2013妇产科主治医师辅导：第一产程的进展及处理
第一产程临床经过及处理-临床执业医师考试妇产科辅导
第一产程临床经过及处理-临床执业医师考试妇产科辅导第一产程临床经过及处理-临床执业医师考试妇产科辅导（一）临床表现1.规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约5～6分钟，持续时间较短，约30秒。
随着产程进展，间歇渐短，约2～3分钟，持续时间渐长，约50～60秒，且强度不断增加。
当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。
2.宫颈扩张当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。
宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。
当宫口开大后扩张速度加快。
当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。
3.胎头下降通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。
4.破膜宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。
当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。
破膜多发生在子宫颈口近开全时。
图58 子宫下段纵切面（二）观察产程进展及处理1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。
然后决定待产还是准备接生。
一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。
一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。
2.待产（1）血压第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa（5～10mmHg），间歇期恢复。
应每4～6小时测量一次。
出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。
（2）排便临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。
因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。
产程观察及处理
五、第一产程如何调理
四、产程观察及处理
2.胎心 胎心监测是产程中极重要的监护指标。 （1）听诊器听取：常用电子听诊器。听诊应在宫缩间歇时。 潜伏期应每隔1~2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频繁时， 应没15~30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此方法能方 便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及 其与宫缩、胎动的关系。 （2）使用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎 心率变异及其与胎动、宫缩的关心，观察时应每隔15分钟对 胎心监护曲线进行评估，宫缩频繁时每隔5分钟评估一次。 此法能较客观的判断胎儿在宫内的状态。
四、产程观察及处理
为细致观察生产，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早 处理，多采用产程图产程的横坐标为临产时间（小时），纵 坐标左侧为宫口扩张程度（cm），纵坐标右侧为先露下降 程度（cm），画出宫口扩张曲线与胎头下降曲线，使产程 进展一目了然。第一产程期间必须观察和重视的项目包括： 1.子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间 歇时间，强度。检查宫缩最简单的方法是助产人员将手掌放 于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。 用胎儿监护仪描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每 次宫缩持续时间。是反映宫缩的客观指标。
四、宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，表明产程 进展情况，并能指导产程处理。 （1）宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期及活跃期。潜伏期是指从 临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2~3小 时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张3~10cm， 此期间扩张速度较快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分3期： 加速期是指宫口扩张3~4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是指宫口 扩张4~9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9~10cm，约需30分钟。 （2）胎头下降曲线：以头颅最低点与坐骨棘平面关系表明胎头下降程 度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。坐骨棘平面胎头颅骨最低点平 坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在 坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，其余依次类推。潜伏期胎头下降不 明显，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。
第一产程的观察和处理 共24页
产程过程中的常见情况
宫颈水肿 肠胀气 尿潴留 度休的注意事项 : 查宫口、排空膀胱、
卧床、防坠床……
胎心监护
胎心监护异常图形的处理原则 呃逆：
孕妇感觉或产前检查时，孕妇腹部有阵发性规 律的跳动。
胎儿监护时可闻及有规律的碰撞声。 B超见胎儿膈肌有规律抽动。 有报道发生率66.7%，追踪出生后情况良好。 为胎儿早期的呼吸运动，有助于胎儿肺血管发 育。 此时做监护，长时间无胎动反应、基线偏快。 处理：应让孕妇走动一下，暂停胎心监护。
延长减速：大于60—90秒，不足15分钟。常见 于： （1）严重变异减速或晚期减速的发展 （2）脐带隐性或显性脱垂 （3）因缩宫素应用不当或胎盘早剥引起的不 协调宫缩 （4）严重的子宫胎盘功能减退 （5）孕妇体位或麻醉引起的低血压 （6）硫酸镁、过量麻药引起的呼吸抑制 （7）其他阴道检查、胎儿头皮采血、胎头下 降迅速等
第一产程的观察 和护理
临产的概念
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩, 持续30秒或以上,间歇5~6分钟,同时伴随进行性宫 颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降,用镇静药物 不能抑制临产。
总产程的概念：即分娩全过程,是指从开始出现规 律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
第一产程的概念:
又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足 够频率(5~6分钟一次)、强度和持续时间的收缩, 导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即 开全为止。
使用胎儿监护仪：观察胎心基线变异与宫缩、胎 动的关系，发现异常及时报告医生。
观察宫口扩张及先露下降情况
我们常用宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期、活 跃期。
产程的观察及处理
产程的观察及处理
分娩的全过程，是从规律宫缩开始，到胎儿胎盘娩出为止。
称为总产程。
分为三个产程：
第一产程从规律宫缩到宫口开全。
初产妇需11-12小时，经产妇
需6-8小时。
第二产程从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇在
1小时内。
第三产程从胎儿娩出到胎盘娩出，需5-15分钟，不超过30分
钟。
总产程超过24小时为滞产，小于3小时为急产。
（一）第一产程的观察和处理
1、临床表现
（1）规律宫缩产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，初起时宫缩持续时间较短约30秒且弱，间歇期较长5-6分钟，随产程的进展，持续时间渐长50-60秒且强度增加，间歇期渐短期2-3分钟。
（2）宫口扩张可通过肛诊或阴检确定宫口扩张程度。
宫口于潜伏期扩张速度田头慢，进入活跃期后速度加快。
若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因有关。
（3）破膜：产程进产中，胎先露下降，可形成前羊水囊，当宫缩压力增强时可破膜，多发生在宫口开全时。
产程观察与处理
（1）一般处理安慰产妇，消除紧张与顾虑，鼓励进食和饮入
（2）观察胎心及宫缩产程开始后，潜伏期每隔1-2小时听胎心音1次及宫缩情况，每次听1分钟，进入活跃期后，每15-30分钟听一次，并记录。
（3）胎儿监护仪监护：进入活跃期后，即可监护，以观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，此法能判断胎儿的状态。
（4）观察宫口扩张和先露下降
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
第一产程的观察与处理(产科护理课件)
第一产程的护理评估
1、健康史：
一般情况
了解产妇的个人资料、既往病史、过敏史、月经史、 婚育史等，对既往有不良孕产史者要了解原因。
本次妊娠经过
了解末次月经、预产期、孕早期有无感冒、接触有害 物质等，有无高危因素，有无腹痛、阴道流血等情况。
宫缩情况 询问规律宫缩开始时间、强度及频率。
2、身心状况：
＊一般情况 ＊产程进展情况 ＊胎儿宫内情况 ＊心理状况 ＊疼痛耐受性
1 一般情况：
＊观察生命体征，评估皮肤张力情况，有无水肿。
1
2 产程进展情况：
＊ 了解子宫收缩的持续时间、间歇时间、强度等情况；临产后应
适1 时在宫缩时行阴查，以了解宫颈口扩张程度、胎位及胎先露
下降程度、羊膜囊破裂与否、骨盆腔的形状与大小。
宫口扩张情况：
第一产程分为潜伏期和活跃期： ➢ 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最长时限16小时。 ➢ 活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全。平均4小时，最长时限为8小时。 活跃期又分为3个时期：
·加速期：指宫口扩张3～4cm，约需1.5小时； ·最大加速期：宫口扩张4～9m，约需2小时； ·减速期：宫口扩张9～10cm，约需0.5小时。
（1）胎心监测：
＊1潜伏期应每隔1～2小时听1次；
＊活跃期后每隔15～30分钟听1次。
（2）子宫收缩： ＊触诊法
＊胎1 儿监护仪
（3）宫口扩张及胎先露下降：
＊潜伏期每2～4小时检查1次；
＊1活跃期每1～2小时检查1次。
（4）胎膜情况：
1
5 促进舒适：
＊提供良好的环境；
1 ＊补充液体和热量；
第一产程知识点
第一产程知识点
第一阶段：从宫颈开口开始到子宫口扩张到10厘米为止，一般
需要8-12小时。
第二阶段：从子宫口开全到胎儿的头部完全娩出，一般需要1-2小时。
第三阶段：从胎儿头部娩出到胎盘完全排出体外，一般需要5-10分钟。
3. 产程的症状：
第一阶段：宫缩开始，宫颈口逐渐扩张，会有腰酸腹痛等症状。
第二阶段：宫缩变得更加强烈，阵痛时间变短，腹部开始有压力感。
第三阶段：胎儿娩出后，产妇会感到有类似排便的感觉，胎盘也会随之排出。
4. 产程的监测方法：
医生会通过宫口检查、胎儿心率监测等方法来了解产程进展情况。
5. 产程的疼痛缓解方法：
包括吸氧、腰麻、硬膜外麻醉等方法。
6. 产程的注意事项：
饮食要清淡，保持良好的心态和体位，避免用力过猛。
7. 产程的并发症：
包括胎位异常、羊水栓塞、产后出血等情况，需要及时处理。
- 1 -。
第一产程难产处理要点
第一产程难产处理要点大多数的情况下，头盆不称是导致第一产程难产的主要原因，此时，应以剖宫产终止妊娠。
根据新产程标准，潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）不作为剖宫产指征；此外，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征；而活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
1.充分休息包括镇静和对分娩疼痛的抑制。
在第一产程，可给予强有力的镇静剂，如哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）肌内注射。
分娩镇痛可采用吸入麻醉和硬膜外麻醉。
目前推荐采用硬膜外麻醉，除了减轻疼痛外，还可以让产妇很好休息。
但硬膜外麻醉也有一些副作用，如可能导致第一产程和第二产程延长，增加胎方位异常的发生率，增加应用缩宫素的几率，以及增加阴道助产率，但是否增加剖宫产率，目前仍有争议。
2.人工破膜一般来说，潜伏期的人工破膜，并不会起到显著促进产程进展的目的，因而不建议在潜伏期进行人工破膜。
而在活跃期，推荐对所有未破膜的产妇，给予人工破膜。
这是由于破膜后可以增加局部前列腺素的释放，起到增强宫缩强度和宫缩频率的作用，从而缩短第一产程。
3.缩宫素的应用在明确母胎情况良好，又排除头盆不称，并已充分休息和镇痛的前提下，推荐使用缩宫素促进产程进展。
缩宫素使用的指征是难产确是因为宫缩乏力所致，而使用的时机是一旦诊断就开始使用。
研究发现，及时有效使用缩宫素可以缩短产程、增加阴道自然分娩的几率。
当疑有头盆不称、对缩宫素敏感、子宫胎盘血流灌注减少、胎心率异常和前次为剖宫产时，应小心使用缩宫素。
注意：缩宫素可引起子宫过强过快收缩。
在10分钟内子宫收缩频率超过5次而间歇期少于60秒，或者子宫一次收缩持续时间＞2分钟，则定义为子宫收缩频繁。
此种情况可伴有或不伴有胎心率的异常，持续的子宫收缩频繁伴随胎心率异常可导致胎儿宫内缺氧。
因此，临床上以最小剂量的缩宫素浓度和静脉点滴方式引起的有效宫缩为宜。
4.胎心监护难产一旦确诊，就需要进行持续胎心监护。
第一产程
临床表现
第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。
1、宫缩规律：第一产程开始时，子宫收缩力弱，持续时间较短（约30秒），间隔时间较长（约5～6分钟）。 随着产程的进展，子宫收缩强度不断增加，持续时间不断延长（约40～50秒），间隔时间逐渐缩短（约2～3分 钟），当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达60秒，间歇时间仅2分钟。
产程观察及处理
在整个分娩过程中，需要观察产程进展，密切监护母儿安慰，发现异常及时处理。
（1）子宫收缩包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况。常用检查宫缩最简单的方法是助 产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。
仪器监护：最常用的是外监护（external electronic monitoring）。将电子监护仪的宫腔压力探头放置 于孕妇腹壁宫体部，连续描记40分钟，可显示子宫收缩开始、高峰、结束及相对强度。10分钟内出现3～5次宫缩 即为有效产力，可使宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；10分钟内>5次宫缩定义为宫缩过频。
⑥精神支持；产妇的精神状态可影响宫缩和产程进展。支持产妇克服阵痛带来的无助和恐惧感，增强产妇对 自然分娩的信心，调动产妇的积极性与助产人员密切合作，有助于分娩顺利进行。
如何调理
1.以深呼吸为主感觉到宫缩时，就开始吸气，并放松双肩，做缓慢而深长的呼吸。呼气的过程是一个持续缓 解紧张情绪的过程，时间比较长。在吸入新鲜空气前，尽量将体内的空气呼出体外。在整个宫缩期间，尽量保持 深长的呼吸，当宫缩增强时，要注意调整呼气，此时呼气会因为紧张而变快或变短，而且控制呼气要比控制吸气 容易得多。
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1.子宫收缩定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪：外监护与内监护。
临床上最常用外监护。
2.胎心（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。
活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。
3.宫口扩张及胎头下降潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。
平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
活跃期——宫口扩张3～10cm。
约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，活跃期又划分3期（1）加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。
（2）最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。
（3）减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
4.破膜在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。
若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。
应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息临产后，可适当活动。
若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠。
灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
9.肛门检查临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。
肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查在严密消毒后。
了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
11.其他备皮、难产史行骨盆外测量。