视网膜侧支循环的研究进展

·综述与讲座·视网膜侧支循环的研究进展刘娟红周琼*[关键词]侧支循环；血管内皮细胞；新生血管；激光；玻璃体切割术[中图分类号]R774.1作者单位：330006南昌，南昌大学第一附属医院*通讯作者视网膜侧支循环起源于闭塞的毛细血管床，其形成是个动态过程。

视网膜病变区域静脉和开放的毛细血管明显扩张，眼底荧光造影可见扩张的毛细血管呈刷状，数月后血管管径变粗、血管数量减少，1年后大部分刷状侧支退变成原来的毛细血管，仅保留几根较粗大的血管，称为侧支血管成熟。

视网膜侧支血管形成约需1年。

视网膜侧支循环有3种类型：（1）动脉-动脉（A-A ）；（2）静脉-静脉（V-V ）；（3）动脉-静脉（A-V ）[1，2]。

视网膜侧支循环可见于视网膜分支静脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支动脉栓塞、糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、早产儿视网膜、高眼压性青光眼、Coats 、视网膜血管瘤等疾病。

1侧支循环建立的病理和生理方面侧支循环的生成是一个复杂的过程，缺氧是一个重要的诱导因素。

整个过程需要血管管壁的膨胀，激活血管的内皮细胞，白细胞的聚集导致血管平滑肌生成和细胞因子的参与。

1.1缺氧是一个重要的诱导因素有学者报道[3]，动脉闭塞导致缺血缺氧，一段时间后，闭塞区域的组织逐渐出现侧支血管和新生血管，缺血缺氧是重要诱导因素。

血管狭窄导致小范围的缺血缺氧，周围会出现侧支循环。

缺血区与非缺血区的血管存在血管切应力，促进侧支血管的生成。

切应力刺激，增加血管壁的压力，使血管壁厚度增加和血流的动脉直径扩大。

侧支血管的搏动压力比正常小动脉的生理水平高，利于侧支血管的再通。

1.2切应力对内皮细胞的作用血管内皮细胞对血管壁的切应力很敏感，切应力在侧支血管的形成过程中起重要作用。

切应力[4]是血液在血管内流动对血管内皮细胞的切线方向的摩擦力。

通过血管压力梯度使侧支血管连接再通血流。

切应力只作用于血管内皮细胞，其主要特点是作用于内皮细胞表面机械感受器以及内皮细胞基底层联结的整联蛋白。

通过细胞骨架传到基底层黏附处或邻近内皮细胞结合部，使整联蛋白或机械感受复合体(包括血小板内皮细胞黏合蛋白1(PECAM -1)与生长因子特异受体(F1K-1)活化[5~8]。

1.3内皮细胞在视网膜侧支血管生成中的作用在病理条件下血管内皮细胞的功能会发生改变，如高血压病、高胆固醇血症、动脉硬化、糖尿病等，能分泌血管内皮舒张因子和内皮缩血管肽，在血管形成过程中起重要作用。

血管内皮舒张因子包括NO 、前列腺素前列腺素和内皮细胞产生的超级化因子。

NO 在生物体内半衰期短暂、强效血管内皮舒张因子、能抑制血小板的功能[9]。

前列腺素增加血管内皮细胞的胞内的cAMP 的浓度，使血管舒张、增加血流、减少组织缺氧。

血管超级化因子产生电紧张传导，使相邻血管血管平滑肌细胞处于超级化状态，血管平滑肌舒张、增加血流、减少组织缺氧[10,11]。

血管内皮细胞能产生21-氨基酸肽叫内皮缩血管肽。

低浓度的内皮缩血管肽能引起血管的舒张，高浓度的血管肽则起相反的作用，加重组织缺氧[12]。

2发生视网膜侧支血管的常见病视网膜侧支血管常见于视网膜分支静脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病视网膜病变、高眼压性青光眼、视网膜血管瘤等疾病。

视网膜侧支循环多见3个月后视网膜分支静脉阻塞的晚期病例，早期看到阻塞区周围的毛细血管扩张吻合，随着病程进展扩张吻合的微血管逐渐被管径较粗数量少的血管取代，形成侧枝循环。

有人[13]收集了44例视网膜黄斑分支静脉阻塞的患者，6例患者形成侧支循环(13.6℅)，其视力恢复到0.9者1例，≥1.0者5例，侧支血管使视力预后取得更佳效果；高眼压性的青光眼[13]报道：在一个外伤性的高眼压性的青光眼患者的的视盘前可见到毛细血管网。

3视网膜侧支循环与视网膜新生血管的鉴别3.1视网膜新生血管的特点视网膜新生血管一般发生于视网膜大面积的缺血、缺氧、视网膜循环障碍等。

视网膜新生血管是对缺血缺氧的周围环境作出的一组生物化学反应。

新生血管形成的生物化学研究表明：血管内皮生长因子（VEGF）和色素上皮衍生因子（PEDF）在新生血管形成起重要作用。

缺血视网膜组织中VEGFmRNA有不同程度的表达，以新生血管组织的表达最强。

缺血可诱发视网膜组织中VEGFmRNA的表达，并由此介导了视网膜新生血管的发生[14]。

视网膜新生血管在糖尿病视网膜病变增殖期、视网膜分支分支静脉及中央静脉阻塞、视网膜血管炎、视神经炎等中发现。

微血管瘤破裂时易发生玻璃体腔内积血。

新生血管在眼底荧光照影（FFA）可以清晰的看到视网膜新生血管渗出、出血、微血管瘤。

3.2视网膜侧支循环的特点视网膜侧支循环和视网膜新生血管发生相似。

偶尔能在眼底镜下窥及，文献报道[13]：外伤性持续高眼压的青光眼的患者，在眼底镜下能窥及视盘前有侧支血管环的形成。

在眼底荧光照影下：能够看到完整的血管，这些侧支循环血管和正常血管类似，能给予周围视网膜血供；无渗出、出血、微血管瘤。

3.3视网膜新生血管和侧支血管的鉴别视网膜新生血管和侧支血管鉴别主要是依据荧光造影，FFA 示：新生血管区域可见渗出、出血、微血管瘤。

新生血管壁破裂导致玻璃体腔出血随着PVR出现少数患者出现视网膜脱离。

研究者做了回顾性的研究总共调查了1062例糖尿病视网膜病变的患者，有409例患者出现了的新生血管，29例因玻璃体腔积血做了玻璃体切割术。

视网膜侧支循环是毛细血管吻合增粗有灌注功能血管，FFA示：可见完整的血管，血管周围无出血、渗出、微血管瘤。

视网膜侧支循环形成是血管的代偿，常见于视网膜分支静脉阻塞，能够使阻塞的区域重新得到灌注，使视力预后达到更佳的效果。

4侧支循环在临床上的建立和应用视网膜侧支循环的尽早建立对患者视功能的恢复非常重要的作用。

而促进视网膜侧支循环的方法有很多种，下面是从两个方面来介绍现阶段的研究进展。

4.1激光在眼底血管病变中，激光治疗是一个重要的治疗手段。

视网膜激光光凝术是现阶段减少黄斑水肿，预防新生血管有效的治疗方法。

光凝使视网膜小动脉收缩、扩张的小静脉及毛细血管收缩和闭塞，防止渗漏，减轻渗出和水肿。

光凝封闭大量无灌注区，改善视网膜血供，减少新生血管生长因子分泌，促使新生血管消退[15]。

侧枝循环在视网膜中央静脉阻塞的部分患者视盘区域可见视盘睫状血管吻合，已经被IFFA证实：视网膜静脉与脉络膜静脉之间形成的侧支循环，视网膜静脉血流可通过该吻合流入脉络膜静脉，最后经窝状静脉流出眼外。

视网膜与脉络膜之间存在压力梯度，其是建立吻合支生理基础[16]。

文献报道[17]：通过光动力法建立21只兔视网膜分支静脉循阻塞模型，利用激光诱发并形成视网膜和脉络膜静脉吻合，对侧眼无视网膜分支静脉阻塞，同样行激光激射。

在建立BRVO模型的21只眼中，4只眼形成了视网膜和脉络膜静脉吻合；在对照眼中，1只服形成了视网膜和脉络膜静脉吻合。

在观察期间未见严重的并发症。

利用激光建立视网膜和脉络膜的侧支循环是可行的。

4.2玻璃体切割术视网膜血管疾病能引起玻璃体腔内积血，如糖尿病视网膜病变的增殖期、视网膜血管炎、视网膜中央静脉阻塞、高血压病等。

视网膜前的氧张力在玻璃体切割术后很重要，高氧张力使血管收缩，提高氧张力利于防止血液渗出、减少视网膜分支静脉阻塞和黄斑水肿等。

视网膜静脉络是最典型的侧支循环，手术眼形成侧支循环过程中比自然过程短，一般在术后3~5周形成。

据Shuichi Ya-mamoto等[18]报道,采集了36眼视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿的患者，20眼有动静脉膜组（AS组），另外16只眼是玻璃体后脱离组（PVD组），都行了玻璃体切割术，术后两组视力都有所提高和中心凹的厚度没有绝对的差异，但两组荧光造影的结果显示有统计学的意义：AS组有10只眼的阻塞的静脉再通，PVD组有2只眼阻塞的静脉再通，两组都观察到了黄斑前的血管网的形成。

玻璃体切割术能提高视网膜血管前的氧分压，能够促进血管的再通。

参考文献[1]Spandau U,Wickenhauser A,Rensch F,et al.Intravitreal beva-cizumab for branch retinal vein occlusion.Acta Ophthalmol Scand, 2007,85:118[2]Klein R,Klein B,Henkind P,et al.Retinal collateral vessel formation. Invest Ophthalmol Vis Sci,1971,10:471[3]Fulton W.Anastomotic enlargement and ischemic myocardial dam-age.Br Heart J,1964,26:1[4]Hacking J,VanBavel E,Spaan A.Shear stress is not suf?cient to control growth of vascular networks:a model study.Am J Physiol,1快速康复外科的概念快速康复外科（fast track surgery ，FTS ）的倡导者和实践者Kehlet 早在2001年率先提出，并在许多手术患者中积极探索其临床的可行性及优越性，取得了巨大的成功。

在英语中fast track 一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，fast track surgery 当指手术快速完成之意。

但surgery 一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。

快速康复外科将治疗择期手术病人的各种技术结合起来。

采用的方法包括硬膜外或区域麻醉、微创手术、适当的疼痛控制和积极的术后恢复措施，包括早期肠道（经口）营养和下地活动。

这些方法的结合减少了应激发应和器官的功能异常，从而极大地缩短了完全恢复所需要的时间。

2术前准备2.1术前宣教相关研究已显示，详细的术前宣教和辅导，是快速康复过程中很重要的因素。

而在术前宣教中一个关键的因素就是要让病人了解“加速康复计划”的每一个环节。

宣教的对象不仅是病人，而且要对其家属和陪护人员清楚说明“加速康复计划”和大致的住院时间等。

病人是“加速康复计划”中的主体，让其和家属熟悉整个流程，以取得充分的配合，更好地完成“加速康复计划”。

2.2术前肠道准备有研究数据表明：对于结肠切除手术病人，术前行机械性肠道准备于不做肠道相比无明显差异[1，2]。

肠道准备是在手术的前1d 下午就要开始，这就必然会影响进食。

其实大部分行结肠切除的病人将面临或已存在营养不良的问题，此时再行肠道准备，只会进一步加重病人术前的营养不良[3]。