EULAR2013 RA治疗建议更新
RA新标准解读
RA新标准解读：2009年10月美国风湿病年会上，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发布了新的类风湿关节炎（RA）分类标准，这是20多年来对RA分类标准的再次更新，也是近年来风湿学界最重要的事件之一。
一石激起千层浪，此标准一经出现，迅速引起了广泛的社会关注和深入讨论。
新标准“出炉”颇费周折近十年来，随着抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等诊断新手段的出现，以及治疗观念的进步，对RA患者及早采用改善病情的抗风湿药物（DMARDs）、减少骨破坏和关节功能丧失已经成为共识。
由于1987年版的RA分类标准识别早期RA患者的能力较差，其指导临床工作的意义受到越来越多的置疑。
近年来，曾有多个工作组尝试对其进行改进，但均未得到公认。
ACR和EULAR耗时3年，联合开展了修订新标准的研究，研究流程非常严谨，业内认同度高。
该项研究综合了近年来RA临床研究的成果和专家意见，致力于早期识别需要治疗的慢性致畸性关节炎人群，及早应用改善病情的抗风湿药物，以防止患者发展成为符合1987年标准的较晚期RA人群，从而改善患者预后、减少整体医疗费用。
新标准的出炉经历了两个主要步骤。
首先，ACR/EULAR联合专家组以DMARDs治疗需求为导向，通过9个中心3115例早期关节炎（病程<3年）患者的数据库筛选出判断慢性持续性（或致畸性）关节炎的关键指标，通过统计学方法确定各个判断指标的权重。
随后，由ACR推举出的11名专家和EULAR推举的11名共同分析30个病例，在前期工作的基础上进一步筛选能判断出早期RA的核心指标。
此项目在去年EULAR会议上报告后，工作组根据反馈意见进一步细化，并在2009年10月的ACR会议上发布。
新标准特点分析这一新的分类标准将患者的临床表现分为受累关节情况、血清学检查、滑膜炎的病程和急性时相反应物等4个方面进行评分，总分在6分以上即诊为确定RA。
ACR/EULAR联合专家组下一步的工作是制定甄别“可能RA”和“不太可能RA”的判断标准，其临界分点可能被定为3或4分（见表）。
最新难治性类风湿关节炎
综上所述,RA管理的主要目标是按照当前EULAR建议的步骤实现 持续缓解或至少降低疾病活动度。对于未达到该治疗目标的D2T RA患 者，需要一种新的管理方法。希望提出的定义将为D2T RA患者提供可 靠和一致的识别。针对难治性RA的拟议EULAR定义可用于临床实践、 临床试验，并可构成未来研究的基础。此外，这个定义可以提供一个平台 来定义一组相似的患者进行研究。正在进行进一步的工作，为D2T RA的管理提供详细的建议。
疗，并且≥2种生物缓解疾病的抗风湿药失败(DMARDS)/靶向合成D MARDS(具有不同的作用机制)在常规合成DMARD治疗失败后(除非有 禁忌症)；(2)存在以下至少一项：至少中度疾病活动提示活动性疾病的体 征和/或症状;无法逐渐减少糖皮质激素治疗;快速的放射学进展;导致生活 质量下降的RA症状;(3)风湿病学家和/或患者认为体征和/或症状的管 理存在问题。
最新难治性类风湿关节炎
欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的建议为指导类风湿性关节炎(RA)的管理提供了宝贵的指导。然而，尽管建议的治疗方法改变反映了疾病和 更广泛的患者和临床因素之间复杂的相互作用，导致越来越多的人认识到 "难以治疗的RA"一词，但仍有一些患者仍然有症状。
最近对风湿病学家进行的一项国际调查强调了该患者类别中感知到 的管理问题和特征;其结果证实了这一类RA患者亚群的需化这些患者的治疗。 因此，成立了一个EULAR工作组，以得出解决难治性(D2T) RA管理 中未满足需求的综合建议。该患者组缺乏统一的术语和明确的定义。
ASAS／EULAR推荐的强直性脊柱炎治疗方案
ASAS／EULAR推荐的强直性脊柱炎治疗方案ASAS／EULAR推荐的强直性脊柱炎治疗方案强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性的风湿性疾病，主要特征包括骶髂关节炎和脊柱炎导致的炎性下腰痛，强直性韧带骨赘，常常和外周关节炎相关，附着点炎症，急性前葡萄膜炎等。
AS的治疗对于临床医生长期以来就是挑战。
十几年以来，锻炼和非甾体抗炎药(NSAIDs)一直是控制其症状的主要方法，至今仍然缺乏改善病情的疗法。
生物制剂的使用使目前AS的治疗发生了革命性的变化，但是关于其长期利益和风险人们知之甚少。
最近ASAS(assessment in AS)国际工作组和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)首次官方合作，共同构建了国际循证医学推荐的治疗方法来改善患者的预后。
1 关于AS治疗方案的基本原则1.1 个体化的AS治疗方案的制定依据：理想的过程包括目前临床表现(中轴、外周、附着点、关节外症状和体征)；当前主要症状、其他临床症状和预后指标水平、疾病活动性/炎症状况、疼痛、功能、残疾、结构性损伤、髋关节受累、脊柱畸形；一般临床状态(年龄、性别、伴随疾病、伴随的药物治疗)；患者愿望和期望值。
1.2 AS患者的疾病监测；包括病史、临床参数、实验室检查和影像学，以及ASAS的核心指标1(包括中轴、外周和附着点病变的表现)监测的频率决定于个体的基础情况(症状、严重度和药物治疗情况)。
临床表现包括AS的疾病表现的各方面，包括中轴、外周、附着点和外周关节症状(例如急性葡萄膜炎、结膜炎和心脏炎)。
影像学评估AS发展很快。
专家组详尽地讨论了利用放射学评估AS的最佳频率，得出的结论是放射学监测不要超过每2年1次。
也有例外，在些患者中韧带骨赘在6个月就可以形成，这被认为是两次X线的最短间期。
对颈部侧位和腰椎片随时间变化进行评估。
个别患者胸椎片评估也有价值，尤其是有可疑骨折的地方。
一旦发现骶骼关节X线片上有具有诊断价值的改变，那么定期对髋关节进行放射学评佑就是有意义的。
RA需要如何治疗
RA需要如何治疗
RA的治疗主要包括以下方面：
一般治疗：强调患者教育及整体和规范治疗的理念。
适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
药物治疗：包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、生物制剂等。
非甾体抗炎药可以缓解关节疼痛和肿胀，但不能控制病情发展。
改变病情抗风湿药是治疗RA的主要药物，可以控制病情发展，减少骨破坏的发生。
糖皮质激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物，但在重症患者中可用小量激素快速缓解病情。
生物制剂可用于治疗难治性RA，但需要在医生指导下使用。
功能锻炼：必须强调功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。
外科治疗：对于严重关节畸形的患者，可采用手术治疗。
需要注意的是，RA的治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并适时调整。
患者应与医生充分沟通，了解治疗方案，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
eular反应标准
EULAR（欧洲抗风湿病联盟）的反应标准通常用于评估类风湿性关节炎（RA）患者的病情变化。
这些标准包括以下方面：
1.临床20/50/70改善标准：这些标准基于对疼痛、肿胀关节数、患者对疼痛程度及活动难度的评估。
达到这些标准意味着病情有20%、50%
或70%的改善。
2.DAS28（疾病活动度评分）：这是一种综合评估RA患者病情的方法，考虑了多个方面的指标，如疼痛、肿胀关节数、红细胞沉降率（ESR）
等。
DAS28评分可以用来衡量病情的活动程度，以及治疗的效果。
3.SDAI（简化疾病活动指数）：这是一种新的评分系统，旨在提供一种更简单、更有效的评估RA患者病情的方法。
SDAI考虑了疼痛、肿胀关节
数、ESR等多个指标，以及患者对疼痛程度及活动难度的评估。
4.CDAI（临床疾病活动指数）：这是另一种新的评分系统，旨在提供一种更客观、更全面的评估RA患者病情的方法。
CDAI考虑了疼痛、肿胀关
节数、患者对疼痛程度及活动难度的评估等多个指标。
这些反应标准可以帮助医生评估RA患者的病情变化，从而调整治疗方案。
然而，具体的反应标准可能会因不同的临床研究和治疗目标而有所不同。
因此，建议在医生的指导下进行治疗和评估。
ra的目标治疗及分层管理 ppt课件
阻止残疾是RA治疗的终极目标
临床 炎症表现 早期功能
影像学 滑膜炎 骨破坏
van der Heijde D.Radiographic progression in rheumatoid arthritis: does it reflect outcome? Does it reflect treatment?Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60 Suppl 3:iii47-50.
Jayakumar K et al. Sustained clinical remission in rheumatoid arthritis: prevalence and prognostic factors in an inception cohort of patients treated with conventional DMARDS. Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):169-75.
或
任何时间点，患者必须满足： 简化疾病活动指数(SDAI)评分 ≤3.3
2013EULAR指南指出，大量证据已经证实了更深层次缓解的价值 控制RA指征和症状 最大限度改善功能 阻止结构损伤的进展2
1.Felson DT et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404-413. 2.Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.
2019 EULAR类风湿关节炎治疗建议
2019 EULAR类风湿关节炎治疗建议导读类风湿关节炎（RA）的管理在过去的几十年间发生了巨大的变化。
2020年1月，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)更新发布了应用合成和生物类改善病情抗风湿药治疗RA的建议。
该建议是对2016年管理建议的更新，主要针对RA的临床管理提出了共5条总体原则和12条具体推荐意见。
总体原则1.RA患者的管理应以最佳治疗为目标，且必须基于患者与风湿病专科医师的共同决策。
2. 基于疾病活动度、安全问题以及其他患者因素，如合并症以及结构损伤的级别制定治疗决策。
3. RA患者的管理应主要由风湿病专科医生来承担。
4.RA患者需要多种不同作用机制的药物来解决RA的异质性；可能终生需要多次连续治疗。
5. RA带来了较高的个体，医疗以及社会成本，所有这些都是风湿病专科医生应考虑的。
主要推荐意见1.一旦确诊RA，应立即开始应用改善病情的抗风湿药（DMARDs）进行治疗。
（1a A）2.RA的治疗应以每个患者的持续缓解或低疾病活动度为目标。
（1a A）3. 对于活动性疾病应经常进行监测（每1-3个月）；如果治疗开始后最多3个月仍无改善，或6个月仍未达标，则应调整治疗策略。
（2b B）4．甲氨蝶呤（MTX）应作为首选治疗策略的一部分。
（1a A）5.对于存在MTX禁忌证（或早期不耐受）的RA患者，可考虑应用来氟米特或柳氮磺胺吡啶。
（1a A）6. 在启动或改变传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗时应考虑短期应用糖皮质激素，以不同给药方案和给药途径应用，但应在临床可行的情况下尽快减量。
（1a A）7.如果应用初始csDMARD治疗未达到治疗目标，在无预后不良因素的情况下，应考虑应用其他csDMARD。
（5 D）8. 如果应用初始csDMARD治疗未达到治疗目标，当存在预后不良因素时，应添加一种生物DMARD（bDMARD）†或一种靶向合成DMARD（tsDMARD）‡。
（1a A）【注：†阿巴西普，利妥昔单抗，sarilumab，托珠单抗和TNF抑制剂：阿达木单抗、聚乙二醇赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利西单抗（无论是boDMARDs或EMA批准/ FDA批准的bsDMARDs)；‡JAK抑制剂】9. bDMARDs 和tsDMARDs应与一种csDMARD联合应用；对于不能联合应用csDMARDs的患者，IL-6通路抑制剂和tsDMARDs与其他bDMARDs相比可能具有一些优势。
传统DMARDs在RA治疗中临床应用
方法
➢ “More & Better” • 传统DMARDs • 靶向DMARDs
RA达标治疗的流程
主要 目标 活动性RA
替代 目标
根据疾病活动 度调整治疗
缓解
每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情
根据疾病活动 度调整治疗
疾病低 活动度
如病情加重 则调整治疗
持续缓解
每3～6个月评估 病情活动度
2013年EULAR更新的RA治疗指南
首要原则 A. 对RA患者的治疗应以最优疗法为目标，且必须由患者和风湿科医生的共同协商制定 B. 风湿专科医生应当是RA患者的主要诊疗医生 C. RA可带来较高的个人、社会和医疗负担，风湿科医生在制定治疗策略时应充分考虑上述因素
预后不良因素：
放射学的骨侵蚀表现； 类风湿因子和/或抗CCP抗体水平升高
躯体功能差（HAQ评分证实） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）
➢ 缓解 –症状体征 –影像学
➢ 低疾病活动性
RA治疗规范
目标
“缓解”
2020/10/8
过程
➢ “More & Better”：
• 可靠的诊断 • 早期治疗是关键 • 积极、有效的治疗方法 • 疾病活动性的检测（如：DAS28，
基本不抑制 明显抑制
无报道
MTX
促进T淋巴 细胞凋亡
无明显抑制
抑制
抑制破骨细胞生成， 影响
细胞增殖 明显抑制
无报道
2013年EULAR更新 RA治疗指南
EULAR 2013年RA的治疗建议综合了三个 最新的系统综述的结果，更新了EULAR 2010的治疗建议，并澄清了对上一版本 治疗建议的常见误读。
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EULAR 2010
10
EULAR 2013 (删除和 新增) 2010 治疗建议
In case of refractory severe RA or contraindications to biological agents or the previously mentioned synthetic DMARDs, the following synthetic DMARDs might be also considered, as monotherapy or in combination with some of the above: azathioprine, ciclosporin A( or exceptionally, cyclophosphamide ). Intensive medication strategies should be considered in every patient, although patients with poor prognostic factors have more to gain. DMARD naï patients with poor prognostic markers might be considered for ve combination therapy of MTX plus a biological agent.
易被曲解为“联合使用合成类DMARDs一定比单药治疗好”
2013 治疗建议 6 In DMARD naï patients, irrespective of the addition of GCs, conventional synthetic ve DMARD monotherapy or combination therapy of conventional synthetic DMARD should be applied. 对于无DMARD治疗史的患者，不论是否联用糖皮质激素，应考虑使用传统合成类DMARD 单药或传统合成DMARDs类联合治疗。
EULAR 2013 RA治疗建议更新（草案）
序号 1 治疗建议 RA确诊后应尽快启动缓解病情抗风湿药物(DMARDs)治疗。 推荐等级 A
2
3
治疗目标应该是疾病缓解或低疾病活动度，并适用于所有患者。
疾病活动期应密切监测病情，建议1-3个月1次。如果治疗最多 3个月病情未改善，或者6个月未能达到治疗目标，应调整治疗 方案。
EULAR 2013类风湿关节炎 (RA)的治疗建议综 合了三个最新的系统综述的结果，更新了 EULAR 2010的治疗建议，并澄清了对上一版 本治疗建议的常见误读。
Smolen J. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:964–975
2010年指南（共15项建议）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10：删除 1 2
除“TNF抑制剂外，还可使用阿巴西普、托珠单抗，甚至利妥昔单抗”
Josef SS. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis-2013 update. June 15, 2013, EULAR annual meeting, Madrid, Spain.
“将传统合成类DMARD联合治疗置于和传统合成类DMARD单药同等的地位”— —“个体化治疗”的理念非常重要
Josef SS. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis-2013 update. June 15, 2013, EULAR annual meeting, Madrid, Spa
EULAR 2010
2013 治疗建议
2
Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity in every patient.
如存在MTX禁忌症或者不耐受，(初始)治疗方案应考虑选用来氟米特、柳氮磺吡啶或注射金 制剂。
2013 治疗建议 5 In case of MTX contraindications (or early intolerance), Sulfasalazine or leflunomide should be considered as part of the (first) treatment strategy. 如存在MTX禁忌症或者不耐受，(初始)治疗方案应考虑选用柳氮磺吡啶或来氟米特。
11 14
× × ×
2013 治疗建议 11 Tofacitinib may be considered after biological treatment has failed. 生物类DMARDs治疗失败后可考虑使用托法替尼。
增加了“生物制剂治疗失败后的治疗药物”
Josef SS. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis-2013 update. June 15, 2013, EULAR annual meeting, Madrid, Spain.
治疗目标应该是疾病缓解或低疾病活动度，并适用于所有患者。
3
Monitoring should be frequent in active disease(every 1-3 mongths); if there is no improvement by at most 3 months after treatment atart or the target has not been reached by 6months, therapy should be adjusted. 疾病活动期应密切监测病情，建议1-3个月1次。如果治疗最多3个月病情未改善，或者6个月未能达到治 疗目标，应调整治疗方案。
2
EULAR 2013 (修 2010 治疗建议 改)at reaching a target of remission or low disease Treatment with synthetic DMARDs should be aimed
activity as soon as possible in every patient; as long as the target has not been reached, treatment should be adjusted by frequent(every 1-3 months) and strict monitoring. 使用合成类DMARDs应尽可能在较短的时间内达到缓解或低疾病活动度的治疗目标；如未达标，应频繁 (每1-3个月)随诊以调整治疗方案并严密监控。
8
EULAR 2013 (修 2010 治疗建议 改) synthetic DMARDs with or without GCs, In patients responding insufficiently to MTX and/or other
biological DMARDs should be started; current practice would be to start a TNF inhibitor ( adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab ) which should be combined with MTX. 无论是否联用糖皮质激素，MTX和/或其他合成类DMARDs方案疗效不佳时，应开始使用生物类 DMARDs治疗；目前应选用TNF抑制剂（阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西 单抗），并与MTX联合使用。
EULAR 2010
EULAR 2013 (修 改)
2010 治疗建议
4
When MTX contraindications (or intolerance) are present, the following DMARDs should be considered as part of the (first) treatment strategy: Leflunomide, SSZ or injectable gold.
EULAR 2010
5
EULAR 2013 (修 改) 2010 治疗建议
In DMARD naï patients, irrespective of the addition of GCs, synthetic DMARD ve monotherapy rather than comibination therapy of synthetic DMARD may be applied. 无DMARD治疗史的患者，无论是否联用糖皮质激素，与其合成类DMARD单药治疗，不如 考虑使用DMARD联合治疗。
删除了“注射金制剂，将柳氮磺胺吡啶置于来氟米特前”
Josef SS. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis-2013 update. June 15, 2013, EULAR annual meeting, Madrid, Spain.
2013年指南（共14项建议）
将2010年的推荐2拆分
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12： 13 14
进一步明确了调整治疗的时间
更新 更新
更新 更新 新增
11：删除
12 13 14：删除 15
Josef SS. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis-2013 update. June 15, 2013, EULAR annual meeting, Madrid, Spain.