第六章 高危妊娠母儿的护理

第六章高危妊娠母儿的护理第一节高危妊娠及监护措施——教材81页《指导》42页[概念]：高危妊娠—指妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿和新生儿或导致难产者。

[范畴]：一、高危妊娠条件：本次妊娠，含有下列因素之一都属于高危妊娠：①孕妇年龄＜18岁，或＞35岁②有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）③有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、IUGR、过期妊娠、母儿血型不合。

④有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染（风疹）⑤可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常⑥胎盘功能不全：指此次妊娠。

胎盘功能不全→胎儿宫内缺氧→胎儿危险状态。

⑦孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。

⑧盆腔肿瘤或曾有手术史可见，高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一个综合课题。

二、高危孕妇（条件）：高危孕妇——具有高危因素的孕妇，称为高危孕妇。

三、高危儿（条件）：有下列因素之一的围生儿（孕28周~出生1周）称为高危儿：①孕龄＜37周，或≥42周。

（母亲不一定是高危孕妇）②出生体重＜2500克。

（母亲不一定是高危孕妇）③小于孕龄儿，或大于胎龄儿。

（母亲是不是高危孕妇？）④出生1分钟评分0~3分。

（母亲不一定是高危孕妇）⑤产时感染。

（母亲不一定是高危孕妇）⑥高危孕妇的新生儿。

（一定是）⑦手术产儿。

（阴道助产、剖宫产）（母亲不一定是高危孕妇）⑧新生儿兄姐有严重新生儿病史或新生儿期死亡历史。

（母亲是高危孕妇吗？）产前检查从早孕开始监护措施包括：人工监护、妊娠图监护、仪器监护、实验室检查指标监测一、人工监护：（确定孕龄、测宫高和腹围、高危评分70分以下算高危）1、确定孕龄：计算预产期，是估计胎龄和胎儿大小的应用最普遍的方法。

临床上体重低而孕期长的新生儿，常常比体重大而孕期短的新生儿存活率高。

因此，在判断预后上，胎龄比体重更为重要。

可以根据末次月经、早孕反应时间、胎动时间等加以推算。

2、宫高和腹围：连续动态测量，估计胎龄及胎儿大小，从而判断胎儿宫内发育情况。

（1）宫高：子宫的增长与妊娠周数、胎儿体重有着相应的增长关系，因此测量宫高可以估计妊娠月份、胎儿是否有宫内发育迟缓或巨大儿现象。

宫高=耻骨联合上缘→宫底的弧形长度。

上海第一医院报道：宫高＜28cm——新生儿体重＜2500g，宫高＞40cm——新生儿体重＞4000g（2）腹围：下腹最膨隆处的周径。

更重要的是动态观察，自己和自己比，是否增长合适。

测量宫高和腹围综合分析判定胎儿发育具有一定意义。

临床用一种简单易记的方法估算胎儿体重，即：公式：宫高×腹围＋200克＝胎儿体重（克）3、高危妊娠评分：《高危妊娠评分指标》各个医院不一样，但总原则相同。

每一个危险因素=0~30分，完全正常的=100分，用100减去各种危险因素的分，低于70分，则属于高危妊娠范畴。

以后过一个阶段再评分一次。

4、胎动计数：参见教材43页，自我监测。

胎动是一种直接方便的方法。

正常情况：每小时3~5次，孕30周起，每天早、中、晚各计数一小时，三次之和×4＝12小时胎动数，若≥30次，说明胎儿良好。

20~30次之间，应该警惕，若＜20次，应立即就诊。

二、妊娠图监护：动态曲线，反映胎儿发育，孕妇健康情况。

有8项内容，4条曲线。

只记录无曲线的有：血压、胎心率、胎位、尿蛋白。

（4项）画曲线的有：体重曲线、宫高曲线（是最重要的曲线）、腹围曲线、胎头双顶径曲线三、仪器监护：通过仪器（B超、听诊器、多普勒、电子监护仪）监护胎儿1、B超：了解胎儿数目、胎位、胎盘、羊水情况等，还可以测量胎儿身体的多种经线，从而监测胎儿的发育。

2、胎心听诊：最简单而且有效的方法。

听诊器或多普勒。

3、电子胎心监护：胎儿电子监护仪已在临床广泛运用，用于观察胎心率及预测胎儿宫内储备能力。

其特点是它不仅可以连续记录胎心率，而且可以同时观察胎动、宫缩对胎心率的影响，描记胎心率、胎动、宫缩的同步记录，反映三者之间的关系，根据不同图形判定胎儿安危。

常用外监护的方法。

胎心外监护的功能：有2个即：监测胎心率、预测胎儿储备能力。

（1）胎心率的监测：有两种基本变化（基线胎心率、周期性胎心率）①基线胎心率：是指无宫缩或宫缩间歇时记录的胎心率。

观察2个指标1/ 胎心率：正常胎心率：120~160次/分，高于高的→过速，低于低的→过缓。

2/ 胎心率变异：是指胎心率具有小的周期波动，呈锯齿状，表示胎儿有储备力。

即基线胎心率变异，是应该存在的。

没有变异是不正常的。

②周期性胎心率：是指与宫缩有关系的胎心率1/ 加速：子宫收缩后胎心率增加15~20次/分，短暂无害，持续加速，则发展为减速。

早期减速：减速与宫缩几乎同时，幅度＜50次/分，宫缩停止，胎心率恢复。

一般认为多无临床意义。

2/ 减速：晚期减速：先宫缩，后减速。

胎心率下降慢，幅度＜50次/分，持续时间长，恢复慢。

一般认为是胎儿缺氧表现。

变异减速：减速的出现或消失与宫缩无相关联系。

下降迅速，幅度大（＞70次/分），持续时间长短不一，但恢复很快。

一般认为是脐带受压。

（2）胎儿储备能力的预测：有三个试验（无激惹试验、宫缩压力试验、催产素激惹试验）①无激惹试验（NST）：1/概念：也称胎心率加速试验，是以胎动时伴有一过性胎心率增加为基础，判断胎儿宫内储备力的试验。

2/方法：孕妇半卧位，腹部胎心最强处放探头，连续描记20分钟。

3/结果判定：正常最少有3次以上胎动伴胎心率加速＞10次/分，叫做NST有反应。

不符合上述条件者，叫做NST无反应，应进一步查明原因，提示胎儿缺氧。

②宫缩压力试验（CST）：1/概念：在宫缩时，用胎儿监护仪记录胎心率的变化。

即了解宫缩对胎心率的影响，判断胎儿宫内储备力的试验。

2/结果判定：*宫缩后出现早期减速，应该视为正常。

*每次宫缩后都出现晚期减速，应视为异常。

称为CST阳性。

*出现变异减速，胎心率下降幅度＞70次/分，持续60秒以上，提示胎儿情况严重。

③催产素激惹试验（OCT）：1/概念：是用催产素诱发宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化，了解胎儿储备能力的试验。

2/方法：本试验一般在妊娠30周以后进行，孕妇半卧位，先用监护仪描记胎心率20分钟作为基础记录，然后点滴0.5%催产素（催产素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内），按每分钟5~10滴速度输入，每隔10分钟加5滴直到有正规宫缩（30~40秒/3~4分）后进行监测。

3/结果判定：*重复出现晚期减速，基线胎心率变异减少，胎动后无胎心率增快，称为OCT阳性。

提示胎盘功能减退（但假阳性多，意义不如阴性大）*若宫缩时有基线胎心率变异或胎动增加后有胎心率加快，而且无晚期减速，称为OCT阴性，提示胎盘功能尚好，一周内无胎儿死亡危险。

4、胎儿心电图的监测：是较好的胎儿监护项目之一。

根据R波判断是否有异常羊水过多——R波低，羊水过少——R波高，R波振幅超过40~60mV，提示胎盘功能不全5、羊膜镜检查：羊水黄绿——胎儿窘迫，胎死宫内——羊水棕色、或紫色并且浑浊四、实验室检查：1、雌三醇测定：（1）尿雌三醇（E3）：正常值为15mg/24h，警戒值10~15mg/24h，危险值＜10mg/24h （2）血清游离雌三醇：＜40mmol/L，表明胎盘功能低下。

2、胎盘泌乳素测定：足月时＜4mg/L表示胎盘功能低下。

3、催产素酶值的测定：也有警戒值、危险值，持续低值，提示胎盘功能减退。

4、阴道脱落细胞检查：看细胞形态，判断胎盘功能5、羊水检查：（1）卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）——胎儿肺，比值＞2提示肺成熟。

（2）肌酐——胎儿肾，肌酐值≥176.8μmol/L提示肾成熟。

6、胎儿头皮血pH值测定：正常值：7.25~7.35之间，胎儿缺氧——酸中毒7、甲胎蛋白测定：帮助检查有无神经管的开放性缺陷（如：脊柱裂、无脑儿）。

异常增高是开放性神经管缺损的重要指标第二节高危孕妇的管理——教材83页《指导》42页[处理原则]：防治各种病理因素一、一般处理：1/增加营养（增加营养对胎儿发育极为重要），2/卧床休息（左卧最好）二、病因处理：1、遗传性疾病：早发现、早诊断、早处理。

孕16周，羊水穿刺遗传学检查。

指征如下：孕妇年龄过高（≥37岁）上胎是先天愚型或有家族史孕妇有先天代谢障碍或染色体异常羊水穿刺，遗传学诊断。

曾经分娩过神经管畸形儿2、妊高征：早发现、早治疗3、合并肾病：早期妊娠+肾衰——终止，妊娠晚期+胎儿存活——终止（预防胎死宫内）4、合并心脏病：加强保健，预防心衰，一旦心衰——先纠正心衰，再终止妊娠。

5、合并糖尿病：与内科共同监护，出现指征——及时终止。

三、产科处理：1、提高胎儿耐受力：耐受缺氧，葡萄糖+维C/静脉点滴2、孕妇间歇吸氧：3、预防早产：营养、休息、心情都要保持良好，早产先兆——给硫酸镁，抑制宫缩。

4、促肺成熟：给激素（地塞米松5mg，肌注，tid）5、产时：持续吸氧，缩短第二产程，准备新生儿抢救。

一、病史：年龄、生育史、疾病史、此次妊娠经过二、身心状况：身高、步态、体重、宫高腹围、胎位、血压、骨盆、破水？数胎动、三、辅助检查：1、实验室检查：红C、Hb、尿Rt、肝功、肾功、胎盘功能2、B超：了解双顶径，孕22周以后，每周增加2.2毫米，8.5厘米以上，体重大于2500g。

3、听胎心：连续＞160次/分——过速，＞180次/分——危重。

＜120次分——过缓，＜100次/分——紧急抢救。

4、电子胎心监护：（1）胎心率监测：①胎心率正常值：140次/分±20次。

②基线胎心率，存在变异。

③周期胎心率无晚期减速，无变异减速。

（2）储备力预测：①无激惹试验：有反应——正常，无反应——异常。

②宫缩压力试验：早减——正常，晚减——异常（阳性），变异减速——情况严重。

③催产素激惹试验：1/有基线胎心率变异+无晚减——正常（阴性），2/如果重复晚减+基线变异减少+胎动胎心率不增——胎盘功能减退（OCT阳性）5、胎儿心电图：6、羊膜镜检查：7、尿E3测定：8、血游离雌三醇测定：9、血清泌乳素测定：10、血清催产素酶值测定：11、阴道脱落细胞检查12、羊水检查：13、胎儿头皮血pH值测定：14、甲胎蛋白测定[可能的护理诊断]：恐惧、自尊紊乱、功能障碍性悲哀[预期目标]：胎儿健康、孕妇安全[护理措施]：5项一、心理护理：评估心理状态，指导应对方式，减轻焦虑，转移恐惧，告知注意事项等。

二、一般护理：孕期营养指导、孕期适当休息、左侧卧位、个人卫生、室内空气流通等等。

三、健康指导：根据其高危因素）—相应指导，告知何种情况看医生，以及自我监测。