4济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

济南市劳动和社会保障局

济南市教育局

济南市财政局文件

济南市卫生局

济劳社字〔2008〕82号

关于印发《济南市城镇居民基本医疗保险

暂行办法实施细则》的通知

各县（市）、区劳动和社会保障局，教育局，财政局，卫生局：根据国家、省有关规定和《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第232号），制定了《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年七月二十一日

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法

实施细则

根据《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办

法》），制定本实施细则。

第一条具有本市常驻户口的被征地农民，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）或新型农村合作医疗，并可按医疗年度转换。

第二条不具有本市常驻户口，在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童，可以参加本市居民医疗保险。

第三条《暂行办法》第三条第（一）项所称的技工院校学生是指在技工学校、高级技工院校、技术学院和技师学院就读，国家正式招生且学制1年（含）以上的全日制在校学生。

五年制高职、三二连读高职等学校学生可按《暂行办法》有关规定参加居民医疗保险。

第四条对在校学生和入托儿童，以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

（1）在校学生和入托儿童，应凭户口簿复印件、近期1寸彩色红底免冠照片，填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》（以下简称《参保登记表》）。

（2）学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对，打印参保人员花名册，连同信息报盘、《参保登记表》及相关材料于每年12月20日前报送所在区医疗保险经办机构。

第五条其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片，到户口所在地的街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。

街道（镇）劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》（以下简称《缴费通知单》），向所在区医疗保险经办机构报送相关材料。

第六条以下城镇居民参保时还需同时提供相关证明材料：

（1）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民（以下简称其他非从业居民）需提交户口所在地居民委员会出具的无业证明。

（2）重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》；

《暂行办法》第八条第（四）项所称的重度残疾是指《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级。

（3）享受城市最低生活保障的人员需提供《城市居民最低生活保障证》。

（4）证件丢失的，应由原发证部门补发或出具证明。未及时提供补发证件或有效证明的，按普通居民缴费。

（5）对重度残疾人员、享受城市最低生活保障的人员和其他非从业居民提供的证明材料，区医疗保险经办机构应留存复印件备查。

第七条参保人的年龄计算日期截至参保当年的12月31日，以

本人居民身份证记载的出生日期为准。

第八条区医疗保险经办机构应对学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障工作机构报送的信息及时进行复核和确认，并生成《济南市城镇居民基本医疗保险应缴费人员过录表》，反馈至有关单位。

第九条在校学生和入托儿童的居民医疗保险费由学校和托幼机构统一收缴，于每年12月31日前存入指定银行。其他城镇居民在办理参保登记后，凭《缴费通知单》到指定银行缴费。

在校学生和入托儿童的政府补助资金，由市财政及其户口所在区政府按比例负担。

新生儿在办理户籍登记后至下个缴费期前可随时参保缴费。

参保人基础信息没有发生变化的，续保时，学校、托幼机构及其他参保人可直接到指定银行缴费。参保人基础信息发生变化的，续保时，在校学生和入托儿童应由学校、托幼机构到所在区医疗保险经办机构办理变更登记；其他参保人可自行到户口所在区医疗保险经办机构办理变更登记。同时填写《济南市城镇居民基本医疗保险人员信息变更申请表》，凭《缴费通知单》到指定银行缴费。

其他非从业居民、重度残疾人员和享受城市居民最低生活保障的人员，按年度在缴费期内到户口所在区医疗保险经办机构审验证明材料，办理续保手续，并留存复印件备查。

第十条办理补缴居民医疗保险费的城镇居民，应填写《济南市城镇居民基本医疗保险费补缴申请表》，办理补缴费手续。

参保人补缴历年或者中断缴费期间个人应负担部分的医疗保险

费后，其历年或者中断缴费期间发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

参保人缴费后又中断缴费的，补缴费后重新计算缴费年限。

参保人应妥善保管好缴费收据，以便备查。

第十一条由新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险转为参加居民医疗保险的参保人，参加新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险期间不再补缴居民医疗保险费，也不计算为居民医疗保险的缴费年限。

第十二条区医疗保险经办机构应在缴费期后及时编制本辖区《济南市城镇居民基本医疗保险应缴费人员汇总表》，分别报区劳动保障行政部门和市医疗保险经办机构。区劳动保障行政部门审核后向区财政部门提出财政补助申请；市医疗保险经办机构汇总后经市劳动保障行政部门审核同意，向市财政部门提出财政补助申请。

第十三条市医疗保险经办机构设立居民医疗保险基金收入过渡户和支出专户，各区收缴的居民医疗保险费要及时上解市医疗保险经办机构收入过渡户，暂存收入过渡户中的资金应在每月底前全部划入市居民医疗保险基金财政专户。

市医疗保险经办机构每月根据上月支出情况编制用款申请，并附详细说明，经市财政部门审核后及时将居民医疗保险基金划入市医疗保险经办机构支出专户。

第十四条参保人因参军、升学（就读高等院校）中止享受居民医疗保险待遇的，退伍（毕业）后无业且符合参保条件的，应在安置

（择业）期满后第一个缴费期及时缴费参保。未按规定缴费的，按《暂行办法》第十六条规定执行。

第十五条参保人缴费后在缴费期内由于参军、升学（就读高等院校）、户籍转出本市、死亡等原因无法享受下一年度居民医疗保险待遇的，可凭相关证明和缴费原始单据，到所在区医疗保险经办机构填写《济南市城镇居民基本医疗保险缴费返还申请表》，办理参保个人缴费返还手续。

第十六条市劳动保障部门为参保人统一制作《济南市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称《医保卡》），由学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障工作机构负责发放。

第十七条参保人住院时，应凭《医保卡》和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的，可凭户口簿或学生证等办理，新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的，应自入院之日起3个工作日内补办。

第十八条《暂行办法》第十七条规定的门诊规定病种是指由市劳动保障行政部门确定，在门诊接受治疗，并由居民医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

参保人申请门诊规定病种治疗的，应准备病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查结果、个人申请等原始材料。学生及入托儿童应由监护人或本人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报街道（镇）劳动保障工作机构。学校及托幼机构、街道（镇）劳动保障工作机构受理后统一报所在区医疗保险经办机构

确认，对符合条件的参保人由区医疗保险经办机构发放《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》（以下简称《门规证》），并报市医疗保险经办机构备案。

门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围执行城镇职工基本医疗保险的管理办法。

第十九条纳入门诊规定病种管理的参保人，可选择2所定点医疗机构（含1所社区卫生服务机构）作为就医定点医疗机构，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

门诊规定病种患者就医时，除按本细则第十七条规定的办理住院手续须出示的有关材料外，还应同时出示《门规证》。

第二十条对《暂行办法》第二十一条规定的门诊医疗，参保人可凭《医保卡》和相关身份证明直接就医，只结算个人应负担部分。

第二十一条《暂行办法》第二十二条所称的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十三条参保人因病情需要转院到异地住院治疗的，应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出转异地住院治疗的建议，定点医疗机构医疗保险管理部门填写《济南市城镇居民基本医疗保险异地转诊转院备案表》（以下简称《异地转

诊转院备案表》），报所在区医疗保险经办机构备案。转诊医院限定为北京、上海或天津三城市的三级甲等医院，且需同时符合以下三个条件：

（1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；

（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的；

（3）接诊医院的诊疗水平须高于本市诊疗水平。

异地转诊转院治疗的医疗费用先由参保人垫付。治疗结束后，凭住院病历首页和医嘱单复印件、出院诊断书、有效费用单据原件和费用清单（以下统称现金报销必备材料）、《异地转诊转院备案表》到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十四条《暂行办法》第二十七条第（三）项规定的生育及相关手术是指生育及生育并发症、计划生育手术；

第（四）项规定的整形、美容、矫正等治疗不包含关节矫正及婴幼儿唇、腭裂等功能性治疗。

第二十五条失业人员在领取失业金期间，不得参加城镇居民基本医疗保险，其医疗待遇按照失业保险的相关规定执行。

第二十六条危重病人在非定点医疗机构住院抢救的，发生的医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭《医保卡》和现金报销必备材料，到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十七条符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构根据申请可以为其开设家庭病床：

（1）脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；

（2）恶性肿瘤晚期行动困难的；

（3）严重心肺疾病符合住院条件，住院治疗确有困难的；

（4）其他病情符合住院条件，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

第二十八条参保人申请办理家庭病床时，需经接诊医师提出初步意见，由定点社区卫生服务机构报所在区医疗保险经办机构备案。

定点社区卫生服务机构应客观真实地提供参保人的临床病历资料，不得弄虚作假为不符合条件的人员办理家庭病床。

第二十九条家庭病床治疗周期一般为90天，参保人因病情确需延长的，应报所在区医疗保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。

家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费用，每人每天最高限额平均为60元。限额以内的费用，经审核后按规定比例结算。超过限额的费用，居民医疗保险基金不予支付。

第三十条参保人在定点社区卫生服务机构就医，住院和家庭病床的起付标准在一个医疗年度内只负担一次。门诊规定病种患者在门诊规定病种定点社区卫生服务机构就医，不执行起付标准。

第三十一条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人有效证件，发现有伪造、冒用或者涂改的，应予以扣留并及时报市医疗保险经办机构。

第三十二条严格定点医疗机构管理：

（1）定点医疗机构应设立居民医疗保险服务窗口，使用统一的专用票据，为参保人提供优质高效的服务。

（2）定点医疗机构接诊时，应核对《医保卡》和身份证明，准确记录病历，严格掌握入出院标准，不得有挂名住院或冒名住院等违规行为。需住院治疗的，由医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先住院治疗，但应自入院之日起3个工作日内补办登记手续。

（3）参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过7天量。住院期间，应随身携带《医保卡》备查。

（4）参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。确需再住院治疗的，须携带《医保卡》、上次出院记录和本次入院证明复印件到所在区医疗保险经办机构开具重复住院证明。

（5）定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先告知并征得患者或其亲属同意，签定《自费协议书》。住院期间定点医疗机构须每日提供医疗费用明细清单。

（6）定点医疗机构应认真执行居民医疗保险政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第三十三条参保人《医保卡》丢失、损坏或其他原因导致无法继续使用的，应到所在区医疗保险经办机构办理补卡手续。

补卡期间需要住院的，应到所在区医疗保险经办机构办理住院备案手续，开具无卡证明，凭无卡证明到定点医疗机构就医。

门诊规定病种患者补卡期间需要医疗的，应到所在区医疗保险经办机构开具无卡证明，凭无卡证明到定点医疗机构医疗。

参保人在开具无卡证明期间在定点医疗机构住院或接受门诊规定病种治疗的，先垫付个人应负担的医疗费用，补卡后，到定点医疗机构做补结算。

第三十四条参保人在异地患急症住院治疗的，应自入院之日起3个工作日内到所在区医疗保险经办机构办理异地住院备案手续。病情允许后，应及时回本市治疗。

参保人在异地患急症住院治疗的，除具有下级医院转往上级医院的转诊证明外，只能报销一所医院的医疗费用，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点。未经办理异地住院备案发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

参保人治疗结束后，凭现金报销必备材料到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第三十五条凡在异地发生的住院医疗费用，按照参保人所就医的医疗机构等级确定居民医疗保险基金支付标准；医疗机构未确定等级的，按照本市三级医疗机构的标准执行。

第三十六条参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的，首诊医院应按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本院设备或技术所限诊疗有困难的，要按规定为病人办理转院。

参保人向上级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。

第三十七条对居民医疗保险违规行为举报有功人员的奖励，参照《济南市基本医疗保险违规行为举报奖励若干规定》执行。

第三十八条参保人住院治疗的，定点医疗机构根据病情需要收取适当住院押金。出院结算时，参保人只需与定点医疗机构结算个人负担部分，其余部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

定点医疗机构应对门诊规定病种患者的专用病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费用，参保人与定点医疗机构只结算个人负担部分，其余部分由市医疗保险经办机构按月与定点医疗机构单独结算。

第三十九条参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第四十条参保人跨医疗年度住院的视为一次住院，最高支付限额、居民医疗保险基金支付标准按医疗年度分别计算。

新生儿住院医疗的，应将享受居民医疗保险待遇前的医疗费用结清，以后发生的住院医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付。

第四十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算管理，暂按城镇职工基本医疗保险的结算办法执行。

第四十二条本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十三条本实施细则自2008年8月1日起施行.

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法

（2008年6月27日济南市人民政府令第232号公布自2008年8月1日起施行）

第一章总则

第一条为保障城镇居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）自愿参保，政府补助；

（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；

（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人员（以下简称参保人），均可以参加城镇居民基本医疗保险：

（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民（以下简称老年居民）；

（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民（以下简称其他非从业居民）。

在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。

法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区（以下简称市内6区）实行市级统筹。

各县（市）人民政府应当根据本办法规定，结合当地实际，就城镇居民基本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。

卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督工作。

教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。

发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。

区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费征收、医

疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。街道（镇）劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。

第二章基金的筹集

第七条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医疗保险基金）的来源包括：

（一）参保人个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；

（二）各级政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）社会捐助资金；

（五）其他渠道筹集的资金。

第八条市内6区城镇居民基本医疗保险费（以下简称居民医疗保险费）按照以下标准筹集：

（一）在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元；（二）老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元；

（三）其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元；

（四）重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。

各县（市）城镇居民基本医疗保险费，按照未成年城镇居民每人每年不低于80元，其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助；重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。

政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，市级财政按照一定比例对县（市）、区给予补助。其中，对市内6区（含高新技术产业开发区）补助50％，对商河县补助20％，对平阴县、济阳县补助10％，章丘市由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。

第九条居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。

第十条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。

第十一条参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇；在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

第十二条每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。

新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次

月起享受居民医疗保险待遇。

每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。

第十三条参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。

托幼机构、中小学校应当在本办法施行后，自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。

第十四条已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。

参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十五条参保人就业后转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工基本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。

第十六条符合参保条件未参保或者参保后中断缴费的，应当在规定缴费期内将历年或者中断缴费期间的个人应负担部分补齐后，方可享受下一个医疗年度居民医疗保险待遇。

第三章居民医疗保险待遇

第十七条居民医疗保险基金用于支付参保人发生本办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种（恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗）一定比例的医疗费用。

市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。

第十八条参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准，按照一级医疗机构（含社区卫生服务机构）200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再执行起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。

第十九条参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担部分）实行最高支付限额制度，标准为6万元。

第二十条参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：

（一）在一级医疗机构（含社区卫生服务机构）医疗的，由居民医疗保险基金支付70％，个人负担30％；

（二）在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60％，个人负担40％；

（三）在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50％，

个人负担50％。

参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。

第二十一条一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20％的标准支付。

第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80％，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。第二十三条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。

第二十四条参保人需要转院到外地（限北京、上海和天津）住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。

经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点；未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第二十五条参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列

药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。

第二十六条参保人因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。

第二十七条参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤害的；

（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

（三）生育及相关手术；

（四）整形、美容、矫正等治疗；

（五）康复性治疗的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。

第四章管理和监督

第二十八条居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照本市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第二十九条居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障基本医疗”的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市