2020医院评审细则任务分解-医疗-血透室
2020医院评审细则任务分解-医技-超声科
A
4.18.1.2.A.1
持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯队结构合 理，符合学科发展和临床服务需求。
C
4.18.1.3.C.1 科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材。 4.18.1.3.C.2 科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力。
B
4.18.1.3.B.1 科室有专人自查急救药品器材和记录。 4.18.1.3.B.2 主管部门对科室应急管理有检查与监管。
A
4.18.1.3.A.1
持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关 人员应急救治能力达到要求。
4.18.2.1.C.1 有各项规章制度和技术操作规范。
C 4.18.2.1.C.2 有各级各类人员岗位职责。
4.18.2.1.C.3 有质量控制指标。
B
4.18.2.1.B.1 科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。 4.18.2.1.B.2 主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈。
科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进 行整改。
4.18.4.1.B.2 主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管。
A
4.18.4.1.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和 员工安全得到保障。
4.18.4.2.C.1 有完整的放射防护器材与个人防护用品。
4.18.4.2.C.2
4.18.3.1 医学影像 诊断报告 及时、规 范，有审 核制度与 流程。
4.18.3.2 有影像疑 难病例随 访与反馈 制度，有 疑难病例 讨论与读
4.18.1.1.C.1
医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相 符合，执业文件齐全并在效期内。
C
2020医院评审细则任务分解-医疗-放疗科
4.25.4.1 有放射治 疗装置操 作和维护 维修制度 与质量保 证和检测 制度。*
4.25.1.1.C.1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关 执业文件核准与校验均在有效期内。
C
4.25.1.1.C.2
机房建筑已取得国家的合格证书。具备开展放射治疗的 基本设备，有基本设备清单。
B
4.25.3.1.B.2
主管部门放射治疗质量管理工作情况有监管，对存在问 题有整改意见。
A
4.25.3.1.A.1
持续改进有成效，放射治疗质量不断提升，患者满意度 新增。
4.25.4.1.C.1
有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度，有专人负 责放射治疗装置的维护、维修与检测，并有记录。
4.25.4.1.C.2 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。
4.25.2.1.C.4 有对相关人员进行制度与程序的培训。
B
4.25.2.1.B.1
科室对放射治疗相关制度的落实有自查，对存在问题有 整改措施。
4.25.2.1.B.2
主管部门对科室放射治疗管理情况有监管，对存在问题 有整改意见。
A
4.25.2.1.A.1
持续改进有成效，放射治疗管理规范，有效果评价及放 射治疗后患者随访。
A
4.25.1.2.A.1
持续改进有成效，放射治疗技术人员培训到位，所提供 服务能够满足临床需求。
4.25.2.1.C.1
有讨论放射治疗计划的制度，有放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计划的相关流程。
C 4.25.2.1.C.2 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。
血液净化评审细则
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
4．22．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
4．22．2．1
有质量管理制度与岗位职责。
【Ｃ】
1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
4．22．2．3
有设备的操作规范与设备维护制度。
【Ｃ】
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
2．废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。
3．废液排入污水处理系统。
4．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。
3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4．有操作运行和维修记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
4．22．4．3
各种透析器材管理符合要求。
【Ｃ】
1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准评价项目及标准血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业：①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质；②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。
2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人。
由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。
护理负责人应有护师以上专业技术职务。
3、复用人员：①必须是护士、护士助理或技术人员；②经过培训，正确掌握操作程序。
4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。
5、透析及复用知情同意书需完整。
透析室布局6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。
候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。
更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。
接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。
血液透析治疗间:①设立双通道，即分病人与工作人员通道。
②每个透析单元应具备：⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡；⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置；⑶RO水供给口、排水口、地漏；⑷供氧装置，负压吸引装置；⑸电源插座组。
③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。
治疗室①治疗室应具备：⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等；⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物；⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等；⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品；⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）；⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。
2020医院评审细则任务分解-医技-药物临床试验中心
对相关单位与部门稽查和视察所发现的问题有改进，有 记录。
6.5.2.1.B.2 主管部门有检查与监管。
A 6.5.2.1.A.1 持续改进有成效，临床药物试验管理规范，资料完整。
-药物临床试验基地
自评等 级
自评结 果说明
存在问题
可自行 需协调 无法解 解决 解决 决
备注
6.5.2.1.C.3 有可查询的安全记录；保证受试者在试验期间出现不良
事件时得到适当的治疗。
6.5.2.1.C.4
临床试验药品管理规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试验用药品的供给、使用、储 藏及剩余药物的处理过程有记录。
6.5.2.1.C.5
研究者将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病 历和病例报告表。
6.5.2.1.B.1
等级医院评审责任分解---药物临床试验基
条目序号
条目内容
6.5.2.1.C.1 开展药物临床试验需有国家药物临床试验机构资质。
6.5.2.1 开展药物 临床试验 应符合《 药物临床 试验 质 量管理 规范》 （GCP）。 *
C B
6.5.2.1.C.2 有药物临床试验的管理制度与流程，并执行。
对研究者、受试者相关制度执行有监督和保障措施，并
2020医院评审细则任务分解-医疗-急诊科
持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临 床服务需求。
4.8.1.2.C.1
急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗 相应人员的 75%。
急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格
4.8.1.2.C.2 的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格
C
和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
ห้องสมุดไป่ตู้
B
4.8.1.3.B.1 科室对应急设备状态有自查，问题及时整改。 4.8.1.3.B.2 主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与监管
A 4.8.1.3.A.1 持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范。
4.8.2.1.C.1 有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落
C
4.8.2.1.C.2
4.8.1.2.C.3
急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单 独排班、值班。
4.8.1.2.C.4
急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一 管理。
B
4.8.1.2.B.1
主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有 检查与监管。
A
4.8.1.2.A.1
持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断 提升，满足临床需求。
A
4.8.3.1.A.1
持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急 诊患者救治需求。
4.8.3.2 建立院前 急救、院 内急诊与 住院或转 诊的连贯 性医疗服 务工作流 程。
4.8.3.2.C.1
有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务 工作流程。
C
4.8.3.2.C.2 有急诊患者病情分级分区相关管理规定。 4.8.3.2.C.3 按照患者病情实施分级、分区救治。
2020医院评审细则任务分解-医疗-感染性疾病科
持续改进有成效，建筑布局、医疗设备和设施及人员均 能达到要求。
4.10.2.1.C.1 对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗培训计划。
4.10.2.1.C.2
落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实 行离岗再培训。
C
4.10.2.1.C.3
针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组 织相关工作人员进行培训。
4.10.3.1.C.2 针对艾滋病、肺结核等重大传染病开展预防教育咨询。
4.10.3.1.C.3 科室有完整的教育、咨询资料。
B 4.10.3.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。
A 4.10.3.1.A.1 持续改进有成效，健康宣传和健康促进工作到位。
---感染性疾病科
自评等 级
自评结 果说明
等级医院评审责任分解---感染性疾病科
条目序号
条目内容
4.10.1.1 根据相关 法律、法 规要求设 置感染性 疾病科， 其建筑规 范，医疗
4.10.2.1 对感染性 疾病科工 作人员进 行岗前及 在岗培训 。
4.10.3.1 向公众开 展传染病 预防知识 的教育、 咨询。
感染性疾病科建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设
4.10.1.1.C.1 施符合相关规范，便于患者就诊，能满足避免患者间的
C
交叉感染风险。
4.10.1.1.C.2 有感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，并执行。
4.10.1.1.C.3 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
B 4.10.1.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。
A
4.10.1.1.A.1
4.10.2.1.C.4
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊 和治疗传染病患者。
等级医院评审对血透室的管理要求
等级医院评审对血透室的管理要求广州市第一人民医院李英娜一、三甲综合医院评价标准的基本要求1、第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院坚持公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482.标准评审的性质结果特点：评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。
【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格）【C】制度流程培训落实（等级为合格）【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好）【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效（全部要求有出面材料）（（等级为优秀））3.三甲综合医院评价标准的基本要求☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效☐整改措施要有成效，能细分、有分级指标二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22）共7条19款（一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求（共3款）☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定（二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款）☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案（三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定（四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款）☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求（五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款）☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求（六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款）☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定（七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
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A
4.22.3.2.A.1
持续改进有成效，每例患者进入血液净化室前均进行血 液传播性疾病检测。
4.22.4.1.C.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
4.22.4.1.C.2 透析用水符合相关规范。
C
4.22.4.1.C.3
透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前 处理系统）。
等级医院评审责任分解---血透室
条目序号
条目内容
4.22.1.1 血液透析 室分区布 局、设施 设备符合 国家法律 法规及行 业规范的 要求。
4.22.1.2 医、护、 技岗位专 业设置满 足医院功 能与任务 要求。
4.22.2.1 有质量管 理制度与 岗位职责 。
4.22.2.2 有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
B
4.22.3.1.B.1
科室对院感相关制度落实情况有自查，对存在问题与缺 陷有改进的措施。
4.22.3.1.B.2
主管部门对科室院感管理情况有检查、问题分析及改进 建议。
A
4.22.3.1.A.1
持续改进有成效，血液透析相关的医院管理相关制度落 实到位，医源性院感事件得到有效控制。
有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒
4.22.4.1 有透析液 和透析用 水质量监 测制度与 执行的流 程，有完 整的水质 量监测记
4.22.4.2 透析液配 制符合要 求。
4.22.5.1 医院对透 析器复用 有管理制 度和流程 。
A
4.22.2.2.A.1
持续改进有成效，血液透析患者登记及病历管理制度落 实到位。
4.22.2.3.C.1 有常见并发症的紧急处理流程和上报制度。
4.22.3.2.C.1 、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，
C
每半年复查1次。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病
4.22.3.2.C.2 毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离
透析治疗区进行专机血液透析。
B
4.22.3.2.B.1
主管部门对接诊患者制度落实情况有检查，对科室存在 问题与缺陷有改进建议。
A
4.22.2.3.A.1
持续改进有成效，紧急意外情况管理制度落实到位，并 发症处理及时、规范。
4.22.3.1.C.1 有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度。
C
4.22.3.1.C.2 有传染病患者隔离制度与具体措施。 4.22.3.1.C.3 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
4.22.3.1.C.4 血液透析机和透析管路的消毒符合要求。
4.22.2.1.C.1 程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血 液透析治疗流程。
4.22.2.1.C.2 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
B
4.22.2.1.B.1
科室对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落 实情况进行检查，对问题和缺陷有改进措施。
4.22.2.1.B.2
主管部门对血液透析室管理制度落实情况有检查、分析 和反馈，提出改进建议。
4.22.1.1.C.1 血液透析室根据医院感染控制要求，布局流程合理。
4.22.1.1.C.2
每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米，水处理间 的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍。
C
配备满足工作需要的血液透析机、水处理设备、供氧装
4.22.1.1.C.3 置、负压吸引装置等基本设备；急救设备齐全；有必要
4.22.2.2.B.2
主管部门对医疗文书管理情况有检查，对存在问题及时 反馈，有改进建议。
有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
4.22.2.3 有紧急意 外情况与 并发症的 紧急处理 预案。
4.22.3.1 执行医院 感染管理 的相关制 度与流程 。
4.22.3.2 患者进入 血液净化 室前进行 血液传播 性疾病检 测。
A
4.22.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析全程质量监 测、追踪和分析相关数据。
C
4.22.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制 管理。
4.22.2.2.C.2 血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范要求。
B
4.22.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自查，对存在 问题与缺陷及时改进。
C
4.22.2.3.C.2 对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。
4.22.2.3.C.3
对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记 录，有讨论与评价。
B
4.22.2.3.B.1
科室对意外情况处置流程落实及并发症登记，有检查、 分析，对存在问题有改进措施。
4.22.2.3.B.2
主管部门对紧急意外情况相关制度落实及培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
4.22.1.2.C.2 或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上 专业技术职务任职资格的注册护士担任。
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及
4.22.1.2.C.3 一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能
结构、工作原理和维修技术。
4.22.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三 级医院血液透析工作经历或培训经历。
4.22.1.2.C.5 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
B
4.22.1.2.B.1
主管部门对人员配置和履职能力有监管，对问题和缺陷 有改进措施。
A
4.22.1.2.A.1
持续改进有成效，医护技人员配备和履职能力达到相关 要求，满足临床工作需求。
有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规
C
的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的
Байду номын сангаас
4.22.1.1.C.4 至少配备具备1台能够上网的电脑，确保信息上报。
B
4.22.1.1.B.1
主管部门对血液透析布局及血液透析保障管理有检查， 对问题和缺陷及时反馈，有改进建议。
A
4.22.1.1.A.1
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合 相关规定。
至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级
以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每
4.22.1.2.C.1 新增10台血液透析机至少新增1名执业医师；血液透析室
负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职
资格的执业医师担任。
每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长
C