肾囊肿穿刺硬化术知情同意书精编版
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
腰椎穿刺术知情同意书
腰椎穿刺术情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行腰椎穿刺术。
腰椎穿刺检查应用于脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢性神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。
操作潜在的风险和对策：医师告知我及家属可能发生的以一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医师的对策：⑴穿刺过程中可能会出现如下危险：①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍;②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；④有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。
⑵术后可能出现如下危险：①化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；②中枢性神经系统感染；③颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④术后低颅压综合症；⑤鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高的症状；⑥鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。
4.我理解如果患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肾穿知情同意书
肾穿刺活检知情同意书
门诊号
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病室-床号
临床诊断
检查项目：肾穿刺活检
一、检查目的：
明确肾脏病变的病理类型，指导治疗，判断治疗效果、预后。
二、适应症：
1、原发性肾Βιβλιοθήκη 球疾病。2、无明显原因的肾病综合症。
3、继发性或遗传性肾脏病。
4、急性肾衰竭。
5、移植肾病变。
三、本项检查治疗可能出现的并发症：
五、患者、家属意见：
患者或家属对侵入性检查知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：
家属与患者关系：家属联系方式：
家属地址：电话：
医师签字：签字日期：年月日
本项检查经多年的临床经验及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况：
1、麻醉药品过敏反应；2、血尿、肾周血肿，极少数出现血压下降、休克；3、感染；4、误伤其它脏器。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，在对危及生命的并发症处理的同时向家属征求意见，也可能来不及征求家属的意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
5)术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）；
6)术中改变术式（中转开放切除）；
7)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
8)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；Байду номын сангаас
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
腹腔镜肾囊肿去顶术知情同意书
患者姓名:
性别：
年龄
过敏史：
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾囊肿去顶术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10)器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命,术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等；
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书我，（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），在了解并理解经皮肾脏穿腹膜引流术的性质、目的、风险和可能的并发症后，自愿参与该手术，并同意以下内容：手术目的经皮肾脏穿腹膜引流术是一种治疗肾脏疾病的常规介入性手术，旨在通过穿刺肾脏，插入引流管，将尿液引流出来，以达到缓解积水、减轻疼痛和改善肾功能的目的。
手术过程经皮肾脏穿腹膜引流术将在麻醉下进行。
医生将会使用超声或X光来引导针头穿刺肾脏，并将导管引入肾脏内。
然后，导管将经过腹部穿刺口穿出体外，最后接入引流袋或尿袋，以实现引流目的。
风险和并发症1. 出血：在穿刺或操作过程中可能发生出血。
若出血量较多，可能需要进行进一步的治疗和监控。
2. 感染：引流管可能导致感染，引发发热、局部疼痛等症状。
如果发生感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
3. 肾脏损伤：穿刺过程中，可能会对肾脏造成损伤，包括肾出血、血肿等。
少数情况下，可能需要进行手术治疗。
4. 漏尿：由于引流管的位置或其他原因，可能会有尿液泄漏出现。
多数情况下，这种情况可以自行恢复，但也有可能需要进一步的治疗。
5. 结石形成：经皮引流管可能导致尿液滞留和结石形成。
这种情况需要进一步的治疗。
6. 其他并发症：手术过程中可能发生其他意外事件和并发症，如过敏反应、胃肠道损伤等。
但这些情况属于罕见情况，并有相应治疗措施。
后续护理术后，您需要定期检查引流情况以及排尿情况，并按医生的指示进行饮食和药物管理。
您也需要遵循医生的建议进行活动和休息，避免剧烈运动和过度劳累。
解释和同意我已经详细了解了经皮肾脏穿腹膜引流术的目的、过程、风险和可能的并发症，并有机会与医生进行沟通和提问。
我已经得到满意的答复，并认为参与该手术对我更有利。
我完全理解并掌握了手术的风险，愿意自愿参与该手术，并将按照医生的建议进行术后护理。
我确认此知情同意书的副本已经提供给我，并已经仔细阅读和理解其中的内容。
医疗知情同意书汇编
医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0一0年八月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院知情同意书 (2)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (7)6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8)7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10)9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11)10、尸体解剖知情同意书 (12)第二篇临床分科部分 (13)第一章普通外科 (14)1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15)2、肠道手术知情同意书 (17)3、结直肠手术知情同意书 (19)4、脾切除手术知情同意书 (21)5、胃十二指肠手术知情同意书 (23)6、阑尾炎手术知情同意书 (25)7、乳腺手术知情同意书 (27)8、腹膜后肿物手术知情同意书 (29)9、胆道系统手术知情同意书 (31)10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书 (33)11、肝脏手术知情同意书 (35)12、胰腺癌手术知情同意书 (37)13、门脉高压症手术知情同意书 (39)14、疝手术知情同意书 (41)第二章胸心外科 (43)1、肺癌手术知情同意书 (44)2、食管贲门癌手术知情同意书 (46)3、胸外科手术知情同意书 (48)4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50)5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52)6、先心病手术知情同意书 (54)7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56)8、冠心病手术知情同意书 (58)第三章耳鼻喉科 (60)1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61)2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63)3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65)4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67)5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69)6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71)7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73)8、扁桃体切除手术知情同意书 (75)9、颌下腺肿物手手术知情同意书 (77)10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书 (79)11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (81)12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书 (83)13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书 (85)14、颈部肿物切除手术知情同意书 (87)15、颈段食管癌手术知情同意书 (89)16、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (91)17、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (93)18、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书 (95)19、腮腺肿物手术知情同意书 (97)20、舌颌颈联合根治手术知情同意书 (99)21、声带息肉或病变切除手术知情同意书 (101)22、外鼻肿物切除手术知情同意书 (103)23、腺样体切除手术知情同意书 (105)24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书 (107)第四章泌尿外科 (109)1、包皮环切手术知情同意书 (110)2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书 (112)3、睾丸根治性切除手术知情同意书 (114)4、睾丸扭转探查手术知情同意书手 (116)5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书 (118)6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书 (120)7、精索静脉高位结扎手术知情同意书 (122)8、前列腺癌根治手术知情同意书 (124)9、经尿道前列腺电切手术知情同意书 (126)10、肾癌根治术知情同意书 (128)11、肾囊肿开窗手术知情同意书 (130)12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (132)13、双侧睾丸切除手术知情同意书 (134)14、经尿道液电碎石手术知情同意书 (136)15、阴茎部分切除手术知情同意书 (138)16、阴茎癌根治手术知情同意书 (140)17、肾部分切除手术知情同意书 (142)18、髂腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书 (144)19、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (146)20、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书 (148)21、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书 (150)22、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书 (152)23、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书 (154)24、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除手术知情同意书 (156)25、经尿道膀胱肿瘤电切手术知情同意书 (158)26、膀胱造瘘手术知情同意书 (160)27、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (162)28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书 (164)29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书 (166)30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书 (168)31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书 (170)32、膀胱部分切除手术知情同意书 (172)第五章口腔科 (174)1、拔牙手术知情同意书 (175)2、牙周手术知情同意书 (177)3、口腔种植修复治疗知情同意书 (179)4、面部肿物手术知情同意书 (181)5、颌下腺肿物手术知情同意书 (183)6、颊粘膜病变手术知情同意书 (185)7、颊癌手术知情同意书 (187)8、腮腺癌手术知情同意书 (189)9、上牙龈瘤手术知情同意书 (191)10、下牙龈瘤手术知情同意书 (193)11、上牙龈恶性肿物手术知情同意书 (195)12、下牙龈癌手术知情同意书 (197)13、上颌骨囊肿手术知情同意书 (199)14、下颌骨囊肿手术知情同意书 (201)15、上腭癌手术知情同意书 (203)16、上颌骨恶性肿物手术知情同意书 (205)17、舌下腺囊肿手术知情同意书 (207)19、舌癌手术知情同意书 (211)20、口底癌手术知情同意书 (213)21、口咽癌手术知情同意书 (215)22、上唇癌手术知情同意书 (217)23、下唇癌手术知情同意书 (219)24、神经鞘瘤手术知情同意书 (221)25、甲状舌管囊肿手术知情同意书 (223)26、颈淋巴结转移癌手术知情同意书 (225)27、唇裂手术知情同意书 (227)28、腭裂手术知情同意书 (229)第六章骨科 (231)1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书 (232)2、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书 (234)3、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书 (236)4、桡骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书 (238)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (240)6、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书 (242)7、股骨干骨折手术知情同意书 (244)8、胫骨平台骨折切开复位固定手术知情同意书 (246)9、踝关节骨折切开复位固定手术知情同意书 (248)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书 (250)11、内固定取出手术知情同意书 (252)12、骨科有创检查和治疗知情同意书 (254)13、关节镜手术知情同意书 (256)14、人工髋关节置换手术知情同意书 (258)15、人工髋关节翻修手术知情同意书 (250)16、人工全膝关节置换手术知情同意书 (262)17、人工全膝关节翻修手术知情同意书 (264)18、脊髓造影手术知情同意书 (266)20、颈椎前路手术知情同意书 (270)21、颈椎后路手术知情同意书 (272)22、胸椎后路手术知情同意书 (274)23、腰椎后路手术知情同意书 (276)24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书 (278)25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书 (280)26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (282)27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (284)28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书 (286)29、中心静脉置管及化疗知情同意书 (288)第七章神经外科 (290)1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书 (291)2、开颅手术知情同意书 (293)3、开颅血肿清除手术知情同意书 (295)4、神经介入治疗知情同意书 (297)5、锥颅血肿清除手术知情同意书 (299)第八章妇产科 (301)1、宫颈癌手术知情同意书 (302)2、卵巢癌手术知情同意书 (304)3、卵巢肿瘤手术知情同意书 (306)4、外阴癌手术知情同意书 (308)5、子宫肌瘤手术知情同意书 (310)6、子宫内膜癌手术知情同意书 (312)7、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书 (314)8、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书 (316)9、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书 (318)10、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书 (320)11、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书 (322)12、内膜异位症手术知情同意书 (324)14、剖宫产手术知情同意书 (328)15、异位妊娠手术知情同意书 (330)16、中期妊娠引产知情同意书 (332)17、阴道分娩知情同意书 (334)18、产钳助产知情同意书 (336)第九章眼科 (338)1、白内障手术知情同意书 (339)2、青光眼手术知情同意书 (341)3、上睑下垂手术知情同意书 (343)4、斜视手术知情同意书 (345)第十章麻醉科 (347)1、麻醉知情知情同意书 (348)2、麻醉前访视及术后随访记录 (349)第十一章皮肤科 (350)1、二氧化碳激光治疗知情同意书 (351)2、电烧治疗知情同意书 (353)3、皮肤环钻活组织检查知情同意书 (355)4、皮肤斑贴试验知情同意书 (357)5、窄波UVB和高能紫外光治疗知情同意书 (359)6、医疗美容激光治疗知情同意书 (361)7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书 (363)8、液氮冷冻治疗知情同意书 (365)第十二章放射治疗科 (367)1、放射治疗知情同意书 (368)2、放疗方式及收费标准 (370)2、妇瘤科放射治疗知情同意书 (371)第十三章肾内科 (373)1、肾穿刺活检术知情同意书 (371)2、免疫抑制剂治疗知情同意书 (375)3、中心静脉穿刺置管知情同意书 (376)4、经皮肾穿刺造瘘术知情同意书 (377)5、经皮肾囊肿穿刺知情同意书 (378)6、自体动静脉内瘘吻合术知情同意书 (379)7、腹膜透析置管知情同意书 (380)8、腹膜透析知情同意书 (381)9、血液透析（滤过）知情同意书 (382)10、连续性血液净化治疗知情同意书 (383)11、血浆置换知情同意书 (384)12、血液灌流知情同意书 (385)第十四章重症医学科 (386)1、连续性血液滤过/透析知情同意书 (387)2、动脉置管术知情同意书 (389)3、肺动脉导管监测知情同意书 (390)4、高级血流动力学监测知情同意书 (392)5、血浆置换知情同意书 (394)6、血液灌流知情同意书 (396)第十五章肿瘤内科 (398)1、化疗知情同意书 (399)2、腹腔热灌注治疗知情同意书 (401)3、体外高频热疗知情同意书 (403)第十六章疼痛康复科 (405)1、CT引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书 (406)2、椎管内置管手术知情同意书 (408)第十七章儿科 (410)1、早产儿病情与治疗知情同意书 (411)2、新生儿病情与治疗知情同意书 (413)3、儿科化疗知情同意书 (415)4、持续正压无创通气知情同意书 (417)5、儿科气管插管和机械通气知情同意书 (418)第三篇操作知情同意书部分 (420)第一章公共部分 (421)1、胸腔穿刺术知情同意书 (422)2、胸腔闭式引流术知情同意书 (423)3、腹腔穿刺术知情同意书 (424)4、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (425)5、肝脏穿刺术知情同意书 (426)6、腰椎穿刺术知情同意书 (427)7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书 (428)8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书 (429)9、外周静脉置管术知情同意书 (431)10、气管切开术知情同意书 (433)11、气管插管术知情同意书 (435)12、机械通气知情同意书 (437)13、手术中冰冻切片检查知情同意书 (439)14、手术知情同意书（通用） (441)第二章各科操作知情同意书 (442)1、置入式静脉港手术知情同意书 (443)2、口腔科根管治疗知情同意书 (445)3、口腔科牙体填充治疗知情同意书 (447)4、牙周基础治疗知情同意书 (449)5、口腔科正畸知情同意书 (451)6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书 (453)7、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书 (455)8、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书 (457)9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (459)10、膀胱镜检查知情同意书 (461)11、肾穿刺造瘘术知情同意书 (463)12、逆行造影术知情同意书 (465)13、静脉肾盂造影检查知情同意书 (467)--WORD格式-可编辑--14、诊断性刮宫知情同意书 (469)15、阴道后穹隆穿刺知情同意书 (471)16药物引产知情同意书 (472)17、儿科腰椎穿刺术知情同意书 (474)18、儿科骨髓穿刺／活检术知情同意书 (475)19、冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书 (476)20、心包穿刺术知情同意书 (477)21、心导管诊疗知情同意书 (479)22、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (481)--。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我选择肾囊肿穿刺硬化术治疗肾囊肿。
患者或家属签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：腹腔镜或开腹肾囊肿去顶减压术。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作Байду номын сангаас操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
医生签名签名日期年月日
崇阳康福医院
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
住院号
疾病介绍和治疗建议
临床诊断：
处理建议：需要在腰麻麻醉下进行肾囊肿穿刺硬化术。
手术潜在风险和对策
以上治疗是对以上疾病治疗方法之一，有助于所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿，严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行蛋白凝固实验，如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性，则只行穿刺抽液送检，不行酒精或聚桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再二次行硬化治疗，置管后可能发生引流不畅、引流管脱落；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒精渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；15.酒精刺激引起疼痛诱发心脑血管意外；16.发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况，如