营养科三甲复审分解任务201412022
三甲复审：营养科持续改进计划
营养科持续改进计划1、营养食堂A级资质证书的评定。
改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-********）负责，但济南市的评定工作还未开展。
营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。
2、重点病房营养风险筛查和营养评定。
改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。
3、肠内营养制剂种类不少于10种。
改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。
下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-********高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。
4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。
改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。
②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。
5、营养科与临床科室的协作机制。
改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。
护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。
②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。
对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。
③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。
④与临床科室合作开展专科营养门诊。
6、为出院患者提供膳食指导。
改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。
②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。
各临床科室(三甲复审指标分解)
评审标准2 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★）
评审 标准 评审要点 3 A 持续改进转诊转科服务有成效。
责任部门 各临床科室
备注
395
2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 397 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 399 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 401 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 403 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 405 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 407 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．5．2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项 424 目。 2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 437 托人充分了解其权利。
评审标准2 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院 相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性 化服务和帮助。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。
三甲复评科室准备工作总结
三甲复评科室准备工作总结
近日，我院三甲复评工作即将展开，为了确保复评工作顺利进行，我们科室进行了充分的准备工作。
在此，我将总结我们科室的准备工作，并分享一些经验和体会。
首先，我们科室成立了复评工作小组，确定了复评工作的责任人和具体分工。
每个成员都明确了自己的任务和时间节点，确保复评工作的有序进行。
同时，我们对复评所需的资料进行了整理和归档，确保资料的完整性和准确性。
其次，我们对科室的各项指标进行了全面的自查和整改。
通过对病历、手术记录、医疗质量与安全管理等方面的自查，我们及时发现了存在的问题，并进行了整改和改进。
同时，我们还加强了对医疗设备和药品的管理，确保设备的正常运行和药品的安全使用。
另外，我们还进行了复评知识的培训和学习。
我们邀请了相关专家对复评的相关政策和要求进行了解读和解释，帮助我们更好地理解复评的目的和意义。
同时，我们还进行了病例讨论和经验分享，以便更好地应对复评中可能出现的问题。
最后，我们还加强了与患者的沟通和交流。
我们通过开展健康讲座、患者教育等活动，提高了患者对我们科室的满意度和信任度。
这不仅有利于提高我们科室的整体评价，也有利于我们更好地了解患者的需求和意见。
通过以上的准备工作，我们相信我们科室能够迎接三甲复评的挑战，取得一个满意的成绩。
我们会继续努力，不断提升自身的医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
同时，我们也希望其他科室能够借鉴我们的经验，共同提高医疗质量，为患者健康保驾护航。
三甲复评信息及工作安排课件
评审结果分析与反馈
1 2
优势分析
对医院的优点和亮点进行了深入分析，总结了医 院在医疗技术、服务质量和管理工作中的突出表 现。
不足分析
针对医院存在的问题和不足，进行了详细的分析 和梳理，为后续的改进工作提供了依据。
3
反馈意见
评审委员会向医院提供了具体的反馈意见和建议， 帮助医院更好地认识自身的优势和不足，明确改 进方向。
三甲复评信息及工作安 排课件
目 录
• 三甲复评概述 • 三甲复评信息 • 三甲复评工作安排 • 评审准备与应对策略 • 评审结果与反馈
三甲复评概述
01
三甲医院定义
综合医院
区域性医疗中心
具备全面的医疗技术和设备，提供全 方位的医疗服务，包括预防、医疗、 康复和教学等方面的综合医院。
在一定区域内具有较高医疗水平和影 响力的医院，承担着区域内的医疗、 教学和科研等任务。
作安全有序。
应对策略与注意事项
熟悉评审标准与流程
了解评审标准和流程，明确评 审重点和难点，制定应对策略
。
保持良好沟通
加强与评审专家沟通，及时反 馈医院工作情况，争取专家支 持与指导。
注重细节
关注评审过程中的细节问题， 及时纠正不足，提升医院整体 形象。
持续改进
根据评审结果，持续改进医院 各项工作，提高医疗质量和服
管理制度文件
整理医院各项管理制度文件， 确保文件内容完整、符合规范
。
现场准备与接待
场地布置
根据评审要求，合理布 置现场，营造整洁、有
序的氛围。
接待安排
设备调试
安全保障
制定接待方案，确保评 审专家得到妥善安排和
优质服务。
提前调试现场设备，确 保音频、视频传输顺畅，
三级医院评审任务分解与支撑材料目录
2
3
4
【有批（科B准省】教的级符科临卫合）床生“重行C”点政，专部并科门。省专级科临材床料重。点
【有重A点卫】专生符科部合。批（“科准B”教的，科临并）床 国点家专级科临材床料重。
1人业.员技1.梯术4 医队水技与平科技与室术质服能量务力处能符 于满合 本足省 省临级 前床卫 列科生 。室行需政要部，门项规目定设；置专、
7
及本准。相院（关护护规理理范工部、 作）标 规准 范制 、定 标
【对和况反质馈管B诊单定】，办有疗病期符改、专规种检合进护门范管查“。理部、 理 分C（部”门临 的 析医），和床 执 ，务并路 行 及人科径 情 时员、监管记录
【123径（业临入求梗节路范资...信A料。管开心有和床死置移管组】息。（理病路、换植理展肌信后符科质（、临梗息种径肺术术，完合）管医单数患炎、实有床死化“成办 务、 者 、 冠 行 完病路 、 支B率） 科”符 入 髋 状 单 整种径 心 持符），合 组 、 动 病 的管试 衰 临并合进 率 膝 脉 种 管理点 、 床入 、 关 旁 规 理。专 脑 路要 123...作 作 历 理 径 种见 单 信方 总 资 平 ）、路 病 息案 结 料 台 。单径 种 化（； 、 ；路病病工 工 管
1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到
6
制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1按 范 住 师 化 工 到 师 经 实 培 地 科 负.作制，建总2照 开 院 规 培 资 费 训 教.做，度设责2.好规展医范训与落基科做、。1 【1训科2训包训教3考化医4范估务....计空科培务科）C课基括核化总具有严】划间、训科）程地：符培结备住格、等医要）设的师合训。临院执具支务求计资资住计（床医行体持 科 。、质 、 院 划住 师 住科（培实细 ）。 经 医 ，院 规 院教科训施则费 师 定医 范 医科（教内方。、 规 期师 化 师、科（容案科培 范 评培 培 规医教科、、，1材 2及 3试 （ 培 核 列 4报....料 实 训 ） 告见考 也资 培 定；标； 施 内 。核 可质 训 期2方 容准记 以认 计 评和、案单录 将考定 划 估考；
医院三甲复审科室工作计划
医院三甲复审科室工作计划
1.总体目标
本次三甲复审科室工作的总体目标是全面评估科室的医疗服务质量，发现和解决存在的问题，提高医院的整体服务水平和医疗质量。
2.核心工作
（1）完善和更新科室的各项管理制度和规范，确保符合国家
相关标准和要求。
（2）深入开展医疗质量评价，通过数据分析和实地调研，了
解科室的医疗服务流程和质量问题。
（3）建立和完善全面的医疗质量管理体系，包括医疗风险管理、医疗事件报告和处理等流程。
（4）加强医务人员的培训和教育，提高整体的专业水平和责
任意识。
（5）制定有效的质量管理措施，针对医疗过程中可能存在的
风险和问题，提前预防和控制。
3.具体任务
（1）完善相关管理制度，包括手术风险管理、护理质量管理、医疗安全管理等方面的规范和流程。
（2）开展医疗质量评价工作，对科室的重点病种、手术项目
和医疗过程进行全面评估，发现问题并及时改进。
（3）设计并推行医疗质量管理体系，确保医院的整体医疗服
务质量能够得到有效的控制和提升。
（4）组织医务人员的培训和教育，包括技术操作规范、传染病控制、急救处理等方面的知识和技能培训。
（5）制定医疗质量改进计划，建立长效的管理机制，追踪和评估改进措施的效果，持续推动医疗质量的提升。
以上为本次三甲复审科室工作的核心任务和具体计划。
希望通过全体医务人员的共同努力，科室在本次复审中顺利通过，并在医疗质量管理方面取得更大的进步和成绩。
三甲复审营养科资料：常见疾病营养治疗流程规范
（一）糖尿病营养治疗流程1、询问病史（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。
（2）用药情况：是否用降糖药。
（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。
2、测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。
标准体重（kg）=身高（cm）－105或标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（2）计算体质量指数，根据附表1（BMI）判断体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2附表1 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003年）项目体重过轻体重正常超重肥胖体质量指数（kg/㎡）＜18.5 18.5~23.9 24~27.9 ≥28腰围（cm）男性≥85女性≥803、查看化验单及相应检查（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30分钟、60分钟、120分钟）。
（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。
（3）肝功能全套。
（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。
（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）（6）血压。
（7）眼底检查。
（8）心电图、超声心动图。
（9）X片、CT等。
附表2 血糖代谢异常的诊断静脉血糖（mmol/L）项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g）正常人＜6.1 ＜7.8糖尿病≥7.0 ≥11.1（或随机血糖）糖耐量减退（IGT）＜7.0 7.8~11.1空腹血糖调节受损（IFG） 6.1~7.0 ＜7.84、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。
附表3 糖尿病患者体型、劳动强度与热能摄入热能供给[kcal/(kg·d)]劳动强度消瘦正常超重卧床20~25 15~20 15轻35 30 20~25中40 35 30重45~50 40 35（1）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表1、附表3）。
三级医院评审任务分解与支撑材料目录
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）
1.相关设备、人员名单
2.现场查看
3.重症医学床位数及占医院总床位比例。
4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。
【B】符合“C”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。（医务科、重症医学科）
XX市人民医院
三级综合医院评审工作分工
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
4.护理工作规范与标准。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质管办、护理部）
监管记录
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办）
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）
1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
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营养科三甲复审分解任务
共五部分：P1营养科负责人 P2营养科医师 P3营养科工作人员
P4临床科室 P5相关科室
营养科负责人 现场要求
科室主任专业技术
职称证明和协会任职证明 营养科主
任
推荐上午，5分钟 数据或实例显示，
营养科各类膳食应用管理持续改进有成效
营养科负
责人
推荐上午，5分钟 数据或实例显示，
重点病房进行营养
风险筛查，治疗膳食医嘱的效果评价持续改进有成效
营养科负
责人
推荐上午，5分钟 治疗膳食医嘱数据
与患者就餐数据比对 营养科负
责人
推荐上午，5分钟 数据或实例显示,
临床营养工作持续改进有成效 营养科负
责人
推荐上午，5分钟。