指南中一般不推荐首选品种。
在具体品种中，昂丹司琼和格拉司琼半衰期短，要求一天用药3次，而托烷司琼、阿扎司琼和雷莫司琼半衰期较长，可以一天一次用药。帕洛诺司琼因半衰期长达40h，在连续几天的化疗中，只需第一天给药。
临床用药时可根据药动学上的差异和患者用药史进行选择。针对化疗方案的致吐强度、化疗剂量、患者体能状况和历次化疗恶心呕吐情况，对预期恶心呕吐反应较重的可使用长半衰期药物以维持药效，反之可以使用半衰期较短的品种。
对需要连续三天化疗的患者可以考虑使用半衰期长达40h的帕洛诺司琼，在第一天化疗前给药后可持续发挥药效，无需重复使用。
对之前化疗止吐效果满意的患者可考虑继续使用原药品，如止吐效果不满意，则可以考虑更换不同品种。
4.5 口服与注射剂型的差异
在生物学等效剂量上，口服与静脉给药具有相同的安全性和有效性。在实际使用中，可以在化疗当天使用注射剂型，化疗结束后给病人带口服剂型回家服用。这样既能保证稳定的止吐效果，又方便病人化疗后用药。
4.6 控制疗程时间，避免长时间用药
5-HT3受体拮抗剂安全性高，不良反应较少，但如果连续给药会增加肠麻痹性梗阻的可能性。另一方面从药效上，5-HT3受体拮抗剂对急性CINV有较好的防治效果，对延迟性CINV效果并不满意，因此一般化疗结束后最多继续使用2～3天，之后无特殊情况应当停药。
4.7 对恶心呕吐进行综合治疗
化疗导致的恶心呕吐是个复杂的过程，不能仅仅依靠5-HT3受体拮抗剂，而联合用药，一般包括地塞米松等激素，有的还加用苯海拉明、劳拉西泮等药物。同时还应注意患者的情绪状态的变化，减轻患者的紧张恐惧心理。
此外要注意化疗之外其他潜在的致吐因素,包括前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、阿片类麻醉药物的使用，精神心理因素（焦虑、预期性恶心呕吐）等，并及时纠正处理。
5 结论
近年来随着肿瘤治疗理念的发展，越来越强调对患者生活质量的关注，5-HT3受体拮抗剂是化疗止吐的核心药物，合理使用5-HT3受体拮抗剂，在较低的治疗
费用下，为肿瘤治疗保驾护航，是肿瘤治疗中值得重视的课题。
参考文献
[1] 梁永红，刘斌，王伟. 2006-2009年我院化疗止吐药利用与分析.中国医药导报，2011, 8(7):132
[2] 施亮, 王增, 朴永锋, 等. 化疗所致恶心呕吐及其治疗药物的研究进展.中国药房, 2010, 21(38):3633
[3] 方振威，翟所迪. 阿瑞吡坦防治化疗致恶心呕吐的Meta分析.北京大学学报（医学版），2010，42(6):756
醛固酮
醛固酮 简介 是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。 原理 醛固酮进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，最终合成多种醛固酮诱导蛋白，进而使关腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加。从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加。 醛固酮的分泌与血压的关系 醛固酮的分泌主要受肾素—血管紧张素调节，即肾的球旁细胞感受血压下降和钠量减少的刺激，分泌肾素增多，肾素作用于血管紧张素原，生成血管紧张素。血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。当循环血量减少时，醛固酮的分泌量会增加，使钠和水的重吸收增强，以此维持水盐代谢的平衡。 醛固酮aldosterone C21H28O5。11β，21-二羟-3．20-二氧-4-孕烯-18-醛（11→18）乳醛（Ⅰ）。是肾上腺皮质激素的一种。具有代表性的强电解质代谢作用的盐皮质类固醇。其作用是促进Na+在体内贮留，同时排出K+。是由肾上腺皮质球状带生成，并受肾脏分泌的血管紧张肽原酶，即血管紧张肽（renin即angiotensin）的调节。另也有11β-羟-18-醛型（Ⅱ）。 螺内酯 其受体拮抗剂是螺内酯，又称安体舒通，与醛固酮竞争结合人体内相应的受体，为保钾利尿剂，螺内酯的降压作用也是源于此。 螺内酯 一、药品简介 通用名:螺内酯片 别名：安体舒通 商品名: 英文名:Spironolactone Tablets 汉语拼音:Luoneizhi Pian 本品主要成分及其化学名称为:
药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响
药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响 【摘要】近年来，器官移植中所应用到的免疫抑制剂得到了快速的发展，在器官移植手术中的成功率也越来越高。器官移植患者合理地使用免疫抑制剂能够起到预防器官在体内的排异作用，减少不良反应，延长移植器官在患者体内的存活时间，本文主要讲述了几种常用的免疫抑制剂和不同药物之间所产生的作用，进行了分析和总结，为免疫抑制剂在临床的应用上提供更多有效的参考依据。 【关键词】药物作用;免疫抑制剂;他克莫司; 1.前言 免疫抑制剂在器官移植手术后能够起到对机体功能的保护、避免免疫活性细胞遭到破坏的作用，以此来延长移植器官在患者体内的存活时间。临床上最基础的免疫抑制剂有他克莫司、环孢素这两种，而西罗莫司也常用于器官移植患者中。肝脏的药物最为常见的是代谢酶种类，其含量丰富，因此可以与免疫抑制剂在同一代的代谢酶药物作用下产生相互的药物作用，这样会使得免疫抑制剂血药浓度或高或低，药效或强或弱，甚至还可能会造成排异反应及其他不良反应的出现[1]。进行器官移植手术的患者往往会有多种并发症出现的可能，需要同时进行药物治疗，因此，当选用药物进行治疗时要考虑到对免疫抑制剂合理用药的影响。 2.药物相互作用对环孢素的用药影响 环孢素的产生是从真菌的代谢产物中所分离出来的一种中性环多肽药物，它本身一共含有十一个氨基酸，它在临床上主要应用在患者的心、心肺、肝肾的联合移植手术后，能够起到术后器官的异体移植物的预防作用。如果出现有毒副作用，其最为严重的程度就是肝肾毒性，为了有效抑制住毒副作用的产生，临床上要合理使用环孢素来发挥其药物疗效以降低毒副作用的发生率。环孢素在经过人体肝脏药物中的CYP3A酶系代谢时，会从胆汁中被排除出来，为此，在使用CYP3A 酶系代谢药物时，可能会影响到环孢素在人体中的药物疗效及血药浓度[2]。 2.1可使环孢素血药浓度降低的药物 影响环孢素血药浓度的药物如抗癫痫药物，抗癫痫药物中的扑米酮、苯妥英钠、卡马西平等药物会诱导出肝药酶，与环孢素进行相互的作用以后，会促进环孢素在患者体内的代谢，从而降低其在患者体内的血药浓度。例如联苯双脂，它
7 阿片样镇痛药
第七章阿片样镇痛药 *阿片（opium）即鸦片的简介（来源、用途） 阿片是罂粟科植物罂粟的未成熟蒴果被划破后流出的白色液汁，干燥后呈棕黑色膏状物。→阿片内含多种复杂成分，其中的生物碱具有药理活性。阿片中分离到20多种生物碱，其中的主要成分是吗啡，其它成分尚有可待因（Codeine）、蒂巴因(Thebaine)等。 吗啡是用于临床的镇痛药；可待因镇痛作用为Morphine的1/10，主要用作镇咳药；蒂巴因为半合成镇痛药（阿片样激动剂埃托啡（eterphine）、阿片样拮抗剂纳络酮（nalotone）等）的合成原料。 吗啡于1806年从阿片中分离提取出来，1923年确定了化学结构，1952年完成了合成工作。 *吗啡的药理活性： 吗啡除具有强镇痛活性（显著减轻或消除疼痛）、镇静和欣快作用外，还有严重的副作用。例如治疗剂量时呼吸抑制、血压降低、恶心呕吐、大小便困难、嗜睡等，最为严重的不良反应是吗啡反复使用，易产生耐受性、成瘾性，一旦停药即出现戒断症状，危害极大。 寻找成瘾性小、不良反应少的理想镇痛药成为研发新镇痛药的目标。 *在研究构效关系、开发新镇痛药方面所做的工作： 1、对吗啡进行结构修饰——半合成镇痛药。 2、简化吗啡结构——合成镇痛药和吗啡拮抗剂； ——具有阿片样激动/拮抗作用成瘾小的镇痛药、高效镇痛药。（近年的发展）*阿片受体的外源性配体、内源性镇痛物质、阿片受体 阿片样镇痛药作用机理的研究认为：阿片样镇痛药（Opioid Agents）通过与体内高度特异性受体部位结合后产生药理活性。阿片样镇痛药是阿片受体的外源性配体，与阿片受体相互作用产生减轻剧烈锐痛或钝痛等药理活性。 阿片受体的外源性配体及内源性镇痛物质 阿片样镇痛药（阿片样激动剂、拮抗剂和激动/拮抗剂）是阿片受体的外源性配体；脑啡肽、内啡肽、强啡肽等是内源性镇痛物质。阿片受体与其内源性配体相互作用，除调节疼痛感觉外，还有重要的生理功能。 （继1975年发现内源性具有吗啡样镇痛活性的脑啡肽之后，又发现了内啡肽、强啡肽等内源性镇痛物质。）
合理用药知识
合理用药知识 一、合理用药基本原则是什么？ 合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、适当地使用药物，在安全的前提下确保用药有效。具体包括以下7条：1．正确的诊断。2．注意病史和用药史。3．注意个体化用药。4．严格掌握适当证。5．注意药物相互作用。6．注意不良反应。 7．全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择(疗效高、毒性低)和用法(合理的疗程和合理的停药)。 二、肝肾功能不全的患者应禁用或慎用哪些药物？ 1．禁用药 1)肝、肾功能不全者应禁用的药物：肝素、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲氨蝶呤、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖酐铁注射液、氟烷、氯贝丁酯、扑米酮(扑痫酮)、胰蛋白酶、阿司米唑、酒石酸锑钾(钠)注射液以及避孕药(炔诺酮、复方炔诺酮片、复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片)。 2)肝功能不全者应禁用的药物：异戊巴比妥、司可巴比妥、吗啡、阿片(片、酊)、两性毒素B等。 3)肾功能不全者应禁用的药物：丙磺舒、复方炔诺孕酮片、碳酸锂、卡那霉素等。 2．慎用药 1)肝、肾功能不全者应慎用的药物：土霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水合氯醛、呋塞米、卡氟噻嗪、依他尼酸、氯化铵、碘化钠、氨苯砜、乙酰唑胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、右旋糖酐注射液、泛影葡胺、胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘珀酸钠、双氯非那胺、复方新诺明、环磷酰胺、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴、对乙酰氨基酚、利多卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法林、双香豆素、氟胞嘧啶、吡哌酸、阿糖胞苷、塞替哌等。 2)肝功能不全者应慎用的药物：林可霉素、克林霉素、克林霉素、利福平、利福定、利福喷丁、异烟肼、红霉素、异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静、格鲁米特、别嘌醇、氯氮?、普萘洛尔、硫喷妥钠、乳酸钠、氟哌啶醇、阿司匹林、胺碘酮、酮康唑等。 3)肾功能不全者应慎用的药物：呋喃妥因、洋地黄毒苷、地高辛、氨甲苯酸、氨甲环酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、万古霉素、头孢噻啶、两性霉素B、顺铂、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、胍乙啶、卡托普利、秋水仙碱、别嘌醇、金刚烷胺、布洛芬、萘普生、吡罗昔康、哌唑嗪、西咪替丁、新霉素、乙胺丁醇及氨及氨基苷类抗生素等。 三、老年人用药应注意哪些问题？用药剂量如何确定？ 老年人由于生理、生化和病理的某些改变，他们代谢药物的能力和对某些药物的反应与青年人有明显不同。 1．老年人用药应减量：老年人用药发生不良反应增多的主要原因是由于机栓功能减退使得药物在体内的代谢和排泄发生改变。特别是应用氨基糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂量或延长给间隔霎时间。 2．注意对药物的反应的观察：老年人对大多数药物的敏感性较青年人高，特别是应用心血管药物(强心苷、降压药)镇痛药(吗啡、哌替定)、中枢神经抑制药(地西泮、氯氮?、巴比妥类药)、口服抗凝药(肝素、华法林)等。 3．注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾功能减退，用药后容易产生蓄积，尤其是应用安全范围小的药物有时可发生意外。 4．注意不用或少用药物：老年人的机体日趋老化，各系统的功能逐渐减退，一般并非病症，无需药物治疗。对患有多种疾病的老人，不宜盲目应用多种药物，可单用者勿联用，确实病情需要联用时，应了解各药间有无相互作用的影响。
血管加压素受体拮抗剂(VRAs)
血管加压素受体拮抗剂（VRAs） 传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。血管加压素受体拮抗剂（VRAs）主要通过阻断过度产生的（精氨酸加压素）AVP，使净水（非溶质水）排出增加，达到升高血浆渗透压的作用已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗等容性低钠血症。对此类药物的进一步研究发现VRAs还可用于治疗由于AVP受体变异导致的肾源性糖尿病（NDI），甚至可能延缓多囊肾的进展。本文对于目前国内外非肽类VRAs药物的研究情况进行综述，并进一步探讨其潜在的临床使用价值。 1 AVP及其受体 AVP又被称为抗利尿激素(ADH),是下丘脑垂体分泌的一种肽类激素,还有文献报道外周 组织如心脏也可分泌AVP〔1〕。AVP在体内主要负责调节水的重吸收，维持体液渗透压、血容量、血压等，还在细胞收缩、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色，这些生理作用都是通过与其受体结合而产生的〔1〕。AVP受体属于G蛋白耦联受体，有3种亚型：V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R），它们在体内的分布和信号传导的机制均不同。V1aR位于血管平滑肌、血小板、肝细胞和子宫肌层，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，分别介导血管收缩、血小板聚集、肝糖原分解及子宫收缩；V1bR位于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素（ACTH）释放；V2受体（V2R）位于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白 （AQP2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。V2R还在血管内皮及血管平滑肌细胞表达，可诱导血管性血友病因子第8因子(vWF)及Ⅷ因子释放及介导血管扩张效应。 正常情况下，当体液渗透压降低至一定水平，血浆AVP水平也相应下调，同时产生利尿效应。在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者，虽然存在低渗，但AVP释放却不完全受抑制。而在肝硬化及慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，由于肾小球滤过率降低导致水排泄受限，同时非渗透压刺激下的AVP释放或与受体结合也可能参与了体液潴留的发生机制。正常生理环境下，心室、颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器通过输出的迷走神经张力抑制AVP、肾素、儿茶酚胺释放。CHF时动脉扩张异常和压力感受器受抑制导致迷走神经张力下降，上述激素分泌增加〔2，3〕。而在肝硬化时，脾血管的持续扩张导致了动脉充盈不足，AVP释放增加。肝硬化伴有腹水及浮肿的患者，其AVP、肾素及醛固酮水平较水排泄正常的肝硬化患者明显升高。给予肝硬化动物模型行垂体切除或应用去甲金霉素发现体液潴留减轻，提示SIADH、CHF及肝硬化导致的低钠血症均是由AVP介导的。 2 非肽类VRAs 20世纪70年代，第一个肽类V2R拮抗剂在动物实验中被证实有效，而在人体却产生弱的V2R激动作用〔4〕，且口服生物利用度差，限制了其应用。1993年，Ohnishi等〔5〕首先报道了口服非肽类选择性V2R拮抗剂，并在健康人体内产生了水排泄作用。
药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响研究
心理医生杂志 2012年5月（下）总第216期 临床研究 ·129· 血液病、化疗等所致的继发性高尿酸血症；（3）有下列肾损害表现：血 尿或蛋白尿、泌尿系结石、肾功能减退，并排除其他肾脏损害因素。 1.3 临床表现：主要表现为肾脏病变以及痛风性关节炎[5] 。肾脏病变又表现急性高尿酸血症肾病和慢性高尿酸血症肾病。本组表现为急性高尿酸血症合并急性肾功能衰竭8例（临床上为高尿酸血症合并少尿或无尿）；慢性高尿酸血症肾病表现为慢性肾功能不全52例，血肌酐均≥133μmol/L；蛋白尿56例，24小时尿蛋白定量0.5-2.8g；血尿56例；低比重尿50例；泌尿系B 超提示尿路结石42例，其中肾结石26例，输尿管结石14例，膀胱结石2例；夜尿多28例；痛风性关节炎以踝关节及第一跖趾关节最常见，急性痛风性关节炎50例。 1.4 治疗情况：（1）：一般治疗：所有患者均大量饮水、每天在2000ml 以上；进食低嘌呤食物，少吃动物内脏、海产品、肉类；口服碳酸氢钠1.0，每日三次，碱化尿液。（2）药物治疗：急性高尿酸血症合并急性肾功能衰竭8例，给予静滴碳酸氢钠，补液、血液透析，不用排尿酸药；慢性高尿酸血症肾病均给予别嘌呤醇口服，每次0.1-0.2，每天1-2次，肾功能不全者依内生肌酐清除率情况酌情减量，有5例出现恶心、上腹隐痛；46例用苯溴马隆促尿酸排泄，每次50㎎，每天一次；16例达尿毒症，给予维持性血液透析；急性痛风性关节炎均使用了尼美舒利每次20 ㎎，每天2次，15例用了秋水仙碱，1㎎/2小时，24小时后停用。其他给予对症处理，替米沙坦降血压，有肾功能不全，血肌酐＞350μmol/L 的非透析患者用硝苯地平控释片降压。 2 讨论 尿酸是嘌呤代谢的终产物。当机体产生尿酸过多或排泄过少时会出 现高尿酸血症[6] 。高尿酸血症的肾脏病变有三种：（1）慢性尿酸性肾病（又称痛风性肾病）：本组呈慢性经过，见于中年以上男性，女性见于绝经期后。早期表现为尿浓缩稀释功能受损，临床上表现为尿比重低、多尿、夜尿、轻度蛋白尿及血尿，晚期出现肾功能障碍、高血压、贫血。与大多数报道一致。但本组所有病例未进行尿尿酸测定。（2）急性高尿酸血症肾病（急性梗阻性肾病）：起病急，主要见于化疗、放疗等，导致急性血尿酸升高，使得大量广泛的尿酸结晶阻塞肾小管腔，引起排尿阻塞、致少尿、无尿及急性肾衰竭。患者尿中见大量尿酸结晶、白细胞及红细胞。（3）尿酸性尿路结石：此结石为慢性高尿酸血症损害肾的重要表现，此发生率在高尿酸血症中有报道见40%（本组57%高于此数，可能与病例数少有关）。大部分为尿酸结石，Ｘ线不显影，少部分为混合性结石，另含有磷酸钙、草酸钙，Ｘ线显影。小结石无症状，较大结石可引起尿路梗阻，从而引起肾绞痛、血尿。高尿酸血症所致的肾损害统称尿 酸性肾病[1] ，急性高尿酸血症性肾病及尿酸性肾结石发病机制较明确， 易诊断，而慢性高尿酸血症是否引起肾损害，有较多争议[7] ，过去大家 不太重视，在门诊易漏诊及误诊。因此临床上当中年以上男性患者有关节炎、尿路结石及肾脏病变时，血尿酸＞416μmol/L，尿石成分为尿酸时，即可诊断为高尿酸血症性肾病，但要注意与其他肾脏疾病相区别。 高尿酸血症性肾病的发病是由于尿酸结晶沉积在肾小管间质，从而导致间质性肾损害、或尿酸结晶沉积于肾盂及输尿管，形成尿路结石或 梗阻性肾病。正常情况，血尿酸浓度＞500μmol/L 时[1] ，尿酸结晶析出，尿液浓缩及酸性尿时，尿酸结晶更多。 本组高尿酸血症性肾病的治疗有一般治疗如饮水，控制饮食与碱化 尿液，与已有的临床研究相[5] 符；药物治疗包括作用于急性炎症过程的药物（非甾体消炎药尼美舒利、秋水仙碱）以及抑制尿酸合成药物别嘌呤醇、增加尿酸排泄药物苯溴马隆。别嘌呤醇降血尿酸在临床上已经广泛应用，但其有消化道刺激及肝损害等副作用。本组病例均用了别嘌呤醇，但有5例出现消化道不适，说明消化道副作用发生率高。有专家建议[5]，肾功能不全时别嘌呤醇的应用要根据肌酐清除率多少来决定剂量。在急性炎症发作时，本组病例均应用了非甾体消炎药，应用秋水仙碱15例。本组慢性肾功能不全52例，16例达尿毒症给予维持性血液透析，由此提示在高尿酸血症性肾病的漫长病程中，要尽早重视高尿酸血症这个独立危险因素，并同时予以对症治疗，以延缓慢性肾脏病的发展。 高尿酸血症性肾病广泛存在，为了阻止或延缓慢性肾脏疾病的发展，减少尿毒症的发生，早期预防高尿酸血症极其重要。本组对高尿酸血症性肾病的临床表现及治疗进行汇总，以期能尽早干预高尿酸血症，为防治慢性肾脏病提供有益的帮助。 参考文献 [1] 郝文科，钱芸娟.老年人高尿酸血症肾病41例临床分析.中华临床医生杂志，2008：2（4）：45-46. [2] 张川波，斯洁骊，鄢志宏.尿酸性肾病致慢性肾功能不全临床分析.四川省卫生管理干部学院学报，2007：26（1）：45-46. [3] 陆再英，钟南山.内科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2010：830-834. [4] 任昊，刘宏发，处郑荣.高尿酸血症与肾脏.现代中西医结合杂志，2008，17（1）：152-154. [5] 张俊，张燕林，黄继义等.慢性尿酸性肾病35例临床分析.福建医药杂志，2009，31（6）：18-20. [6] 王健，曾文.尿酸性肾病研究进展.中国临床医生，2009，37（1）：23-24. [7] 邹和群，孙世澜.进一步提高高尿酸性肾病的防治水平.临床肾脏病杂志，2011，11（2）：52. doi ：10.3969/j.issn1007-8231.2012.05.133 药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响研究 翟华莉 （陕西理工学院南区校医院 陕西 汉中 723001） 【摘 要】目的：探讨药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响。方法：主要对于目前发表的有关文章中关于药物相互作用对于免疫抑制剂的影响进行分析和总结。结果：药物相互作用对环孢素、他克莫司及西罗莫司的免疫抑制作用都有影响，为上述药物的临床应用提供依据，帮助临床上合理有效用药提供基础。 【关键词】免疫抑制剂；药物作用；临床影响； 【中图分类号】R917 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2012）05-0129-02 免疫抑制剂在近年来发展迅速，能够增加器官移植的成功率，对于器官移植的患者应用免疫抑制剂，其治疗效果较好，能够对急性排异反应起到预防作用，减低药物的毒作用等。对于移植术后器官的正常功能具有重要的作用，能够保护宿主免疫活性细胞不被破坏[1] 。目前，临床上主要有环孢素、他克莫司及西罗莫司，其中，前两种是临床上较为常用的三联免疫的抑制剂，西罗莫司也可以用于器官移植的患者。 1 药物相互作用对于环孢素作用的影响[1] ：环孢素是一种含有11个氨基酸的多肽，从真菌代谢物中分离而来，对于预防移植排斥反应具有重要的作用。 1.1 药物相互作用降低环孢素的血药浓度：主要有苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药物及联苯双酯等，抗癫痫药主要是其能够对肝药酶诱导，加快CSA 的代谢，造成其血药浓度降低[1]；联苯双酯能够诱导细胞色素P450，从而加速CSA 的代谢，使得CSA 的半衰期缩短，降低了血药浓度。 1.2 药物相互作用提高环孢素的血药浓度：主要有西沙必利、多潘立酮等胃动力药物，其能够CSA 结合，加快了CSA 在胃内的排空速度，减少了CSA 在胃内的停留时间，增加了其生物利用度，使得血药浓度上升[2]。同时H2受体拮抗剂抑制了胃酸的分泌，抑制肝药酶的活性，抑制了CSA 的代谢，从而增加了其血药浓度[2] 。质子泵抑制剂与CSA 联用，能够对CSA 的代谢产生抑制作用，增加其血液浓度[2] 。 1.3 药物相互作用可以增加环孢素的毒性：肾毒性是环孢素的主要副作用，应用氨基苷类抗生素、阿昔洛韦等药物时，能够增加其肾毒性。 2 药物相互作用对于他克莫司作用的影响[2] ：他克莫司属于大环内 酯类药物，具有较强的免疫抑制作用，临床上主要对于肝肾移植术后的排斥反应进行抑制，其作用是CSA 的多倍，同时其肝毒性较小，能够用 于肝脏移植的病人或者肝功能异常的病人[2] ，其在体内主要是通过肝细 胞色素P450进行代谢。 2.1 药物相互作用能够提高他克莫司的血药浓度[3] ：抗病毒要去能够增加他克莫司的血药浓度；克霉唑与他克莫司联合应用时，也能够提 高其血药浓度，因此，在药物联合应用时，应该对其剂量进行调整，同 时对他克莫司的血药浓度进行监测，防止毒副反应的发生[3] 。 2.2 药物相互作用能够降低他克莫司的血药浓度[3] ：当他克莫司与苯妥因、利福平、异烟肼等联合应用时，其能够诱导细胞色素P450的活 性，从而使得他克莫司的血药浓度降低[3] ；此外，硫唑嘌呤等免疫抑制剂也能够降低他克莫司的血药浓度。 3 药物相互作用对于西罗莫司作用的影响：西罗莫司属于大环内酯类药物，能够抑制增殖，抗肿瘤[4]。其主要机制与传统的免疫抑制剂不 同，其能够在肝及肠壁与CYP3A4的同工酶作用，而被代谢， 因此，其 作用主要受到上述同工酶的作用。
内皮素及内皮素受体拮抗剂-胡大一
内皮素及内皮素受体拮抗剂 慢性心力衰竭是各类心血管疾病的终末阶段，是一种慢性、致命性疾病,已成为引起死亡的一个很大病因,治疗费用非常高。随访了34年的Framinham心脏研究发现，它是老年人群主要疾病，50岁时患病率仅1%，而80岁时则可达10%。过去的10~15年慢性心力衰竭的治疗虽然取得了明显进展，但充血性心力衰竭(CHF)的发生率仍在继续增高，而且预后极差。NYHA IV级者年死亡率可达50%。随着对心力衰竭发病机理的认识深入，内皮素受体拮抗剂(ERAs)作为一类新的治疗心力衰竭药物得到了迅速发展。内皮素与充血性心力衰竭的发生发展及疾病的预后密切相关。抑制内皮素的作用可改善心衰患者的血流动力学,缓解患者的症状. 1．内皮素及其生物作用 内皮素-1(ET-1)是1982年由日本学者首先发现的。它是迄为止人体内已知最强大的缩血管剂，它与蛇毒sarafotoxin有同源性，是一个含21个氨基酸的肽类。ET-1是内皮素家族中的一员，该家族包括ET-1、ET-2和ET-3，它们分别由不同的基因编码。虽然脑和肾也产生相当数量的ET-1，但它主要由心血管组织合成神经内分泌激素包括血管紧张素II、去甲肾上腺素、血管加压素、细胞因子(包括肿瘤坏死因子-a、转录因子-β、缓激肽)和其它血管活性因子如凝血酶等以及机械性应力可刺激内皮合成。在这些信号的作用下，首先生成一个大的前体肽prepro-ET，后者被连续切割后形成大ET-1。最终大ET-1被内皮素转换酶(ECE)或其它特异性较差的蛋白酶切割成ET-1。 ET-1的效应主要由ET A和ET B两类受体介导，ET A和ET B受体的分布以及与ET家族成员的亲和力比ET-3大得多，而ET B受体以相对相同的亲和力和所有3个肽结合。与ET-1不同，ET-2和ET-3在人类血管上不起主要作用。ET A和ET B受体是带有细胞特异性信号通路的转膜拼接G蛋白偶连受体家族中的成员。 ET-1虽然正常情况下作用很小，但在病理状态下，在调节血液动力学以及血管、心脏的功能和重构上发挥了重要的作用。ET-1的作用决定于与之结合的受体类型和受体的存在部位。ET A和ET B受体也在内皮细胞中表达，可通过刺激一氧化氮、前列环素和其它血管活性物质的释放在该部位介导血管舒张。两型受体普遍存在于正常心肌的心肌细胞(受体总量的85%~90%是ET A)和心肌成纤维细胞(ET A和ET B所占比例约相等)。在心肌中，ET-1刺激" 病理性"肥厚,并在病理情况下介导凋亡。内皮素不仅刺激神经内分泌激素，而且也加强它们的作用。通过刺激纤维母细胞增殖和增加细胞外基质成分合成，内皮素还直接促进心肌纤维化。通过增加血管通透性，促进细胞因子释放，刺激脂肪加氧酶活化和促进单核细胞趋化蛋白-1和其它一系列粘附分子的生成，ET-1也在炎症过程中发挥作用。另外有研究发现ET-1还可直接诱导心房心律失常，引起心室再灌注心律失常。 2．内皮素和心力衰竭 血浆内皮素在多种心血管病理状态下，如心源性休克、肺动脉高压和急性冠脉综合征时水平升高。有多个研究发现慢性心力衰竭时，内皮素的组织表达增加，血浆水平增高，心肌
白三烯抑制剂治疗COPD研究进展
白三烯抑制剂治疗COPD研究进展 慢性阻塞性肺病(COPD)是以进行性的，不完全可逆的气流阻塞为特征的疾病。这种气流阻塞是由非特异性慢性炎症导致的气道和肺实质的破坏引起的[1]。临床上，我们常使用糖皮质激素(静脉滴注，口服或吸入)治疗COPD患者，希望减少气道炎症反应，但效果差强人意。因此，人们正在研究新的药物．致力于减轻炎症反应及延缓肺功能减退。目前已取得令人鼓舞的结果。本文综述其中一种白三烯抑制剂的研究进展。 一、白三烯与COPD的气道炎症 白三烯是花生四烯酸经5一脂氧酶途径代谢的产物，其中最重要的是LTB4，LTC4，LTD4．LTE 4。LTC4，LTD4．LTE 4分子中都有半氨酸，统称为半胱氨酸白三烯(CysLTs)，而LTB4被称为非胱氨酸白三烯。以往的研究表明，白三烯在炎症细胞表面合成，并通过细胞表面的受体诱导炎症反应。现已证实，白三烯的产物存在于核膜，而细胞核的不同部位均存在白三烯受体[2]。白三烯受体分为两种，即CysLT 受体(包括Cys LTl和Cys LT2受体)和BLT受体。LTB4特异作用于BLT受体。人们已经发现LTB 4是炎症进程，免疫应答以及宿主防御系统的关键介质[3-4]，可刺激趋化反应，细胞脱颗粒，溶酶体释放，活化态氧(reactive oxygen 8pecie．q)产生等[5-6]。 与哮喘不同，在COPD的炎症反应中，气管壁、肺泡隔，血管平滑肌中的中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+T细胞的数量均增多[7-8]。早期的研究集中于痰液中的中性粒细胞增多现象，推测中性粒细胞可能是气道炎症的起源，并引起气道结构的改变。中性粒细胞是LTB 4主要的靶细胞。中性粒细胞在炎症部位聚集即是LTB4诱导炎症反应的重要方式。所以，近年来，人们更多关注LTB4在气道炎症中所起的作用。在COPD急性发作并伴有感染的病人中，急性期痰液中LTB4浓度较正常人显著升高，抗感染治疗后2周可明显下降，如其后2月未再次发作，LTB4浓度可继续下降，但仍高于正常人水平[9]。进一步的研究表明，LTB4可使处于稳定期的COPD或慢支病人支气管分泌物增多[10],进而诱发伴化脓性炎症的急性发作[11]。健康人吸入LTB4雾化剂可导致气道中性粒细胞聚集[12]。在COPD病变中，LTB4使白细胞黏附分子(MAC一1)表达上调[13]，白细胞穿越内皮屏障，在LTB4和MAC一
抗菌药物临床合理用药指导原则考试试题与答案
《抗菌药物临床应用指导原则》 培训考试 姓名成绩____ 一?单项选择题（20分） 1. 老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（） A. 氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C. B -内酰胺类 D.氯霉素类 2. 肾功能减退时可按原治疗剂量应用的抗菌药是（） A. 阿奇霉素 B.阿莫西林 C.头抱氨苄 D.阿米卡星 3. 对产生超广谱B -内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选（）类抗菌药 A. 碳青霉烯类 B.氯霉素类 C.大环内酯类 D.氨基糖苷类 4. 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童的抗菌药是（）A.氨基糖苷类 B.四环素类 C.喹诺酮类 D.糖肽类 5. 主经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的抗菌药不包 括（） A. 氯霉素 B.利福平 C.红霉素酯化物 D.头抱他啶 6. 抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则的是（） A. 病毒性感染者不用 B. 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药 C. 联合使用必须有严格指征 D. 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用 7. 下列关于妊娠期和哺乳期妇女抗菌药应用错误的是（） A. 妊娠期禁用利巴韦林 B. 氨基糖苷类和四环素类对母体及胎儿均有毒性 C. 头抱菌素类对母体和胎儿无明显影响 D. B -内酰胺类抗菌药对胎儿有致畸作用 8. 关于氨基糖苷类抗生素，下列说法不正确的是（） A门、急诊中常见的上、下呼吸道感染可以选用本类药物治疗 B妊娠期、哺乳期患者避免使用 C新生儿、婴幼儿、老年应尽量避免使用，有明确指征时应根据血液浓度监测调整
合理用药与医疗安全试题
合理用药与医疗安全试题 一、填空题（每空1分，共20分） 1、氨基糖苷类抗生素可增强高效利尿药的耳毒性，应避免合用。 2、适用于治疗急性肺水肿的利尿药是呋噻米；常作为基础降压药的利尿药是氢氯噻嗪_；适用于肝硬化腹水的留钾利尿药是__螺内酯。 3、华法林使用时应依据凝血酶原时间调整剂量。 4、长期应用糖皮质激素制剂突然停药可能出现_反跳现象，这是由于垂体前叶的ACTH分泌受到反馈性抑制，肾上腺皮质萎缩所致。 5、多潘立酮为__多巴胺受体阻断剂。 6、维生素C与胰岛素合用会降低胰岛素的疗效。 7、ACEI抑制剂联用保钾利尿剂会使血钾浓度升高。 8、10%葡萄糖与速尿合用，会降低速尿疗效。 9、布洛芬与维拉帕米、硝苯地平同用，本药的血药浓度升高。 10、小儿腹泻使用抗生素临床指征为脓血便、有里急后重症状和大便镜检白细胞满视野。 11、2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中关于加强抗菌药物购用管理规定，三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20 %。 12、抗菌药物分级管理将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用。 二、单选题（每题1分、共30分） 1、新的《处方管理办法》于（ B ）实施 A.2007.1.1 B.2007.5.1 C.2007.4.1 D.2007.10.1 2、医师开具处方应遵循（ C ）原则 A.安全、经济 B.安全、有效 C.安全、有效、经济 D.安全、有效、经济、廉价 3、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（ C ） A. 氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C. β—内酰胺类 D.氯霉素类 4、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（ A ） A. 革兰氏阴性产酶菌 B. 革兰氏阳性产酶菌 C. 真菌 D. 支原体 5、引起医院内感染的致病菌主要是（ B ） A. 革兰阳性菌 B.革兰阴性菌 C. 真菌 D.支原体 6、在细菌所引起的医院内感染中，以（ C ）感染在我国最常见 A.尿路感染 B.术后伤口感染
阿片受体研究进展
阿片受体研究进展 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科彭章龙 罂粟用于减轻疼痛已有近千年的历史。1803年由罂粟生物碱分离物质出的晶体，被证实是天然阿片的镇痛活性成份，称为吗啡。吗啡的立体化学结构是其与机休特异部位相互作用产生镇痛所必须。通过吗啡、酮唑辛和SKF-10047等一组激动药所产不同药理活性，确定了三种阿片类药物综合征，分别命名为μ, κ和σ原型，由此导致了μ, κ和σ三种阿片受体的发现。后来发现与SKF-10047相关的σ型综合征不能被普通阿片拮抗剂纳洛酮(naloxone)所阻断，因此σ型受体不再被认为是阿片受体家族的成员。δ型受体是由kosterlitz小组在研究内源性阿片肽和内啡肽的效应时发现的。经过近30年的实验室研究，对μ、κ和δ型受体的认识已较清楚，其基因编码已被克隆，这3种受体称为“经典型阿片受体”。最近cDNA 编码一种称之为“孤立阿片”受体，经签定与经典阿片受体有高度同源性，它的结构基团是阿片受体，因此称其为阿片样受体(opioid receptor-like，ORL1)。有药理学迹象表明每种阿片受体存在亚型，以及其他新型、较少了解的阿片受体ε、λ、ι和ζ。本文着重介绍阿片受体研究进展。 一．经典阿片受体 三种经典μ、κ和δ阿片受体被确认后，发现在脑内分布广泛但不均匀。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的生物效应。例如主要分布于脑干的μ受体被吗啡激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用，而主要分布于大脑皮质的κ受体只产生镇痛作用而不抑制呼吸。然而不同阿片受体在中枢神经系统的分布，以及对不同阿片配体结合能力存在差异。阿片受体的内源性配体为脑啡肽、内啡肽和强啡肽，它们分别由不同的基因编码。这些五肽对阿片受体的亲和力不同，但三者均可与一种以上的阿片受体结合。其中脑啡肽对δ型受体有较强的选择性，被认为是其内源性配体。强啡肽对κ 型受体选择性较强，是其内源性配体。μ型受体的内源性配体直到1997年才被发现，称为内啡肽或内源性吗啡(endomorphine)。内源性吗啡在中枢神经系统与μ-阿片受体呈镜像分布，对μ受体的结合力比对δ和κ受体的结合力高100倍。
醛固酮在心血管疾病的作用
醛固酮在心血管疾病的作用 在心衰发病机制中从血流动力学居主导地位到神经---激素居主导地位经历漫长的过程。在1965年就合成了螺内酯，而到30年后依普利酮才合成并应用临床，醛固酮在心血管疾病的作用正在逐渐被认识，本文旨在抛砖引玉以起引大家的广泛关注和讨论。 醛固酮损伤内皮功能 人类和转基因动物的研究均表明醛固酮引起内皮功能障碍，其机制被认为与超氧负离子的增加造成的血管NO的减少有关。超氧负离子可以降解正常内皮产生的NO。在高脂血症的兔体内超氧负离子增加2至3倍，给予醛固酮拮抗剂治疗后超氧负离子的量降至正常。 研究表明中等心衰患者在β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI类药物治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂增加乙酰胆碱介导的内皮依赖性扩张。也证明了在正常个体注入不影响血流动力学剂量的醛固酮一小时导致内皮功能障碍，表现为血管对乙酰胆碱的反应显著降低。 Heymes和其同事研究在心肌中过度表达醛固酮合酶的转基因鼠，结果发现转基因动物在心功正常时有主要冠状动脉功能障碍，而且雄性表现的较重，其原因不清楚。 醛固酮产生心肌损伤
动物研究表明醛固酮拮抗剂能够阻止醛固酮诱导的心肌损伤。Rocha等利用醛固酮和生理盐水诱导的大鼠高血压模型证实醛固酮导致心肌损伤增加（采用坏死分数评定法），应用醛固酮拮抗剂依普利酮使损伤降到对照水平。 Suzuki和其同事首先利用间断性微血栓制作的狗慢性心衰模型，再筛选左室射血分数在30%-40%的个体应用依普利酮治疗三个月用以观察其对进展性左室功能障碍和重塑的影响。结果：在左室重塑的指标—左室舒张末压、左室舒张末容积及舒张末室壁应力上依普利酮组与对照组相比有显著性差异，表明醛固酮拮抗剂能降低心肌重塑和心衰导致的室壁应力增加。 在一项中度心衰患者的临床试验中，左室质量指数和左室内舒张末内径在螺内酯组中显著改善，进一步证明醛固酮拮抗剂降低左室重塑。一项意大利人的研究也证实了相似的结果：醛固酮拮抗剂螺内酯提高心衰病人的左室射血分数和最大耗氧量。 醛固酮导致心室纤维化 一项来自于日本的研究观察了心梗后患者应用螺内酯后对左室功能的影响。左室重塑的指标如左室射血分数、舒张末容积指数和左室收缩末容积指数在应用螺内酯的患者中显著改善（4-18%）。胶原标志物降低也达到统计学意义，并且与心梗后舒张末容积指数具有相关
白三烯及抗白三烯药物与皮肤病相关性的研究进展
皮肤病与性病 2010年6月第32卷第2期 J Dermatology and Venereology,Jun 2010,Vol.32,No.2 四综述四肌内膜浸润CD 8+T 淋巴细胞占绝对优势,这些浸润往往在非变性的纤维周围和有时似乎也入侵纤维内三这表明,有一种免疫反应是针对肌纤维的三相比之下,血管周围浸润以CD 4+T 淋巴细胞为主和一些巨噬细胞,且有时也有B 淋巴细胞三这就提示了有一种免疫反应是以微血管为靶器官的三在PM 和DM(但不包括IBM)可发现肌炎特异及非特异性自身抗体,支持了B 淋巴细胞二CD 4+T 细胞在IIM 的作用[12]三在部分患者尤其是能检测出自身抗体的患者发现与HLA-DRB1*0301,DQA1*0501,DQB1*0201有遗传相关性,进一步支持了CD 4+ T 淋巴细胞在发病机制中的作用三 各学科的新的进展,可以帮助进一步了解免疫机制在 IIM 中的重要作用三总之,他们免疫系统在这些疾病表现了复杂性,固有和适应性免疫系统都参与了IIMS,因此有必要不断完善或修改 既往的假说”三近来关于最恰当和准确的诊断标准,就包括了组织病理学的重要性和免疫细胞的定位三其他,如自身抗体的分型可能也会成为疾病亚型分类的重要指标,这将有助于提高认识疾病的机制和从而改善治疗和预后三参考文献: [1]Arahata K,Engel AG.Monoclonal antibody analysis of mononuclear cells in myopathies.I:Quantitation of subsets according to diagnosis and sites of accumulation and demonstration and counts of muscle fibers inva?ded by T cells[J].Ann Neurol 1984,16:193-208. [2]Pedrol E,Grau JM,Casademont J,et al.Idiopathic inflammatory my?opathies.Immunohistochemical analysis of the major histocompatibility complex antigen expression,inflammatory infiltrate phenotype and activa?tion cell markers[J].Clin Neuropathol 1995,14:179-184.[3]Engel AG,Arahata K,Emslie-Smith A.Immune effector mechanisms in inflammatory myopathies[J].Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1990,68:141-157. [4]Orimo S,Koga R,Goto K,et al.Immunohistochemical analysis of perforin and granzyme A in inflammatory myopathies [J].Neuromuscul Disord 1994,4:219-226.[5]Dalakas MC,Hohlfeld R.Polymyositis and dermatomyositis[J].Lan?cet 2003,362:971-982. [6]Ikezoe K,Ohshima S,Osoegawa M,et al.Expression of granulysin in polymyositis and inclusion-body myositis[J].J Neurol Neurosurg Psychia?try 2006,77:1187-1190. [7]Benveniste O,Cherin P,Maisonobe T,et al.Severe perturbations of the blood T cell repertoire in polymyositis,but not dermatomyositis patients [J].J Immunol 2001,167:3521-3529.[8]Benveniste O,Herson S,Salomon B,et al.Long-term persistence of clonally expanded T cells in patients with polymyositis [J].Ann Neurol 2004,56:867-872. [9]Fathi M,Dastmalchi M,Rasmussen E,et al.Interstitial lung disease,a common manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyosi?tis[J].Ann Rheum Dis 2004,63:297-301.[10]Vencovsky J,Jarosova K,Machacek S,et al.Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis [J].Scand J Rheumatol 2000,29:95-102.[11]Greenberg SA,Bradshaw EM,Pinkus JL,et al.Plasma cells in mus? cle in inclusion body myositis and polymyositis[J].Neurology 2005,65:1782-1787. [12]Brouwer R,Hengstman GJ,Vree Egberts W,et al.Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis[J].Ann Rheum Dis 2001,60:116-123. [13]Page G,Sattler A,Kersten S,et al.Plasma cell-like morphology of Th1-cytokine-producing cells associated with the loss of CD3expression [J].Am J Pathol 2004,164:409-417. [14]Levine TD.Rituximab in the treatment of dermatomyositis:an open-label pilot study[J].Arthritis Rheum 2005,52:601-607. [15]Jego G,Palucka AK,Blanck JP,et al.Plasmacytoid dendritic cells induce plasma cell differentiation through type I interferon and interleukin 6[J].Immunity 2003,19:225-234.[16]Greenberg SA,Pinkus GS,Amato AA,et al.Myeloid dendritic cells in inclusion-body myositis and polymyositis[J].Muscle Nerve 2007,35:17-23. [17]Greenberg SA,Pinkus JL,Pinkus GS,et al.Interferon-α/β-medi?ated innate immune mechanisms in dermatomyositis [J ].Ann Neurol 2005,57:664-678. [18]Oppenheim JJ,Yang D,Biragyn A,et al.Chemokine receptors on dendritic cells promote autoimmune reactions[J].Arthritis Res 2002,4(Suppl 3):183-188. [19]Murata KY,Sugie K,Takamure M,et al.Expression of the costimu?latory molecule BB -1and its receptors in patients with scleroderma –polymyositis overlap syndrome[J].J Neurol Sci 2002,205:65-70.[20]Chevrel G.Page G.Miossec P;Novel aspects on the contribution of T cells and dendritic cells in the pathogenesis of myositis[J].Autoimmuni? ty,2006,39(3):171-176. 【收稿日期】2009-08-12 白三烯及抗白三烯药物与皮肤病相关性的研究进展 肖 沙,陈德宇,杨西群(泸州医学院附属医院皮肤科,四川 泸州 646000) 摘要:白三烯作为一种重要的炎症介质参与了多种皮肤病的发生发展,抗白三烯药物对皮肤病的治疗也有一定的疗效三本文回顾了白三烯与相关皮肤病的文献,阐述了白三烯在皮肤病发展中的作用以及抗白三烯药物在皮肤病治疗中的应用三 关键词:白三烯;皮肤病;发病机制;治疗;综述三 中图分类号:Q946.48;R751 文献标识码:A doi :10.3969/j.issn.1002-1310.2010.02.011 Leukotriene ,anti -leukotriene drugs and dermatosis (Review ) XIAO Sha,CHEN De-yu,YANG Xi-qun (Department of Dermatology,the affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Luzhou 646000Chi? na) 9 1