急危重症护理学第七章.ppt
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第七章_严重创伤(急危重症护理学)
确立损伤救治顺序。
3、多发伤的诊断* 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：
1）颅脑损伤
2）颈部损伤
3）胸部损伤
5）生殖泌尿系损伤
4）腹部损伤
6）骨盆骨折伴有休克
7）脊椎骨折伴有神经系统损伤 8）上肢、肩胛骨、长骨骨折 9）下肢长骨干骨折 10）四肢广泛撕脱伤
(四)多发伤的急救护理
选择生理指标 : 循环（ SBP 和毛细血管再充盈）、呼吸 （频率和幅度）、意识(GCS)等参数，
每项记0～5分，分值相加为TS。TS有效值为1～16分， 分值愈低伤情愈重。
1～3分生理紊乱大，死亡率96％；
4～13分紊乱显著，失治易死，治则活，
抢救价值很高； 14～16分紊乱小，存活率96％。
二、创伤救护的特点☆
1、突发性强；
2、工作强度大； 3、环境复杂恶劣；
4、急救技术要求高；
5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。
创伤死亡的三个高峰时间：
第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人 数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大 出血等。
第二死亡高峰：在伤后 6 — 8 小时内，约占死亡人 数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折伴大出血等。
TS的伤员检伤分类标准为＜12分
创伤记分 TS
分值
呼吸次数 (次/分)A
0
0
1
＜ 10
2
＞35
3
25-35
4
10-24
5
幅度B
SBP(mmHg )C
浅或 困难
0
急危重症护理学(ICU) ppt课件
1. 综合性ICU (general ICU)、 2 . 专科ICU ：
CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房 3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU (emergency care unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (surgical ICU)
• 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动 脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、 中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。
ppt课件
14
监护仪
• 心功能监测系统
ppt课件
15
心电图机
ppt课件
16
便携式血气电解质肾功检验仪
ppt课件
17
呼吸机
ppt课件
18
除颤器
ppt课件
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
ICU概述
• 1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。
美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例 病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现 代ICU的建立提供了客观需要。
CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房 3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU (emergency care unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (surgical ICU)
• 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动 脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、 中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。
ppt课件
14
监护仪
• 心功能监测系统
ppt课件
15
心电图机
ppt课件
16
便携式血气电解质肾功检验仪
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17
呼吸机
ppt课件
18
除颤器
ppt课件
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
ICU概述
• 1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。
美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例 病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现 代ICU的建立提供了客观需要。
急危重症护理学—知识点总结(三)
急危重症护理学—知识点总结（三）第七章心搏骤停与心肺脑复苏心搏骤停CA：是指心脏有效射血功能的突然终止，是心源性猝死的最主要原因。
心搏骤停时的常见心律失常室颤，（80%～90%）无脉性室性心动过速，心脏静止无脉性电活动脑组织对缺血缺氧最敏感，心脏停搏60秒左右可出现瞳孔散大，停博4～6分钟，脑组织即可发生不可逆的损害，数分钟后即可从临床死亡过渡到生物学死亡。
心脏骤停常见的病因心源性（冠心病是导致成人心搏骤停最主要的病因，80%的心脏性猝死是由冠心病及其并发症引起的）非心源性心搏骤停的临床表现典型三联征包括：突发意识丧失，呼吸停止和大动脉搏动消失。
意识突然丧失，可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁，随即全身松软大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉搏动呼吸停止或叹息样呼吸，继而停止面色苍白或青紫双侧瞳孔散大心肺复苏CPR：是指针对心脏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工通气代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到促进苏醒和挽救生命的目的。
基础生命支持BLS：又称初级心肺复苏CPR，是指采用徒手和（或）辅助设备来维持心搏骤停患者的循环和呼吸的最基本抢救方法。
叫—叫伤员叫—呼救C—胸外按压A—开放气道B—人工呼吸D—电除颤BLS的基本步骤在安全情况下，快速识别和判断心博骤停启动急救反应系统胸外按压开放气道人工通气高质量心肺复苏的要点保证按压频率和按压深度：频率100～120次/分（15～18秒完成30次按压），按压深度至少为5cm，但不超过6cm。
按压期间，保证胸廓完全回弹尽量减少胸外按压中断不要过度通气按压与通气之比：30：2。
双人心肺复苏，按压/通气比15：2。
开放气道的方法：仰头抬颏/颌法：适用于没有头和颈部创伤的患者托颌法：适用于疑似头、颈部创伤者。
除颤是终止室颤最迅速、最有效的方法。
除颤双相波能量为120～200J。
使用单相波除颤仪时，除颤能量为360J。
急危重患者护理常规ppt
心理护理还包括对患者进行情感支持和关怀，增强患者 的信心和勇气，提高患者的治疗依从性。
心理护理还包括对患者进行心理教育和指导，帮助患者 更好地理解和应对自己的病情。
心理护理还包括对患者进行家庭和社会支持，帮助患者 更好地融入家庭和社会。
03 急危重患者的病 情监测
生命体征监测
体温
监测患者的体温变化， 判断是否有感染、应激
和处理病情变化。
专业护理还包括根据患者的病 情和医生的建议，制定个性化
的护理计划和措施。
专业护理还包括对患者的治疗 进行管理和监督，确保治疗的
有效性和安全性。
专业护理还包括对患者的病情 状况和自身认知情况进行了解 和评估，以便更好地进行护理
。
心理护理
心理护理包括对患者进行心理疏导和支持，帮助患者缓 解紧张、焦虑等不良情绪。
反应等。
脉搏
观察脉搏的频率、节律 和强弱，判断心脏功能
和血液循环状态。
呼吸
监测呼吸的频率、深度 和节奏，判断是否存在 呼吸困难或呼吸衰竭。
血压
监测血压的变化，了解 循环系统的状况，判断 是否有休克或低血压。
病情变化监测
意识状态
观察患者的意识状态，判断是 否有昏迷、嗜睡或意识模糊等
情况。
皮肤颜色与温度
操作规范
应制定严格的操作规范，包括急救技 术操作、急救药物使用等，确保在紧 急情况下能够准确无误地进行救治。
急救过程中的沟通与协作
沟通
在急救过程中，医护人员应保持冷静、沉着，及时沟通信息，确保救治工作的 顺利进行。
协作
在急救过程中，医护人员应密切协作，分工明确，确保救治工作的效率和质量 。同时，应加强与其他医疗机构的协作，共同提高救治水平。
心理护理还包括对患者进行心理教育和指导，帮助患者 更好地理解和应对自己的病情。
心理护理还包括对患者进行家庭和社会支持，帮助患者 更好地融入家庭和社会。
03 急危重患者的病 情监测
生命体征监测
体温
监测患者的体温变化， 判断是否有感染、应激
和处理病情变化。
专业护理还包括根据患者的病 情和医生的建议，制定个性化
的护理计划和措施。
专业护理还包括对患者的治疗 进行管理和监督，确保治疗的
有效性和安全性。
专业护理还包括对患者的病情 状况和自身认知情况进行了解 和评估，以便更好地进行护理
。
心理护理
心理护理包括对患者进行心理疏导和支持，帮助患者缓 解紧张、焦虑等不良情绪。
反应等。
脉搏
观察脉搏的频率、节律 和强弱，判断心脏功能
和血液循环状态。
呼吸
监测呼吸的频率、深度 和节奏，判断是否存在 呼吸困难或呼吸衰竭。
血压
监测血压的变化，了解 循环系统的状况，判断 是否有休克或低血压。
病情变化监测
意识状态
观察患者的意识状态，判断是 否有昏迷、嗜睡或意识模糊等
情况。
皮肤颜色与温度
操作规范
应制定严格的操作规范，包括急救技 术操作、急救药物使用等，确保在紧 急情况下能够准确无误地进行救治。
急救过程中的沟通与协作
沟通
在急救过程中，医护人员应保持冷静、沉着，及时沟通信息，确保救治工作的 顺利进行。
协作
在急救过程中，医护人员应密切协作，分工明确，确保救治工作的效率和质量 。同时，应加强与其他医疗机构的协作，共同提高救治水平。
第七章 严重创伤(急危重症护理学)
我国每年创伤死亡人数高达70万，创伤死亡已 经成为中国第4——5位死因，也是1——34岁居民 的第1位死因。
自 20 世纪 70 年代以来，创伤学已经逐渐成为 一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急 救医学和急救护理学的重要任务。
创伤的概念
广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电 击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如 虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构 与功能的破坏。 狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破 坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。 严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明 创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。
（一）院前评分
1、创伤指数 ( trauma index T I)
定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识 状态五方面对病人评分，每项指标为 4 级记分（ 1 、 3、5、6分），积分相加为TI。 总分高伤情重. TI≤9分 轻或中度伤； 10～16分 重度伤 ≥17分 严重创伤，约有50％的死亡率 ＞21分 病死率剧增； ＞29分 80％于1周内死亡。 TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。
0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；
4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1% 胸或腹部有穿通伤再加4分， 分数越高伤情越重
院前指数
分值
SBP(mmH g) P(次 /min) R (/min) 意识
PHI
0 1 2
75-85
3
0-74 ≥ 120 浅或费力 ≤50
5
＞100 86-100 51-119 正常
自 20 世纪 70 年代以来，创伤学已经逐渐成为 一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急 救医学和急救护理学的重要任务。
创伤的概念
广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电 击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如 虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构 与功能的破坏。 狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破 坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。 严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明 创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。
（一）院前评分
1、创伤指数 ( trauma index T I)
定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识 状态五方面对病人评分，每项指标为 4 级记分（ 1 、 3、5、6分），积分相加为TI。 总分高伤情重. TI≤9分 轻或中度伤； 10～16分 重度伤 ≥17分 严重创伤，约有50％的死亡率 ＞21分 病死率剧增； ＞29分 80％于1周内死亡。 TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。
0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；
4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1% 胸或腹部有穿通伤再加4分， 分数越高伤情越重
院前指数
分值
SBP(mmH g) P(次 /min) R (/min) 意识
PHI
0 1 2
75-85
3
0-74 ≥ 120 浅或费力 ≤50
5
＞100 86-100 51-119 正常
急危重症护理_学第七章
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开 放 气 道
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托颌法
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经 口 气 管 插 管
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第一节 初级评估
2.呼吸功能 检查患者是否有自主呼吸、 呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓 起伏是否对称。查看呼吸频率、节律、深 度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静 脉重影、气管位置、软组织和胸骨完整程 度。听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外 伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺 挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍
第二节 次级评估
1.精神 ①精神状态：清醒/不清醒、混乱、不合作 、有敌意、昏睡、歇斯底里 ②说话能力：有条理/没有条理、文静、不 流利、不清楚、哭泣 ③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭 、抑郁、躁狂、强制性重复、自大 ④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当
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第二节 次级评估
2.脑 检查头、面、颈部是否对称，有无损伤。评 估意识状态、格拉斯哥昏迷分级评分，失去知觉 时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（ 发作频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、 步态、血肿（位置、大小）等
面部表情 如为创伤，详细询问受伤过程
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第二节 次级评估
（二）生命体征 1.体温 所有急诊患者均应测量体温 2.脉搏 注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心
率和脉率的差异等 3.呼吸 对主诉呼吸系统问题，应评估呼吸次数、
节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等 4.血压 必要时测量脉压差，计算休克指数 5.血压饱和度 有助于评估呼吸或血流动力学受损
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第二节 次级评估
6.胃、肠 评估有无恶心、呕吐、腹泻、和大便习 惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置） 、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察 腹部情况（软/硬/平/胀）、肠鸣音（有/无/快/慢) ，有无胃肠手术史
急危重症患者的护理PPT课件
17
8、皮肤黏膜〔S〕：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 ；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC〔全身 弥漫性血管内凝血〕。
18
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
3
19
三、急危重症的处理技巧
20
急危重症的医学专业特点
9
二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征〞
〔T、P、R、BP，C、A 、U、S〕
10
通过对生命“八征〞的重点体格 检查，来快速识别病人是否属于急危 重症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温〔T〕：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
11
36
10.发现传染病应及时做好消毒隔离和传 染病报告。
11.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢 救的同时应及时向有关部门报告。
12.手术患者应做好术前皮肤准备及药物 过敏试验，做好记录，通知手术室。
13.凡转科、转院的垂危患者应做好护送 及交接工作。
37
小结
通过对所谓生命“八征〞〔包括 T 、P、R、BP，C、A、U、S〕的 重点体格检查，来快速识别病人是 否属于常见急危重症的“六衰〞范 畴。
睁眼工程 评分
自主睁眼 4
呼唤睁眼 3
疼痛刺激睁眼 2
无反响
1
无法评价 C
16
6、瞳孔〔A〕： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等
圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停顿，
瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而 一大一小为脑疝形成。 7、尿量〔U〕：
8、皮肤黏膜〔S〕：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 ；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC〔全身 弥漫性血管内凝血〕。
18
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
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19
三、急危重症的处理技巧
20
急危重症的医学专业特点
9
二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征〞
〔T、P、R、BP，C、A 、U、S〕
10
通过对生命“八征〞的重点体格 检查，来快速识别病人是否属于急危 重症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温〔T〕：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
11
36
10.发现传染病应及时做好消毒隔离和传 染病报告。
11.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢 救的同时应及时向有关部门报告。
12.手术患者应做好术前皮肤准备及药物 过敏试验，做好记录，通知手术室。
13.凡转科、转院的垂危患者应做好护送 及交接工作。
37
小结
通过对所谓生命“八征〞〔包括 T 、P、R、BP，C、A、U、S〕的 重点体格检查，来快速识别病人是 否属于常见急危重症的“六衰〞范 畴。
睁眼工程 评分
自主睁眼 4
呼唤睁眼 3
疼痛刺激睁眼 2
无反响
1
无法评价 C
16
6、瞳孔〔A〕： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等
圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停顿，
瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而 一大一小为脑疝形成。 7、尿量〔U〕：
急危重症护理学 PPT课件
第一节
急危重症护理学的起源与发展
急危重症护理学是与适于急诊医 学及危重症医学同步建立和成长起来 的，在我国它经历了急诊护理学、急 救护理学、急危重症护理学等名称上 的不断演变，涵义也得到了极大的拓 展，目前主要研究包括急诊和急危重 症护理领域的理论、知识及技术，已 成为护理学科的一个主要专业。
一、国际急危重症护理学
诊护士资格认证考试。
日本在1995年正式开始进行急诊护理专家的资质认证。英国、 瑞典、奥地利、丹麦等国家对急救和危重症护士的资质认证也有各
自的要求，待遇也优于普通护士。
为了保证护理工作质量，这些国家还对证书的有效期做了具
体规定。如美国急诊和危重症护士执照有效期通常为5年，在此
期间必须要争取继续教育学分来保持执照的有效性，否则执照会 被取消或被迫重新参加资格考试。日本护理学会及临床护理专家、
与国外相比，我国急危重症医学及护理学成为独立学科较晚， 但在院前急救、院内急诊、危重症救治乃至灾害救援等方面发挥 着越来越重要的药的作用。1983年，急诊医学被卫生部和教育部 正式承认为独立学科。1985年，国家学位评定委员会正式批准设 置急诊医学研究生点。此后中华医学会急诊医学、重症医学及灾 害医学分会相继成立，中华护理学会也分别成立了门急诊护理和 危重症护理专业委员会。1988年，第二军医大学开设了国内第一 门《急救护理学》课程。此后，国家教育部将《急救护理学》确 定为护理学科的必修课程，中华护理学会及护理教育中心设立了 多个培训基地并多次举办了急危重症护理学习班，培训了大量急 危重症护理人员，特别是急危重症护理理论不单纯局限于人的生 理要求，而是着眼于人的整体生理、心理、病理、社会、精神要 求，将现代急危重症护理观、急危重症护理技术由医院内延伸到 现场、扩展到社会，更是一大进步。
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第二节 次级评估
4.心脏 评估有胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱 度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水 肿；舌下是否含服过硝酸纸类药物等
5.胸、肺 评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力 、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸 频率、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应 注意有无伤口或者胸壁挫伤、开放性气胸或大范 围连枷胸等
第七章 急诊护理评估
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急诊护理评估
急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规 收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护 理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾 病、或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重 要。
急诊护理评估分为两个阶段：初级评估和次级评 估。
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第七章 急诊护理评估
第一节 初级评估 第二节 次级评估
、意识改变、严重疾病或损伤等，有助于判断疾 病的严重程度或治疗的有效性。
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第二节 次级评估
（三）重点评估 重点评估的内容只要是采集病史和“
从头到足”的系统检查。不同病变可能具 有相同症状，分诊护士需要结合患者主诉 和生命体征与检查所见，必要时应用其他 检查结果，进行综合分析和判断。
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开 放 气 道
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托颌法
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经 口 气 管 插 管
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第一节 初级评估
2.呼吸功能 检查患者是否有自主呼吸、 呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓 起伏是否对称。查看呼吸频率、节律、深 度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静 脉重影、气管位置、软组织和胸骨完整程 度。听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外 伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺 挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍
LO、和大便习 惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置） 、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察 腹部情况（软/硬/平/胀）、肠鸣音（有/无/快/慢) ，有无胃肠手术史
7.泌尿系统 评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛 、血尿情况（显著/不显著、有无血块），有无排 尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛
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第二节 次级评估
9.骨骼与肌肉 评估有无红、肿、受伤、变形、骨 折、关节脱位、局部疼痛、活动受限；触摸有无 脉搏、检查毛细血管充盈时间（正常少于2秒）。 可用6P法进行评估，即有无痛、麻痹、苍白、感 觉异常、无脉搏、压迫感/压力
谢谢！
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第二节 次级评估
3.眼、耳、鼻、喉 ①眼：瞳孔大小和对光反射是否影响、瞳孔内有无出血：眼部
有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或 有视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的混浊物或衣物等 ②耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等 ③鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等 ④喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞 咽困难、异物、气管移位等 ⑤口腔：评估口腔卫生情况、有无张口困难、牙痛、齿龈红肿 或出血等
第二节 次级评估
1.精神 ①精神状态：清醒/不清醒、混乱、不合作 、有敌意、昏睡、歇斯底里 ②说话能力：有条理/没有条理、文静、不 流利、不清楚、哭泣 ③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭 、抑郁、躁狂、强制性重复、自大 ④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当
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第二节 次级评估
2.脑 检查头、面、颈部是否对称，有无损伤。评 估意识状态、格拉斯哥昏迷分级评分，失去知觉 时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（ 发作频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、 步态、血肿（位置、大小）等
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循环功能不良 者，立即送入 抢救室给予心 电监护
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若无脉搏，则 需要立即进行 心肺复苏
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第一节 初级评估
4.神志状况 评估患者是否清醒，可应用“ 清、声、痛、否”简单快速评估其清醒程 度。如有意识改变，应查看瞳孔大小和对 光反射，或应用格拉斯哥昏迷分级评分， 并需进一步评估患者的神志状况。
面部表情 ➢如为创伤，详细询问受伤过程
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第二节 次级评估
（二）生命体征 1.体温 所有急诊患者均应测量体温 2.脉搏 注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心
率和脉率的差异等 3.呼吸 对主诉呼吸系统问题，应评估呼吸次数、
节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等 4.血压 必要时测量脉压差，计算休克指数 5.血压饱和度 有助于评估呼吸或血流动力学受损
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无 呼 吸 可 进 行 气 管 插 管
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简 易 呼 吸 器
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球囊-面罩通气
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第一节 初级评估
3.循环功能 检查有无脉搏、脉搏是否正 常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（ 规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充 盈时间、皮肤颜色和湿度以及温度，判断 循环功能情况。测量血压了解循环功能， 同时注意观察意识状态。皮肤颜色温度湿 度可帮助判断创伤患者的循环血量情况
如果初级评估后，患者的初步情况稳定， 没有生命危险，应该进行次级评估。次级 评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评 价内容包括：问诊、测量生命体征和重点 评估。可以同时进行，在3-5分钟完成分诊 级别的确定。
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第二节 次级评估
（一）问诊 ➢具备良好的沟通技巧，态度中立平和，随
机应变 ➢尽量使用开放性的问题 ➢尊重患者的隐私和秘密，细致记录 ➢注意倾听以及患者及陪诊者的情绪反应、
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第一节 初级评估
初级评估的主要目的是快速识别有生命危险 且需要立即抢救的患者，评估的内容包括气道及 颈椎、呼吸功能、循环功能、神智情况和暴露患 者。如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送 往抢救室进行抢救。
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第一节 初级评估
1、气道及颈椎 检查患者能否说话、发音是 否正常以及发音与年龄是否相符，判断气 道是否通畅。观察有无可能造成起到阻塞 的原因。如果气道部分或者完全阻塞，应 立即将患者送入抢救室，采取措施开放气 道，对创伤患者同时注意固定颈予以制动 。
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第二节 次级评估
8.生殖系统 评估女性患者的经期（最近一次/前一 次、持续时间、量、周期），如为妊娠期，评估 其胎数、周数、预产期、或生产/流产史，注意胎 儿有无活动（有/没有）、胎心或阴部出血情况（ 流量、卫生巾用量、血块）阴部分泌情况（颜色 、流量、臭味），有无破水、腹痛（频率、程度 、压迫感）等
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格拉斯哥评分
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷
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第一节 初级评估
5.暴露 患者/环境控制 评估时可移除除患 者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或 损伤症状。注意保暖和保护患者隐私
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第二节 次级评估