负压封闭引流联合聚维酮碘灌洗治疗慢性骨髓炎

程缩短，治愈率显著提高，疗效满意。本文总结近 年来我院所进行这方Βιβλιοθήκη 疾病处理的临床经验，现报 道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 2005 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日，我科
收治慢性 骨 髓 炎 患 者 78 例，男 64 例，女 14 例， 年龄 16 ～ 76 岁，平均 38. 4 ± 13. 8 岁。感染时间： 2 ～ 158 个月，平均 17. 3 ± 12. 8 个月。均有皮肤窦 道形成，不同程度的窦道流脓、局部红肿、发热病 史，X 线片显示病变局部骨骼变形，死骨存在。其 中软组织缺损 57 例，缺损面积： 最小约 1 cm × 2 cm，最大约 5 cm × 7 cm； 骨缺损 31 例，骨缺损长
参照吴同申等［6］报道的疗效标准进行评价，① 治愈： 全身情况良好，体温正常，食欲好，红细胞 沉降率正常； 局部无脓肿或窦道，无红、肿、热、 痛等炎症表现： X 线片显示无新增死骨、死腔及包 壳，无脓性分泌物，骨愈合良好； 起床活动一年或 参加工作半年后仍能保持上述三项情况。②复发： 达不到上述治愈标准中的任何一项即判定为复发。 1. 5 统计学分析
余世明1 张阳春1，2 胡俊勇1 刘建华1 李占春1 盛璞义1，2，3*
（ 1 中山大学附属第一医院 黄埔关节外科中心，广州 510700； 2 中山大学附属第一医院关节外科，广州 510080； 3 中山大学附属第一医院骨研究所，广州 510700）
摘要： 目的 探讨负压封闭引流 （ VSD） 联合聚维酮碘灌洗对慢性骨髓炎的治疗效果。方法 我科自 2005 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日，共收治 78 例慢性骨髓炎患者，男 64 例，女 14 例，平均年龄 38. 4 ± 13. 8 岁，慢性骨 髓炎病史 2 ～ 158 个月，平均 17. 3 ± 12. 8 个月。常规予以抗生素治疗，行病灶清除术，必要者予以植骨后，均采用 负压封闭引流 （ VSD） 联合聚维酮碘灌洗治疗，进而植皮、直接缝合或皮瓣转移修复创面，观察和分析疗效。结果 除 1 例未愈外，其他患者均顺利治愈。VSD 联合聚维酮碘灌洗平均为 17. 5 ± 2. 1 d，术后 2 周，血 WBC、ESR 及 CRP 较术前明显降低，平均住院时间 28. 9 ± 5. 5 d，治疗过程中无并发症及不良反应发生，经植皮及植骨等相关处理后， 创面愈合良好，无新增死骨、死腔及包壳，骨愈合良好，骨愈合的时间 4. 5 ～ 10 个月，平均 6. 4 ± 1. 8 个月，平均随 访 32. 6 ± 8. 7 个月，无复发病例。结论 VSD 联合聚维酮碘灌洗对慢性骨髓炎患者疗效显著，简单、安全、有效， 值得临床推广应用。
* 通信作者： 盛璞义，E-mail： shengpuyi@ hotmail． com
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度 1. 4 ～ 10. 5 cm，平均 4. 5 ± 0. 4 cm。病变位于部 位： 大腿中下段 14 例，膝部 6 例，小腿中上段 15 例，小腿中下段 33 例，足跟部 10 例。创面及窦道 分泌物检查： 细菌培养阴性 9 例； 单菌感染 58 例， 其中金黄色葡萄球菌 （ SA） 25 例 ［包括耐甲氧西 林 SA （ MRSA） 19 例］，链球菌 13 例，表皮样葡 萄球菌 7 例，铜绿假单胞菌 7 例，大肠埃希菌 4 例，浅金黄色单胞菌 1 例，肺炎克雷伯菌 1 例； 混 合感染 11 例。 1. 2 材料 1. 2. 1 VSD 专用器材 由 3 个部分组成： ①多聚乙 烯醇明胶海绵材料，无毒，无刺激，有极好的组织 相容性，吸水性和通透性好。有多种规格，可依创 面大小随意裁剪，内插 1 条或 2 条多孔引流管。② 多侧孔引流管 1 ～ 2 根，内置于海绵，硅胶制品， 长约 30 cm。③生物透性薄膜，具有单向透气功能， 主要成 分 为 聚 氨 酯 和 丙 烯 酸。 易 于 粘 贴， 无 过 敏性。 1. 2. 2 水封瓶及负压源 VSD 引流管连接较粗大的 普通引流管，后接水封瓶，通过普通引流管将水封 瓶接中心负压装置，压力在 － 450 ～ － 600 mmHg （ 1 mmHg = 0. 133 kPa） ［5］，24 h 不间断负压吸引。 水封瓶放于床下，每天更换，更换时须用两把止血 钳双重夹闭引流管，以防空气进入。 1. 2. 3 碘 伏 溶 液 国 产 威 力 碘 消 毒 剂， 含 碘 量 0. 3% 。 1. 2. 4 其他 万古霉素或万古霉素珠链 （ 万古霉 素与骨水泥临时制备） 。 1. 3 治疗方法 1. 3. 1 术前准备 患者常规行病变部位 X 线片及 CT 检查，以明确病变的具体部位，死骨、死腔的 范围和大小及骨干闭锁和坏死组织的具体情况； 行 血液分析、肝肾功、血生化、血沉、CRP 检查，以 了解全身情况； 除营养支持外，术前常规应用抗生 素控制感染，药敏培养后，选用敏感抗生素。有条 件者，术前行窦道造影术，进一步明确病变范围。 对于明确有糖尿病史、高血压病史等其他病史者， 给予对症处理。 1. 3. 2 手术清创 手术在连续硬膜外麻醉或全身 麻醉下进行。首先进行感染部位彻底清创： 用 3% 双氧水、聚维酮碘和生理盐水反复冲洗创面； 有脓 肿者，吸净脓液，敞开死腔； 切除窦道，清除炎性
肉芽肿、坏死组织及瘢痕组织，摘除死骨，然后用 骨凿凿出骨腔边缘部分骨质，注意不可去除过多骨 质，防止发生骨折，同时亦不可存留难以引流的死 腔。清除骨坏死部分至创面有新鲜渗血，骨皮质部 电钻钻孔。病变部位的骨髓腔上、下端因硬化性骨 髓炎导致髓腔未与正常的骨髓腔相通者，应打通髓 腔。对骨质缺损较多的病例，予以自体骨或和异体 骨移植并万古霉素珠链充填，术后采用石膏托外固 定患肢 4 ～ 6 周。如手术清创部位较大，出血较多 的病例，予以万古霉素粉抹于骨腔及软组织创面， 手术当天及第二天引流管直接接引流袋，2 d 后予 以应用 VSD。 1. 3. 3 VSD 的应用 取与创面大小相似的 VSD 敷 料，根据创面形状剪裁拼凑，将 VSD 海绵覆盖创面 且将带多侧孔引流管的海绵置入创腔内最深部，使 其与创面充分完全接触。用生物透性薄膜粘贴封闭 整个创面，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘 3 cm 以上，避免漏气。引流管自创口旁的薄膜下引出， 连接负压吸引器，创口随即收缩，连同敷料及薄膜 明显塌陷，说明引流通畅，密封较好。创面封闭完 毕以后，无需特殊处理，术后立即接水封瓶及中心 负压源，打开负压吸引，并维持 60 ～ 80 kPa 的负压 吸引。对手术 2 d 后应用 VSD 患者，除去引流管及 引流袋更换敷料，必要者在局麻下按照上述操作进 行。经常观察负压表压力的大小及各管接口是否连 接好，保持创面持续有效的负压。如果塌陷的 VSD 重新弹起恢复原状或薄膜下有分泌物积聚，提示负 压消失，需检查密封情况，并逐管查明原因： 若漏 气，用生物透性薄膜粘贴封闭； 若堵塞，可用注射 器沿管道打入生理盐水冲洗或尿激酶 2 万 U + 生理 盐水 30 ～ 100 ml 冲洗引流管或重新应用 VSD 封闭。 患者接受 24 小时持续负压引流，根据引流量的多 少，引流术后约 7 ～ 10 d 揭开薄膜，拆除 VSD 敷 料，观察伤口情况。对软组织缺损较多的患者根据 肉芽生长情况： 若骨外露较多，肉芽生长较少时， 间断缝合所有伤口，继续持续负压吸引； 若肉芽组 织基本覆盖整个创面，可行游离植皮、直接缝合或 皮瓣转移修复创面。在再次应用 VSD 时，VSD 引 流管的放置深度及 VSD 海绵量应逐渐减少，如连续 3 天，伤口无液体引出且创面较小者或缝合或仅使 用普通换药，至伤口愈合。 1. 3. 4 碘伏灌洗 在使用 VSD 的同时，使用碘伏
《中国骨与关节外科》2011 年 12 月第 4 卷第 6 期
· 经验交流 ·
Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol. 4，No. 6，Dec 2011 文章编号： 1674 － 1439 （ 2011） 06 － 0467 － 06
负压封闭引流联合聚维酮碘灌洗 治疗慢性骨髓炎
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灌洗。不论何种细菌感染，全都采用 0. 3% 的碘伏 溶液灌洗，一天一次。关闭中心负压，夹闭水封瓶 端引流管，从 VSD 端引流管缓慢注入 5 ～ 50 ml 碘 伏不等，灌洗的用量应视病变范围而定，夹闭 VSD 端引流管 30 min 后重新开始负压。若患者出现严重 过敏 反 应， 如 局 部 较 明 显 的 红、 热 和 烧 灼 感， 水 疱，以及全身呼吸系统、循环系统等不良反应，则 停止碘伏灌洗。 1. 3. 5 其他处理 抗生素处理： 大多患者采用 2 + 4 疗法，术后 2 周静脉用药，2 周后根据创口情况 改为口服抗生素。根据细菌培养药敏结果选择合适 敏感抗生素静脉用药 2 周，后改为口服； 其他患者 则根据经验用药，术后 2 周静脉注射多选择克林霉 素酯类，后 4 周口服以利福平抗感染为主。 1. 3. 6 术后检测 术后 1 周、2 周复查血常规、血 沉、CRP； 肝肾功能检查： 本研究选择 3 种肝功能 指标，分 别 为 谷 丙 转 氨 酶 （ ALT ） 、 谷 草 转 氨 酶 （ AST） 、总胆红素 （ TBil） ，4 种肾功能指标，分别 为血清尿素氮 （ BUN） 、血清肌酐 （ Cr） 、肌酐清除 率 （ CCr） 和尿比重； 以及 X 线片，以了解病变情 况及排除全身不良反应。 1. 4 疗效判定标准
采用 SPSS12. 0 统计学软件进行数据分析。计 量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验， 计数资料采用精确概率法，P ＜ 0. 05 为差异有统计 学意义。
2 结果
清创手术均顺利，术后 VSD 引流通畅，使用 VSD 引流时间： 5 ～ 41 d，平均 17. 5 ± 2. 1 d； 术后 3 d 负压吸引量 207 ～ 311 ml / d，平均 231. 6 ± 36. 4 ml / d，3 d 后引流量逐渐减少，大多至 11 d 引流物 基本消失。有 65 例经 2 ～ 5 次 VSD 技术处理，其中