2014版《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(完整版)
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。
我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），以及罕见变异基因NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。
除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。
靶向治疗相关分子病理检测详见表1。
免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。
其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。
目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。
近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD 指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。
检测适用人群1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。
对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。
对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。
2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。
3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。
2014年NSCLC指南更新解读
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK 作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
NCCN小细胞肺癌临床实践指南2014.V1
Consensus: All recommendations are category 2A unless otherwise specified. See NCCN Categories of Evidence and Consensus.
NCCN Guidelines Version 1.2014 Panel Members Small Cell Lung Cancer
* Gregory P. Kalemkerian, MD/Chair † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Wallace Akerley, MD † Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
®
NCCN Guidelines Index SCLC Table of Contents Discussion
Clinical Trials: NCCN believes that the best management for any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. To find clinical trials online at NCCN Member Institutions, click here: /clinical_trials/physician.html.
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Version 1.2014 05/28/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析 Microsoft Word 文档只是分享
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析来自于医学论坛网2011-05-25有35次阅读作者：北京大学肿瘤医院王志杰王洁随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
肺癌NCCN指南更新课件
术后辅助治疗
Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步）放化疗，R2患
者推荐再切除＋化疗或同步放化疗。
ⅢA期R0患者明确辅助化疗为1类推荐，其中N2患者推荐序贯放 化疗；R1患者推荐序贯或同步放化疗； R2患者推荐同步放化疗。
内科治疗
靶向治疗
更强调了分子靶向治疗药物的应用。
癌性脑膜炎可予厄洛替尼。
如发生全身多发转移，可予含铂两药方案±贝伐珠单抗±厄洛替尼。
对功能状态评分（PS ）0~2分EGFR突变和 ALK 阴性或状态未知的 NSCLC患者，二线治疗增加了吉西他滨的选择。
内科治疗
三线治疗
对PS0~2分的NSCLC患者，如未应用过吉西他滨，三线
治疗增加了该药选择。
完成既定的化疗方案，开始或增加厄洛替尼或阿法替尼治疗
的1类推荐。”
ห้องสมุดไป่ตู้
指南补充“对 EGFR 突变阴性或未知的患者，厄洛替尼不应
作为一线治疗。”
内科治疗
二线治疗
对于腺癌、大细胞癌，未分类的NSCLC中EGFR突变的患者，指南
对无症状进展、有症状的孤立或多发脑转移、全身孤立性的病变进
展，均增加了阿法替尼二线治疗的选择。
高剂量组结果较差的可能原因是增加了对心脏的辐射或引起 尚未报告的中毒反应。
放射治疗
纵隔淋巴结复发者
根据既往是否接受过放疗区分，对既往接受过放疗的患者， 增加了全身化疗的推荐。
对根治性同步放化疗的说明更改为“如在初始治疗时全量化
疗未和放疗同步给予，则额外增加全量化疗 2个周期（注：
NCCN非小细胞肺癌主要内容
NCCN非小细胞肺癌主要内容更新要点1. 称二线治疗/ 三线治疗为后续治疗。
2. 对小活检标本，TTF-1、Napsin-A、P63、P40 对鉴别腺癌和鳞癌有帮助。
3. 如果不影响肿瘤学结果且治疗条件许可，推荐VATS 或微侵袭性手术。
4. 局部进展期肺癌联合放化疗中放疗剂量不推荐74 Gy，同低剂量相比不改善生存。
5. 对进展期肺癌推荐更多的分子靶点检查，发现少见驱动基因改变，以便进行有效治疗或参加临床试验。
6. ALK 重排肺癌克唑替尼治疗成为 1 类推荐，ALK 检测目前推荐FISH。
7. 纳武单抗纳入后续治疗，生存优于多西他赛。
8. 纳入雷莫芦单抗+ 多西他赛作为后续治疗，2A 推荐。
9. 不再推荐西妥昔单抗的联合治疗和单药维持治疗。
10. 随访第3 年起建议采用低剂量CT；并不常规推荐PET-CT 随访，但其对鉴别良性改变如放疗后纤维化、肺不张等有意义。
11. 注释中加入：对位置局限的转移较少的疾病采用侵袭性的局部治疗可能是合适的。
风险因素吸烟、肺部疾病史、癌症病史、肺癌家族史、致癌物暴露史（如砷、铬、镍、柴油、石棉、镉、铍、硅）。
分类与预后非小细胞肺癌分为非鳞癌（腺癌、大细胞癌和其它肺癌）和鳞癌。
良好预后因素包括：诊断时为早期、PS 为0~2 分、体重下降不超过5%、女性。
病理评估内容明确组织学类型、侵袭程度、原发还是转移、切缘情况、分子指标检测。
腺癌包括AIS（原位癌）、MIA（微侵袭性腺癌）、侵袭性腺癌和侵袭性腺癌变体，对小标本不宜使用AIS、MIA 和大细胞癌等诊断。
预测与预后标志预测治疗有效性的标志：ALK 融合基因、EGFR 突变，还包括HER2 BRAFV600 突变，ROS1 和RET 基因重排，MET 基因扩增。
EGFR 基因改变对生存无预后作用。
预后标志：KRAS 基因，突变患者预后差，同时提示对顺铂+ 长春瑞滨的联合化疗和EGFR TKI 治疗无获益。
1. EGFR 突变最常见的改变是外显子19 缺失和外显子21 L858R 突变，对TKIs 敏感，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼，推荐一线治疗。
2014第一版NCCN小细胞肺癌治疗指南解读
79● 国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第12期2014第一版NCCN 小细胞肺癌治疗指南解读曹子昂（上海交通大学医学院附属仁济医院 胸外科，上海 200127）通讯作者：曹子昂 E-mail ：dr_cao@小细胞肺癌（small cell lung cancer ，SCLC ）是肺癌的一种特殊类型，约占肺癌的20%。
其发病原因与吸烟密切相关，主要特征表现为恶性程度高，瘤体倍增时间短，转移早而广泛，初始治疗对化疗、放疗均较敏感，缓解率高，但治疗后极易发生继发性耐药，容易复发[1,2]。
迄今为止对小细胞肺癌尚没有特别有效的治疗方案，给众多学者针对具体临床诊治带来诸多困惑。
虽然美国国立综合癌症网络（NCCN ）对小细胞肺癌作出了相对详细的治疗指南，但通过循证医学的调查，仍有不尽如人意的地方，因此NCCN 在原有的2013第二版指南的基础上，重新做了修订和调整，定为2014第一版小细胞肺癌治疗指南（以下简称“2014版指南”），本文就此新修订的内容作一解读。
１ 在分期辅助检查一栏中，2014版指南将“PET/CT 或骨扫描显示有异常同位素浓聚但无法确定是否有潜在骨转移时，可考虑做MRI 检查”，修改为“如果PET/CT 不能确定是否有骨转移存在，可考虑做骨扫描或MRI 检查”自从PET/CT 问世以来，由于其检查方法的简便和全面得到了临床医师的高度重视和认可，其主要优势就是筛查有无转移灶的存在和确定原发灶的位置，因此在高危人群常规体检和患者术前检查中得到了广泛的应用，NCCN 也将其作为重要的检查方法之一。
国内外大量文献报道PET/CT 对肺癌骨转移诊断的灵敏度和骨扫描（BS ）、CT 相似，但其准确率和漏诊率要高于骨扫描或MRI [3]。
但是随着临床资料的积累发现，PET/CT 对于某些非肿瘤性特异病灶或者特殊类型的恶性肿瘤仍然存在盲区或难以鉴别诊断，而通过骨扫描或MRI 却能得到补充诊断。
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ＮＳＣＬＣ等的一线治疗：一线化疗前发现ＥＧＦＲ突 变，即可行ＥＧＦＲ ＴＫＩ治疗，包括厄洛替尼【１２１或阿法 替尼（１类证据）；一线化疗进行中发现ＥＧＦＲ突变 可中断或在一线化疗完成后进行ＥＧＦＲＴＫＩ治疗， 也可在化疗进行的同时使用ＥＧＦＲ ＴＫＩ治疗（２Ｂ类 证据）。若在ＥＧＦＲＴＫＩ治疗过程中出现疾病进展，
ｃａｎｃｅｒ
ｔｏ
ｅｓｔｉｍａｔｅ ｔｈｅ
［１０］Ｓｌａｔｔｅｒｙ
ＭＭ，Ｆｏｌｅｙ Ｃ，Ｋｅｎｎｙ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆ０Ⅱｏｗ－ｕｐ ｏｆ
ｎｏｎ—
ｐｒｅｔｅｓｔ ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｌｕｎｇ
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｃａｌｃｉｆｉｅｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ＥＭＬ４一ＡＬＫ基因阳性或ＲＯＳｌ基因阳性的患者
［４］Ｃｅｒｆｏｌｉｏ ＲＪ，Ｂｒｙａｎｔ
ＡＳ．Ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ Ｎ２ ｌｕｎｇ
可切除则行手术切除，否则继续完成根治性放化
鳞癌治疗的总体策略与腺癌一致，首选含铂的 两药方案化疗（铂类＋吉西他滨ｌｉｔ】），但应回避使用 含培美曲塞的方案。 一线治疗后若病情稳定或肿瘤缓解则继续单 药维持或换药维持治疗。若在一线治疗过程中或维 持治疗中出现疾病进展，即转入二线治疗，二线治 疗药物包括多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼和吉非 替尼，选择合适的二线治疗药物需综合考虑多重因 素包括组织类型、ＰＳ评分等。再次进展时将转入三 线治疗，三线治疗药物主要为一、二线治疗中未使 用过的药物，并根据入组标准鼓励患者参与临床试 验。在各线治疗前都应对患者状况进行评估，若ＰＳ 评分为３—４分应酌情采用最佳支持治疗。
步放化疗。
癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，其所制定 的（ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领 域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中 应用最为广泛的指南。在非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）治 疗领域，大量临床试验的开展为进一步丰富和完善 ＮＳＣＬＣ的治疗，提供了详实科学的循证医学证据。 目前｛ＮＣＣＮ非小细胞肺癌临床实践指南》（简称《指 南》）的最新版本为２０１４版，现就其主要的更新内
ｂｅｎｉｇｎ ａｎｄ ５８．
ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２０００，２０（１）：４３． １
１５
ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓ［Ｊ］．ＪＴｈｏｒａｃＤｉｓ，２０１３，５（６）：８２４—８２９． Ｊ Ｇｏｕｌｄ
ＭＫ，Ａｎａｎｔｈ Ｌ，Ｂａｒｎｅｔｔ ＰＧ．Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｏｄｅｌ
对于可切除的局部ⅢＡ期（Ｔ，Ｎ。～。）ＮＳＣＬＣ，手
术＋辅助化疗、新辅助化疗或新辅助放化疗＋手术 是认可的治疗方式。与早期肺癌类似，在新版《指 南》中，针对不同的术后切缘状况给予了不同的治 疗方案：切缘阴性首选辅助化疗（１类证据）；切缘阳 性Ｒ。则行序贯放化疗或同步放化疗；切缘阳性Ｒ： 则优先序贯放化疗。
［１４］Ｚｈａｎ
Ｐ，Ｘｉｅ Ｈ，Ｘｕ Ｃ，ｅｔ
ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｏｆ ｓｏｌｉｔａｒｙ
（本文编辑：李冬利）
２０ １
４版（（ＮＣＣＮ非小细胞肺癌 临床实践指南》更新解读
陆舜纪文翔虞永峰
ＮＣＣＮ是由２３个居世界领导地位的美国知名
不同的切缘阳性Ⅱ期患者采取了不同的治疗方法： 若切缘为Ｒ，则行再次手术＋化疗或放化疗（同步 或序贯）；若切缘为Ｒ：则行再次手术＋化疗或行同
ａｎｄ
ｎｅｗ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉａｌ
ｖｏｌｕｍｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ
Ｒａｄｉｏｌ，
２０１０，１１５（３）：３８５－４０２．
２０１２，２２（１０）：２０７６—２０８４．
ｏｆ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
１
１３
ｊ
Ｓｉｍ ＹＴ，Ｐｏｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ３２６．
ＦＷ．Ｉｍａｇｉｎｇ
ｎｏｄｕｌｅ—ａ
ＥＧＦＲ突变阳性的腺癌、大细胞癌、未分类
疗。术前评估无法切除的Ｔ４患者，行根治性同步放 化疗。与局部晚期的治疗原则类似，若在同步放化 疗中患者不能耐受标准剂量化疗，则须在同步治疗 结束后补充化疗［６１。
三、晚期（Ⅳ期）ＮＳＣＬＣ
１．晚期ＮＳＣＬＣ的评估：对于转移性ＮＳＣＬＣ患
者，应对其整体状况进行评估，包括确定病理亚型、
检测。
同步放化疗疗效优于单独放疗和序贯放化疗㈣。但 是相较于序贯放化疗，同步放化疗患者发生２～３ 度食管炎的几率明显增加。在同步放化疗中，若患 者不能耐受标准剂量化疗，则应在同步放化疗结束 后追加标准剂量化疗，而在新版《指南》中补充化疗
的次数由４个周期调整为２个周期。
对于Ｎ：的ⅢＡ期ＮＳＣＬＣ患者的具体治疗策略 还存在争论。争论的焦点集中于手术、放疗、化疗等 治疗手段的选择及对治疗顺序的安排上。治疗前采 用影像学和一些侵入性的诊断方法［如超声支气管 镜（ＥＢＵＳ）］谨慎评估患者的纵隔淋巴结状况是必要 的。多数临床专家认为对于术前检查纵隔淋巴结
保留足够的病理标本进行基因检测（在必要时二次 活检）、吸烟状况的评估。在新版《指南》的修订中强 调了在晚期ＮＳＣＬＣ治疗的初始阶段，即开始进行 以缓解患者痛苦，提高生命质量为目的姑息性治 疗，并贯穿治疗的整个阶段。 新版《指南》推荐对于腺癌、大细胞癌以及未分 类的ＮＳＣＬＣ，常规进行表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ） 基因突变和ＥＭＩＡ．ＡＬＫ融合基因检查（１类证据），
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４９０４．２０１５．０５．００３ 作者单位：２０００３０上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤ｌＩ缶床医 学中心上海市医学会肿瘤学分会胸部肿瘤学组 通信作者：陆舜，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｕｎ＿ｌｕ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
万方数据
对于不可切除的局部ⅢＡ期（Ｔ４Ｎ。～。）及ⅢＢ期 ＮＳＣＬＣ，则首选含铂方案的同步放化疗（１类证据）。
万方数据
・３２０・
主垦堕堕堂堡盘查垫！！至！旦！旦箜！！鲞笙ｉ塑
ｗｉｔｈ
璺！垫！里！！塑型塑塑：坠翌！！Ｑ！ｉ！！！！：！！：型！：！
１１Ｉ ｅｉｓｐｌａｔｉｎ ｉｎ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｓｔａｇｅ Ｃｌｉｎ
转变成了小细胞肺癌等机制。在二线治疗中，若无
症状则继续进行ＥＧＦＲＴＫＩ治疗。若为有症状的脑
二、局部晚期（Ⅲ期）ＮＳＣＬＣ
治疗首选手术切除。切缘阴性（凡）的Ｉ，Ⅱ期 ＮＳＣＬＣ术后应观察随访，并可针对高危因素行术后 化疗。若有肺门淋巴结转移（Ｎ，）则必须进行术后辅 助化疗（１类证据）。切缘阳性（Ｒ。，Ｒ：）则首选再次手 术＋化疗，否则可行放疗±化疗。新版《指南》针对
对于局部晚期（Ⅲ期）ＮＳＣＬＣ，多学科综合治疗 是推荐的治疗模式。
为阴性，而在胸廓切开后发现单个淋巴结阳性 （＜３ ｃｍ）ＮＳＣＬＣ，仍可考虑继续手术【４】。但对于部分
２．晚期ＮＳＣＬＣ的治疗：Ⅳ期ＮＳＣＬＣ的治疗以 化疗为主要治疗手段，并根据患者基因突变的情况 酌情使用靶向治疗药物以及局部治疗手段，目的在
于缓解病情，延长生命，改善生命质量。
ＥＧＦＲ野生型，ＥＭＬ４一ＡＬＫ基因突变阴性或基 因状态不明的腺癌、大细胞癌，病理类型不明的
容及相关的临床证据做一解读。 一、早期（Ｉ，Ⅱ期）ＮＳＣＬＣ
如不能或不愿手术的患者推荐进行根治性放 疗［包括立体定向消融放疗（ＳＡＢＲ）］±化疗。新版 《指南》根据不同的淋巴结状况采取不同的治疗策 略。若为Ｎ。，则首选根治性放疗（包括ＳＡＢＲ），并针 对有高危因素的患者酌情进行辅助化疗（２Ｂ类证 据）；若为Ｎ，，则给予根治性放化疗。
１１８ Ｊ
Ｐｏｒｔ
Ｊ，Ｈａｒｒｉｓｏｎ Ｓ．Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ ｎａｖｉｇａｔｉｏｎａｌ ｂｒｏｎｃｈｏｓｅｏｐｙ［Ｊ］．
ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｑｕａｎｔ
Ｉｍａｇｉｎｇ Ｍｅｄ
Ｓｕｒｇ，２０１３，３（６）：３１６—
Ｓｅｍｉｎ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ
Ｒａｄｉｏｌ，２０１３，３０（２）：１２８—１３２． （收稿日期：２０１４．０５—１３）
ｍｉｔｏｍｙｃｉｎ，ｖｉｎｄｅｓｉｎｅ，ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ
ｎｏｎ。ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ２６９９．
Ｏｎｃｏｌ，１９９９，１７（９）：２６９２—
转移，针对孤立病灶可采用局部治疗＋厄洛替 尼／阿法替尼；针对多发病灶可行全脑放疗＋厄洛 替尼／阿法替尼。若患者表现为全身症状，但仅发现 孤立病灶时可采用局部治疗＋厄洛替尼／阿法替 尼；如果已有多发病灶，则考虑含铂方案化疗±贝 伐珠单抗／厄洛替尼。新版《指南》还指出，一线治疗 使用过厄洛替尼／吉非替尼或化疗后进展的患者或 许能从阿法替尼的治疗中获益。
ＮＳＣＬＣ一线治疗首选以铂类为基础的两药联合方
案化疗（铂类＋培美曲塞ｒｌｏｌ／铂类＋紫杉醇）或化 疗＋贝伐珠单抗／西妥昔单抗。化疗总疗程４—６个
周期为宜。
有切除可能的患者，可先行新辅助化疗或新辅助放
化疗后再手术切除，但是目前并没有临床证据表明
新辅助放化疗优于单纯的新辅助化疗闭。对于多发 纵隔淋巴结阳性的患者（＞３ ｃｍ）应首选放化疗。 肺上沟瘤术前评价为可切除的Ｔ３（包括侵及胸 膜）患者，首选术前同步放化疗，而后行手术＋化 疗。术前评估仍有切除可能的Ｔ４（侵及心脏等）患 者，首选同步放化疗，治疗结束后重新评估治疗，若
则转入二线治疗。
在二线治疗前，推荐进行二次活检以明确
ＥＧＦＲＴＫＩ耐药机制，因为目前研究发现ＥＧＦＲＴＫＩ
因检测。荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）是ＦＤＡ批准的检测 ＥＭＩＡ—ＡＬＫ基因突变的方法，经免疫组织化学筛查 发现的ＥＭＬ４一ＡＬＫ阳性标本，须经ＦＩＳＨ确认。
有多重耐药机制，包括由ＫＲＡＳ诱导的原发耐药， 由Ｔ７９０Ｍ突变、ＭＥＴ扩增产生的继发耐药，上皮．间 质转化（ＥＭＴ）甚至部分患者的组织类型发生改变，