机械通气支持新策略
气管切开患者机械通气时的营养支持策略
气管切开患者机械通气时的营养支持策略气管切开手术是一种常见的外科手术，用于治疗气道阻塞等严重呼吸问题。
气管切开术后，患者通常需要依靠机械通气来保持呼吸功能。
在此期间，患者的能量需求和营养摄入方式可能会发生改变，因此，合理的营养支持策略对于气管切开患者机械通气的治疗至关重要。
一、能量需求评估气管切开患者机械通气时，能量需求的评估是制定营养支持策略的关键。
通常，我们可以采用计算能量需求的公式，如哈里斯-本尼迪克特公式，根据患者的性别、身高、体重和年龄等重要因素来确定每日能量需求。
二、蛋白质摄入蛋白质是气管切开患者机械通气时营养支持中不可或缺的组成部分。
通常，患者需要摄入适当的蛋白质来支持肌肉修复和保持身体的免疫功能。
根据患者的需求和治疗方案，蛋白质的推荐摄入量可以在每公斤体重中提供1.2-2克的蛋白质。
三、碳水化合物摄入碳水化合物是提供能量的重要来源，对于气管切开患者机械通气时的支持策略也至关重要。
碳水化合物的推荐摄入量应该根据患者的能量需求和身体状况来确定。
一般而言，碳水化合物的摄入量应占总能量摄入的50-60%。
四、脂肪摄入脂肪是营养支持中不可或缺的组成部分，对于气管切开患者机械通气时的营养支持同样重要。
脂肪的推荐摄入量可以根据患者的能量需求来确定，通常占总能量摄入的20-35%。
此外，我们还要注意摄入适量的不饱和脂肪酸，以维护心血管健康。
五、微量元素和维生素摄入在气管切开患者机械通气时的营养支持中，适当摄入微量元素和维生素也起着重要的作用。
铁、锌、钙等微量元素以及维生素A、维生素C等都对于患者的康复和免疫功能具有重要意义。
因此，我们应该在制定营养支持策略时，确保患者摄入足够数量的微量元素和维生素。
总结：气管切开患者机械通气时的营养支持策略涉及能量需求评估、蛋白质、碳水化合物、脂肪、微量元素和维生素的摄入等方面。
营养支持的目标是满足患者的能量需求，促进康复和免疫功能的恢复。
鉴于每个患者的状况各异，制定个体化的营养支持策略是确保气管切开患者机械通气治疗成功的关键。
机械通气的使用指征
机械通气的使用指征机械通气的使用指征引言在医疗领域中，机械通气作为一种重要的治疗手段，广泛应用于重症患者的抢救和呼吸支持。
机械通气的使用指征是医生在决定是否对患者进行机械通气时所依据的准则和考虑因素。
本文将从深度和广度上，探讨机械通气的使用指征，并分享个人的观点和理解。
一、机械通气的定义和原理1. 机械通气的定义机械通气是指通过呼吸机等设备，将气体输送到患者的肺部，以维持正常呼吸功能、改善通气和氧合状态的方法。
2. 机械通气的原理机械通气通过增加气道压力，改善肺泡内压力梯度，促进气体交换，提高呼吸功能。
二、机械通气的使用指征1. 低氧血症和呼吸性酸中毒机械通气的最常见指征是低氧血症和呼吸性酸中毒，即患者在自主呼吸情况下，动脉氧合指数（PaO2）<60mmHg或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。
这时，机械通气可以为患者提供充足的氧气和排除过多的二氧化碳。
2. 呼吸衰竭和呼吸肌无力呼吸衰竭和呼吸肌无力也是机械通气的常见指征。
呼吸衰竭指的是呼吸频率和呼吸深度明显减少以至无法维持正常氧气和二氧化碳交换。
呼吸肌无力是指呼吸肌的力量减弱，使得呼吸功能降低，需要外界设备来辅助呼吸。
3. 气道保护和通气支持机械通气也可用于气道保护和通气支持。
在重症严重患者中，常伴有呼吸肌功能减退、胸腔内压力改变等因素，容易导致肺萎陷、肺不张等并发症。
机械通气可以保护气道、增加肺泡张力、改善通气和氧合状况。
4. 手术和麻醉过程在手术和麻醉过程中，机械通气也经常被使用。
通过机械通气，可以维持患者的正常通气和氧合状态，确保手术和麻醉过程的安全进行。
三、个人观点和理解作为一项重要的治疗手段，机械通气在医疗领域中发挥着不可替代的作用。
在判断机械通气的使用指征时，医生需要综合考虑患者的病情、病因、生理参数以及可能的并发症。
精确的判断和合理的使用机械通气，可以提高患者的生存率和生活质量。
我们也要认识到机械通气并非没有风险。
二代机械通气策略
二代机械通气策略二代机械通气策略引言：机械通气是指通过呼吸机等设备将氧气输送到患者的肺部，帮助其进行正常的呼吸。
随着医学技术的不断发展，二代机械通气策略逐渐取代了一代机械通气策略，成为临床上常用的治疗方法。
本文将对二代机械通气策略进行详细讨论。
一、背景介绍：1. 什么是二代机械通气策略？二代机械通气策略是指在机械通气过程中，根据患者的具体情况和需要，采用更加个体化和精确的调节方式，以提供更好的支持和治疗效果。
2. 为什么需要二代机械通气策略？一代机械通气策略存在一些局限性，例如无法根据不同病情进行个体化调节、容易导致肺损伤等。
而二代机械通气策略通过引入新的理念和技术手段，能够更好地满足临床需求，提高患者的治疗效果。
二、二代机械通气策略的分类：1. 体积控制通气（Volume Control Ventilation，VCV）：体积控制通气是将一定的潮气量（Tidal Volume，VT）输送到患者的肺部，通过调节呼吸频率和吸呼比例来实现通气目标。
这种策略适用于需要精确控制潮气量和吸呼比例的情况，如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。
2. 压力控制通气（Pressure Control Ventilation，PCV）：压力控制通气是通过设定一定的吸气压力来进行通气，根据患者的肺顺应性和阻力调节通气时间，以达到合适的通气目标。
这种策略适用于需要更好地保护肺组织、降低肺损伤风险的情况。
3. 增强型呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）： PEEP是在呼气末期保持一定正压水平，以防止肺泡塌陷和改善肺功能。
通过调节PEEP水平，可以改善氧合和降低肺泡塌陷风险。
这种策略适用于需要改善氧合和防止肺泡塌陷的情况。
4. 高频振荡通气（High-Frequency Oscillatory Ventilation，HFOV）：高频振荡通气是一种特殊的通气模式，通过高频率的小潮气量震荡来实现通气效果。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS 治疗中临床医生面临的重大难题。
如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。
2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<750pxH2O，进人步骤2a。
如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。
重症
ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
低潮气量通气策略在ARDS患者机械通气中的应用
对未来研究的建议
ห้องสมุดไป่ตู้
01
需要进一步探讨低潮气量通气策略在不同严重程度
ARDS患者中的应用效果，以确定最佳潮气量范围。
02
未来研究应关注低潮气量通气策略对患者长期预后和
生活质量的影响。
03
可通过多中心、大样本的临床研究来验证低潮气量通
气策略的有效性和安全性。
对临床实践的启示
01
在对ARDS患者进行机械通气 时，应考虑采用低潮气量通气 策略，以降低VILI风险。
低潮气量通气策略在ARDS患者机 械通气中的应用
目录
• 引言 • 低潮气量通气策略概述 • 低潮气量通气策略在ARDS患者中的应用 • 临床效果及评价 • 安全性与可行性分析 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
探讨低潮气量通气策 略在ARDS患者机械 通气中的应用效果。
为ARDS患者的机械 通气治疗提供新的思 路和方法。
适应人群广
低潮气量通气策略适用于大多数ARDS患者，无论是轻度、中度还 是重度患者，都可以考虑采用该策略进行机械通气治疗。
局限性及挑战
01 02 03
需要个体化调整
虽然低潮气量通气策略具有广泛的应用前景，但在实际应 用中需要根据患者的具体情况进行个体化调整，包括潮气 量、呼吸频率、PEEP等参数的设定，因此需要医护人员具 备较高的专业知识和技能。
与其他通气策略的比较
与传统通气策略比较
相比传统的高潮气量通气策略，低潮气量通气策略在改善ARDS患者氧合、降低肺部机 械性损伤等方面表现更优。
与其他保护性通气策略比较
低潮气量通气策略与其他保护性通气策略（如肺复张策略、高频振荡通气等）相比，在 生理指标改善和患者预后方面均表现出一定的优势，且总体并发症发生率相对较低。
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节发布时间：2022-12-06T05:28:26.465Z 来源：《健康世界》2022年19期作者：李汪强[导读] 机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，李汪强普洱市人民医院 665000摘要：机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，减少二氧化碳蓄积，用于治疗各种疾病所致的呼吸功能衰竭、呼吸肌无力，也可用于心脏手术、肺部手术、心肺复苏等手术患者全麻下的辅助通气手段。
通气参数调节是根据患者一般资料计算出潮气量，调节患者血压、心功能、肺顺应性、血二氧化碳分压、气道阻力等。
临床医生不但要熟悉呼吸机原理、使用方法、性能，还需要最大程度的发挥机械通气的使用功能。
关键词：机械通气；通气策略；参数；调节1.通气策略对中枢性呼吸衰竭、支气管及肺部疾患导致的周围性呼吸衰竭最为常见，也是机械通气治疗的主要疾病群，明确机械通气是呼吸替代的一种疗法，只能改善患者的通气状况，并不会消除病因，但机械通气可为机体接受治疗和自身恢复提供宝贵的时间。
1.1肺炎肺炎是儿童和老年人的常见病、多发病，也是呼吸衰竭机械通气治疗的常见原因，婴幼儿呼吸代偿储备功能低，发生呼吸衰竭的概率很高。
老年人机体功能衰退，慢阻肺、哮喘等引发的呼吸衰竭也很多。
呼吸衰竭是呼吸肌疲劳引起的，婴幼儿肺实质病变通常不是很严重，这样的情况下，不需要较高的呼吸机参数就可达到通气治疗的目的。
对于老年人肺炎常伴有严重的肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征，常需要较高的呼吸机参数才能达到治疗的目的，因此，初调PEEP、PIP、FiO2通常都比较高。
肺实质病变越严重，肺顺应性越差，机械通气条件就越高。
某些肺炎患者有气道阻力增高的情况，有明显肺气肿，给予充分的吸氧、呼气才会达到有效通气治疗的效果。
无论哪种疾病，调节通气参数都是以保证机体需要的基本通气要求为原则，不需要血氧分压太高或过度通气[1]。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
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Grooper教授指出机械通气虽然可以拯救生命，但可能损伤肺。
呼吸机相关肺损伤主要包括四大类：气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤。
肺的结构是非常脆弱的，毛细血管周围是肺泡气体，肺泡上皮非常薄，对外界气体的压力变化十分敏感，容易发生损伤。
气压伤常常发生在过度的气压下，即平台压超过35 cmH
O。
2
一项研究显示气道压力与毛细血管通透性的关系曲线显示气道压力气道压力超过35cmH2O，肺泡毛细血管通透性明显增加。
我们需要更多关注肺的容积损伤，容积伤是发生在正常的通气容量时，正常的肺组织区域，肺实质过度扩张的直接损伤，起源于局部的肺顺应性，有效的肺过度扩张可能会在肺的正常区域发生。
这张图片显示的是电镜照片下高容量通气导致肺血管损伤。
为了进一步证实气道压力和容积对肺损伤的影响，对兔子开展了一项研究，比较了高压高容，低压高容和高压低容通气对肺损伤的影响，结果发现高压低容通气对肺水肿和蛋白质通透性的影响最小，即使是维持低气道压力，但潮气量过高仍可引起肺损伤。
这项研究证实了高容积通气比高气道压更容易造成肺损伤。
萎陷伤是指肺泡周期性塌陷与开放导致的肺泡损伤。
当萎陷的肺扩张后，会产生很高的剪切力，特别是当患者表面活性物质下降时更明显。
上图显示萎陷的肺泡有明显的肺水肿，右图显示正压通气后萎陷的肺扩张，炎症反应发生后炎症因子可释放进入肺泡和循环。
生物伤是指由于炎症介质释放入气道和循环系统，导致肺和远部器官的损伤。
这张图显示的是机械通气相关肺损伤的总结，由于肺泡塌陷和部分区域的过度扩张，导致中性粒细胞活化，炎症，水肿形成，最终加重肺的损伤，形成恶性循环。
举例显示一位脓毒症患者伴有ARDS的典型胸片，显示弥散性肺损伤。
但是胸部CT显示不同的肺区域显示的病变时不一样的，重力依赖区域则表现出肺萎陷和液体渗出。
而上面的小范围肺区域则显示相对正常，这些正常的肺组织则是我们做肺保护性通气需要保护的区域。
现在来看看机械通气时肺的压力容积曲线，正常肺的容积压力曲线显示在吸气刚开始的时候肺的顺应性较差，随着压力升高，肺进一步开放。
而损伤肺的顺应性更差，因此需要更高的压力才能开放，进一步加重肺损伤。
因此我们需要进行保护性通气，限制潮气量，升高PEEP，避免容积伤和萎陷伤。
ARDS的柏林定义，将ARDS分为轻中重三类。
氧合指数（PaO2/FiO2）大于
200mmHg，小于等于300mmHg，并有PEEP或CPAP大于等于5cmH2O为轻度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）大于100mmHg，小于等于200mmHg，并有PEEP大于等于5cmH2O为中度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）小于等于100mmHg并有PEEP大于等于5cmH2O为重度ARDS。
介绍了发表在新英格兰杂志的一项比较低潮气量和高潮气量通气对于肺损伤的研究
研究中所有患者采用标准的流程，包括通气模式和参数设置及撤机指征。
在机械通气的前三天，大潮气量组（12ml/kg）相对于小潮气量组（6ml/kg），氧合改善更明显，这也解释了为什么临床工作中当低氧血症患者住进ICU后我们总喜欢使用大潮气量，因为可以改善氧和状态，但我们没有去关心这个操作可能给患者带来的长期不良预后。
这张图显示了小潮气量组的患者不带呼吸机的时间明显长于大潮气量组患者。
而小潮气量组患者的死亡率明显低于大潮气量组
小潮气量通气对肺保护有一定的作用，但关于PEEP仍然有争议，有些人认为应该维持高的peep压力保证肺开放，但高peep也会带来更高的气道平台压力。
一篇发表在新英格兰杂志上的研究，针对9篇已发表的研究中的3562名ARDS系统回顾分析，验证驱动压、PEEP和平台压对病人的预后影响，结果发现驱动压影响最大，驱动压力=平台压力-peep。
因此Grooper教授指出不管peep的压力多大，我们应该尽量将驱动压力降到最低。
这张图显示了驱动压力和死亡率的关系，当驱动压力超过15cmH2O时，死亡率明显增加。
但这篇文章只是一个回顾性的研究，我们仍然需要设计一个前瞻性随机对照的研究来证实。
当患者仍然处于严重低氧血症，我们还可以采用肺复张的手法来改善氧和，但循环不稳定的患者很难实施这一方法。
在油酸造成的狗肺损伤模型的研究中，发现在低压力时，肺不张明显，压力升高后，肺开放明显，直至呼气相气道压力降低后大部分肺组织仍然开放。
肺复张前后，ARDS患者的胸部CT图像，肺复张后，肺明显的开放，氧和也明显改善。
但Grooper教授指出，氧和改善不代表肺复张对患者预后一定有好处。
这项研究通过胸部CT测量可复张肺的容积，结果发现患者能够被复张的肺越多，患者的死亡率越高。
Grooper指出在美国ICU医生的临床习惯是不喜欢常规使用肌松药物的。
但一项比较肌松药是否使用对于ARDS患者的预后的临床研究则得出有利于肌松药使用的结论。
在这项多中心的ARDS病人研究中发现，机械通气前48小时使用肌松药，患者的生存率更高，28天死亡率低，机械通气时间更短，通气相关肺损伤小，而我们所担心的ICU获得性肌无力发生率无明显增加。
上图显示当患者处于仰卧位时，心脏几乎是压在大部分肺组织上，但如果俯卧位后，心脏就压在胸骨上，不再压迫肺。
过去的一些回顾性研究并未发现俯卧位对改善患者预后有益处。
但最新的一项研究延长了俯卧位通气的时间，结果发现俯卧位有好处。
在2013年发表在新英格兰杂志上的研究显示，17个小时的俯卧位通气可降低患者28天和90天死亡率，延长不带呼吸机的时间。
因此提出了俯卧位通气的指导意见：认为俯卧位通气可以有效治疗ARDS，但并发症叫仰卧位多，建议在经验丰富的医疗中心实施，且使用肌松药物。
那么，对正常肺是否也要行肺保护通气策略呢？意大利的一项研究纳入了56个患者，手术时间大于2小时，结果发现，术中使用肺保护通气策略后患者术后CPIS评分明显低于对照组。
另一项大样本的研究再次证实了保护性通气策略对手术患者的好处。
术中实行保护性肺通气策略可以降低肺部并发症的发生，包括肺不张，肺炎，机械通气的需求，30天死亡率，住院时间，脓毒症的发生。