个体诊所监督检查表1
门诊部、诊所、村卫生室新冠肺炎疫情现场督查表
被督查医疗机构名称：被督查人签字：
序号
督查内容
存在的不足
整改要求
备注
1
村卫生室（站）、个体诊所、门诊部不得出售退烧、止咳等药品，不得接诊发热、咳嗽、咳痰、气短等疑似新冠肺炎症状患者；严厉打击非法行医。规范信息报送，落实零报告、日报告制度，如有上述症状患者到村卫生室(站)、个体诊所、门诊部等就诊，就诊机构应立即采取留观措施并做好登记，落实首诊负责制，将患者就近转运至设有发热门诊、发热诊室或发热哨点的医疗卫生机构。
3、四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情 应急指挥部公告 (第18号)是否进行张贴公示。
督查时间：督查人：
2
对来就诊的患者提醒戴口罩，落实测体温、问流行病学史、扫码等措施。
3
做好自身防护（如戴口罩，手消毒、工作服）
4
做好消毒，按照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》附件7“特定场所消毒技术指南”执行。日常可使用500mg/L浓度含氯消毒液消毒处理，每日至少两次；遇污染随时消毒，污染物如果为患者血液、分泌物、呕吐物等，应加大消毒浓度。查看消毒记录。
5
《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》内容熟悉并张贴上墙。
6
新冠肺炎临床表现（十大症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等）是否知晓
7
1、资阳市应对新型冠状病毒肺炎疫情应急指挥部通告(2021 年第 1 号)。
2、11.4关于切实加强当前疫情防控工作的通告（2021第14号）。
门诊部、诊所监督检查表格模板
2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门
是□否□未发现□
3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门
是□否□未发现□
4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关
是□否□未发现□
5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改
1.是否违规开展泌尿外科手术
是□否□
2.是否超范围开展性病诊疗
是□否□
抗菌药物临床应用
诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准
是□否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
是□否□
其他
1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门
是□否□
2.是否公示收费项目及收费标准
是□否□
3.是否按公示收费项目及收费标准收费
抽查收费凭关规定
是□否□
2.诊疗记录是否完整
是□否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
妇科及母婴保健技术
是□否□未发现□
6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理
是□否□未发现□
注：1.此表供监督检查时使用。
2.被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
诊所、村卫生室检查表附件1
附件1《浙江省基层医疗机构整顿现场检查表》医疗机构名称（章）：评定等级：说明：1．科目设臵、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构打分（医务室按诊所打分），其它为共性项目。
2．可以有合理缺项，但需标化。
项目标化分=（已做项目所得的分数÷已做项目的总分）×该项目总分。
3．诊所内设口腔科的，要求设独立器械清洗室、器械消毒室，扣分标准参照口腔诊所扣分。
4．对不否符合《医疗机构基本标准》的门诊部，又未达到吊（注）销《医疗机构执业许可证》情形的，要求其重新申请，注册为诊所。
得分：陪同检查人员：检查人员：检查日期：年月日下面的是2016年经典励志语录，需要的朋友可以欣赏，不需要的朋友下载后可以编辑删除！！谢谢！！1、有来路，没退路;留退路，是绝路。
2、为目标，晚卧夜半，梦别星辰，脚踏实地，凌云舍我其谁!3、做一题会一题，一题决定命运。
4、静下来，铸我实力;拼上去，亮我风采。
5、拼一载春秋，搏一生无悔。
6、狠抓基础是成功的基础，持之以恒是胜利的保证。
7、把汗水变成珍珠，把梦想变成现实!8、拧成一股绳，搏尽一份力，狠下一条心，共圆一个梦。
9、每天都是一个起点，每天都有一点进步，每天都有一点收获!10、22.对命运承诺，对承诺负责11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。
12、不敢高声语，恐惊读书人。
13、高三高考高目标，苦学善学上好学。
14、争分夺秒巧复习，勤学苦练创佳绩、攀蟾折桂，舍我其谁。
15、眼泪不是我们的答案，拼搏才是我们的选择。
16、站在新起点，迎接新挑战，创造新成绩。
17、遇难心不慌，遇易心更细。
18、乐学实学，挑战高考;勤勉向上，成就自我。
19、努力造就实力，态度决定高度20、忘时，忘物，忘我。
诚实，朴实，踏实。
21、精神成人，知识成才，态度成全。
22、作业考试化，考试高考化，将平时考试当高考，高考考试当平时。
23、我高考我自信我成功!24、23.再苦再累不掉队，再难再险不放弃25、拼搏高考，今生无悔;越过高三，追求卓越!26、挑战人生是我无悔的选择，决胜高考是我不懈的追求。
村卫生室、个体诊所常态化疫情防控督查表
机构名称：
督查时间： 年 月 日
督查内容
督查情况
1.工作人员是否佩戴口罩、穿工作服、手消， 是否定期开展核酸检测
2.医疗服务场所环境通风、定期消杀是否落实 到位。
3.医疗废物是否按规范分类处置，并定期送乡 镇卫生院统一收集转运。
4.是否违规收治具有发热、干咳、乏力、嗅觉 味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛 和腹泻等新冠肺炎相关症状的患者
被检查人：
检查单位： 督查
6.是否落实首诊负责制，是否登记有效信息， 对可疑情况是否及时报告，并采取有效隔离措 施、协助转运。
7.就诊患者“测温、戴口罩、扫码、查轨迹、 防聚集”等措施是否落实。
8.工作人员是否接种新冠疫苗。
9.是否配合开展居家隔离观察对象健康监测， 建立居家观察对象监测台账。
个体诊所督查记录
1、是
否
2、是 1 2 3 4 5
否
1 2 3 4 1 2 3
否
注册资金不少于5万
是
否
被督导人签字：
三道洼卫生院2013年上半年个体诊所督导记录
督导单位：三道洼卫生院
督导内容 1、有一名具有职业医师以 上资格的医生。 2、从业人员职业期间必 须着装（白大褂） 1、业务用房不少于60平方 米 2、诊室、治疗室、观察室 、药房、四室分开 诊室有 1、检查床1张 2、诊断桌椅1套 3、诊疗室床位2张以上 4、资料柜一个 5、候诊椅2张 6、听诊器1付 7、血压计1台 8、身高体重计1个 9、出诊箱1个 10、有盖污物桶1个 11、以及体温计 12、压舌板。 治疗室有 1、紫外线消毒灯1台 2、注射台1张 3、注射凳1条 4、有盖污物桶1个 5、以及满足需要的冷藏设 施 6、1次性注射器、输液器 等器械物品， 中、西药柜（橱）至少1个 （不得沿街设置透明药 是 柜） 督导结果结果 1、是 否
督导时间：
督导意见
2、是 1、是
否 否
2、是 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
否
1 2 3 4 5 6
否ห้องสมุดไป่ตู้
有满足需要的有盖医疗垃 是 圾存放桶、紫外线消毒灯
否
1、配有灭火器 2、固定电话 3、以及其他与开展诊疗科 目相应的其他设备
1 2 3
1、卫生室急救药物不得少 于5种 2、急救设备不得少于2种 1、个体诊所任务 2、个体诊所医德规范 3、个体诊所医疗管理制 度 4、个体诊所药品管理制 度 5、个体诊所消防安全制 度 1、门诊日志 2、出诊登记本 3、门诊处方 4、紫外线消毒登记本。 1、药品购进质量验收登记 2、临近有效期药品登记 3、医疗废物处置登记本 环境美化，地面平整无垃 圾杂物，墙壁清洁无乱贴 乱画，门窗洁净无蛛网浮 是 尘，诊具整齐无灰尘，物 品摆放整齐
医疗机构与个体诊检查模板
医疗机构检查情况登记表单(点)位名称：单(点)位地址：检查时间：序号检查标准检查方法问题描述1未按规范要求配备医院专职保安人员和物防、技防设施。
保卫人员未做到24小时值班，未开展每日定时定点巡逻。
检查方法：现场查看保安员数量是否低于在岗医务人员总数的百分之三或20张病床1名保安或日均门诊量的千分之3的标准配备。
2门卫室、门诊室、病区科室及“毒麻精放”库等重点要害部位未安装紧急报警装置并联网属地接处警中心或报警监控中心。
检查方法：按紧急报警装置看属地公安是否在规定时间内赶到。
3视频监控存在盲区。
检查方法：到监控中心查看医院主要通道、门卫室、门诊室、病区科室、电梯桥厢、院内通道等是否配备视频监控。
是否存在盲区未覆盖到等情况。
4视频监控设备运行不正常。
检查方法：通过检查视频的形式，检查监控设备有无长时间损坏未修复、监控设备显示时间与实际时间有无误差、视频图像是否模糊的情况。
5监控中心未实行双人全天值班，监控中心未配置防盗安全门、金属防护门或防尾随联动互锁安全门。
检查方法：随机调取监控值班室内的视频监控，查看监控中心是否实行双人全天值班。
现场检查监控中心门锁配置。
6视频监控图像存储时间少于30天，显示时间误差超过30秒。
检查方法：通过录像回放查看监控图像是否满足存储期限要求。
查看实时监控，看显示时间误差有无超过30秒。
7未明确各级、各岗位消防安全责任人，未配备消防管理人员。
检查方法：查看是否有文件、责任书等形式明确各级、各岗位消防安全责任人，是否配备消防管理人员。
8未定期开展防火检查，对发现的消防安全问题，未及时落实整改。
检查方法：查看检查记录和台账，看是否组织开展防火巡查、检查，发现的消防安全问题，是否及时落实整改。
9疏散通道和安全出口未能保持畅通。
检查方法：抽查1-2个安全出口，看疏散门是否能正常开启。
设置门禁系统的是否能保证在火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开。
抽查1-2处疏散走道或楼梯，看是否有堆放杂物等堵塞、占用疏散通道的情形。
个体诊所监督检查表1
被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
一、诊所名称、地址、诊疗活动是否超出登记范围
1、单位名称规范；执业地址与《医疗机构执业许可证》一致。2、必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，（要求记录审批的诊疗科目） 。3、执业医师的类别与诊疗科目是否一致。
二、人员资质
1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有《医师业地点、类别、范围，并提供执业证书复印件）。2、是否聘用非卫生技术人员执业。
三、房屋建设
1、建筑面积不少于60平方米。
2、至少设有诊室、治疗室、处置室。
3、每室独立且符合卫生学布局及流程。
四、设备配备
检查人员意见
检查人员签名：
年月日
检查单位负责人签字：年月日
六、药品管理
具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药品存放整齐无污染
七、医疗文书
1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方。
2、门诊日志登记齐全，书写规范。
3、出诊登记本登记齐全，书写规范。
4、门诊病历记录规范，并由患者保管。
5、处方按《处方管理办法》规范书写。
八、消毒隔离制度
治疗室清洁区、污染区设置符合要求，由流水洗手设施，有紫外线消毒登记。一次性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登记。
九、医疗垃圾
1、有医疗废物处置登记本。
2、医疗废物处置登记本记录齐全，有转移交接单，书写规范。
3、医疗废物保管符合要求。
十、规章制度
具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。
1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。
医疗机构卫生监督检查表
执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同
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检查人员签名：
年月日
检查单位负责人签字：年月日
八、消毒隔离制度
治疗室清洁区、污染区设置符合要求，由流水洗手设施，有紫外线消毒登记。一次性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登记。
九、医疗垃圾
1、有医疗废物处置登记本。
2、医疗废物处置登记本记录齐全，有转移交接单，书写规范。
3、医疗废物保管符合要求。
十、规章制度
具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。
1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。
2、急救设备：氧气瓶（装饰
室外按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。
二、人员资质
1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有《医师资格证书》、《医师执业证书》（包括姓名、性别、年龄、执业地点、类别、范围，并提供执业证书复印件）。2、是否聘用非卫生技术人员执业。
三、房屋建设
1、建筑面积不少于60平方米。
2、至少设有诊室、治疗室、处置室。
3、每室独立且符合卫生学布局及流程。
四、设备配备
六、药品管理
具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药品存放整齐无污染
七、医疗文书
1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方。
2、门诊日志登记齐全，书写规范。
3、出诊登记本登记齐全，书写规范。
4、门诊病历记录规范，并由患者保管。
5、处方按《处方管理办法》规范书写。
个体诊所监督检查表
被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
一、诊所名称、地址、诊疗活动是否超出登记范围
1、单位名称规范；执业地址与《医疗机构执业许可证》一致。2、必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，（要求记录审批的诊疗科目） 。3、执业医师的类别与诊疗科目是否一致。