二次电切阳性对T1期膀胱癌患者复发的影响

二次电切阳性对T1期膀胱癌患者复发的影响
高飞;张鹤
【摘要】目的研究二次电切阳性对T1期膀胱癌患者复发的影响.方法选取2010年1月到2014年11月期间收治的221例T1期膀胱癌患者,按照手术方式的不同分为2组,TURBT组164例,re-TURBT组57例.所有患者随访1～3年,比较2组患者随访期间肿瘤复发、肿瘤进展以及肿瘤特异性死亡情况.结果 TURBT组164例复发76例,复发率为46.3％;re-TURBT组57例复发12例,复发率为21.0％;2组复发率比较,差异有统计学意义(x2=11.288,P＜0.05).TURBT组患者肿瘤进展31例(膀胱部分切除术6例,根治性膀胱切除术25例),re-TURBT组患者肿瘤进展4例(行膀胱部分切除术3例,根治性膀胱切除术1例),2组肿瘤进展率比较,差异有统计学意义(x2 =4.483,P＜0.05).但2组患者肿瘤特异性死亡率比较无统计学差异(P＞0.05).肿瘤直径＞3 cm,多发肿瘤,高级别肿瘤(G2 G3)均为二次电切阳性的独立危险因素.结论二次电切能够显著降低T1期膀胱癌患者术后复发率,延缓肿瘤进展,值得在临床上进一步推广和应用.
【期刊名称】《实用癌症杂志》
【年(卷),期】2016(031)011
【总页数】3页(P1869-1871)
【关键词】经尿道肿瘤电切术;二次电切;膀胱肿瘤
【作者】高飞;张鹤
【作者单位】719000 陕西省榆林市第二医院;200135 上海市浦东新区公利医院
【正文语种】中文
【中图分类】R737.14
膀胱癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率位于泌尿生殖系统第1位。

膀胱癌好发于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区及顶部，病理类型主要包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、转移性癌、小细胞癌以及癌肉瘤等。

首次诊断的膀胱癌75%局限于黏膜层或黏膜下层(T1)，即非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。

T1期膀胱癌占NMIBC的30%，肿瘤进展、转移和死亡的风险较高[2]。

经尿道肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是T1期膀胱癌的首选治疗方法，能够迅速准确地诊断
癌症，并切除肉眼可见的肿瘤组织[3]。

欧洲泌尿外科协会建议在首次TURBT后2～6周对T1期患者行二次电切(repeat transurethral resection of bladder tumor，re-TURBT)，纠正首次电切时的分期错误，并清除残留的肿瘤组织[4]。

二次电切在临床已经较为广泛的应用，但其是否影响T1期膀胱癌患者术后复发仍不清楚。

本研究探讨二次电切阳性对T1期膀胱癌患者复发的影响，现报告如下。

1.1 一般资料
选取2012年1月至2014年11月期间收治的221例T1期膀胱癌患者，行TURBT 164例，re-TURBT 57例。

221例患者中男性176例，女性45例；年龄30～82(62.8±13.2)岁；肿瘤部位：两侧壁，106例，三角区及后壁62例，顶部26例，输尿管口部21例，颈部6例；单发154例，多发67例；肿瘤直径>3
cm 48例，≤3 cm 173例；病理分级：G1 118例，G2 36例，G3 67例。

TURBT组男性132例，女性32例；年龄30～82(61.9±11.4)岁；肿瘤部位：两
侧壁80例，三角区及后壁46例，顶部18例，输尿管口部16例，颈部4例；单发118例，多发46例；肿瘤直径>3 cm 36例，≤3 cm 128例；病理分级：G1
89例，G2 27例，G3 48例；re-TURBT组男性44例，女性13例；年龄30～
82(63.2±13.4)岁；肿瘤部位：两侧壁26例，三角区及后壁16例，顶部8例，
输尿管口部5例，颈部2例；单发36例，多发21例；肿瘤直径>3 cm 12例，
≤3 cm 45例；病理分级：G1 29例，G2 9例，G3 19例。

2组患者在性别、年龄、肿瘤部位及病理分级等一般资料方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法
TURBT组：患者取截石位，连续硬膜外麻醉。

采用经尿道等离子电切技术，电切
功率120 W。

镜下观察肿瘤的位置、大小，较小肿瘤直接切除基底部，较大者可
考虑优先切除基底部，或先切除边缘凸起部位。

常规切至肌层，肿瘤边缘2 cm正常膀胱黏膜。

切除后标本送至病理检查；术后常规留置尿管，持续膀胱冲洗。

术后常规行吡柔比星、丝裂霉素等膀胱化疗。

Re-TURBT组：根据欧洲泌尿外科协会推荐，二次电切手术时间间隔为4周。

二
次电切方法同前，但切除范围扩大至肿瘤残留区域、首次手术瘢痕区域、炎性水肿区以及首次病理检查可疑阳性区。

术后膀胱常规化疗同前。

所有患者术后随访12～36(21±5.4)个月；每6个月行膀胱镜检查，记录肿瘤复发、肿瘤进展及肿瘤特异性死亡情况。

1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 20.0进行分析，计量资料以±s)表示，采用t检验；计数资料用率来表示，采用χ2检验；采用多因素回归分析二次电切阳性的危险因素，以
P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者术后预后情况比较
所有患者均顺利完成手术，无术中出血、术后膀胱穿孔、漏尿等并发症。

所有患者随访1～3年，平均2年。

TURBT组164例复发76例，复发率为46.3%，复发
最早时间为首次电切后3个月；re-TURBT组57例复发12例，复发率为21.0%，复发最早时间为二次电切后8个月；2组复发率比较，差异有统计学意义
(χ2=11.288，P<0.05)。

TURBT组患者肿瘤进展31例(18.9%)(膀胱部分切除术6例，根治性膀胱切除术25例)；re-TURBT组患者肿瘤进展4例(7.0%)(行膀胱部
分切除术3例，根治性膀胱切除术1例)；2组肿瘤进展率比较，差异有统计学意
义(χ2=4.483，P<0.05)。

2组患者肿瘤特异性死亡率分别为2.4%(4/164)、
1.8%(1/57)，无统计学差异(χ2=0.09，P>0.05)。

2.2 影响re-TURBT阳性的多因素回归分析
57例Re-TURBT患者术中发现肿瘤16例，其中两侧壁6例，三角区及后壁4例，顶部3例，输尿管口部2例，颈部1例；单发4例，多发12例；肿瘤直径>3
cm 11例，≤3 cm 5例；病理分级：G1 4例，G2 5例，G3 11例。

根据多因素
回归分析结果表明肿瘤直径>3 cm，多发肿瘤，高级别肿瘤(G2、G3)均为二次电
切阳性的独立危险因素，见表1。

TURBT是目前国际公认的治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法，具有损伤小、术后恢复快、手术时间短、保留膀胱等优势，更容易被患者及医生接受，但其术后复发率较高，可达41%～68%[5]，并且40%左右的患者肿瘤分期可能会改变。

Brauers等[6]对319例膀胱癌患者进行的理想了首次TURBT，术后进行组织活检，结果发现肿瘤残留率为35.1%，Ta期肿瘤为12.7%，T1期肿瘤为36.2%，说明
虽然进行了理想的TURBT，但仍存在较高的肿瘤残留率，也为re-TURBT提供了
有力证据。

此外，研究表明T1期膀胱癌即使接受TURBT以及其他辅助治疗，仍
有50%左右患者复发，1/3患者可能在术后5年内死亡[2]。

Bressel[7]首次提出
二次电切，并在临床中广泛应用，已被纳入治疗T1期膀胱癌的指南[4]。

本研究结果中，TURBT组164例复发76例，复发率为46.3%，复发最早时间为
首次电切后3个月；re-TURBT组57例复发12例，复发率为21.0%，复发最早
时间为二次电切后8个月；2组复发率比较差异有统计学意义；但2组患者肿瘤特异性死亡率比较无统计学差异；结果表明TI期膀胱癌患者行re-TURBT能够显著降低肿瘤的复发率，延缓肿瘤进展，但2组患者肿瘤特异性死亡率无差别。

多因素回归分析结果表明肿瘤直径>3 cm，多发肿瘤，高级别肿瘤(G2G3)均为二次电切阳性的独立危险因素。

常规TURBT手术仅仅切除肉眼可见的肿瘤，肿瘤浸润程度为T1期，肿瘤的直径越大，切除的范围越大，因此切除范围边缘可能存在残留的肿瘤，其术后复发率也越高。

研究表明，对于肿瘤直径>3 cm的膀胱癌，切除范围需适当扩大，深度要足够，以降低术后复发率[8]。

普通膀胱镜发现膀胱原位癌较为困难，首次TURBT 术中可能遗漏原位癌，这也会对TURBT术后肿瘤复发率有一定的影响。

欧洲泌尿外科学会指南提出对于TURBT切除不完整、标本活检未发现肌层、病理级别为高级或者T1期患者可在首次术后4～6周实施re-TURBT，以降低术后肿瘤的复发率及进展率。

Re-TURBT与TURBT间隔时间采用欧洲泌尿外科学会推荐的4～6周，分析其原因为：间隔时间过长可能会影响膀胱灌注化疗；间隔时间过短，膀胱黏膜手术炎症性反应易掩盖病情，导致无法准确区分病灶与炎症反应，同时患者尚未完全从TURBT中恢复过来。

本研究采用间隔时间为4周，患者接受能力较好，术中也可较为清晰地区分病灶。

肿瘤复发的主要理论为[9]：多中心学说，肿瘤的形成具有多中心性，即使切除肉眼可见的肿瘤后仍存在微小病灶继续生长；癌细胞残留，首次切除不完整导致残留肿瘤细胞复发；癌细胞扩散，手术中癌细胞脱落种植在膀胱内继续生长。

Re-TURBT切除范围扩大至肿瘤残留区域、首次手术瘢痕区域、炎性水肿区以及首次病理检查可疑阳性区，降低了术后复发的可能性。

Re-TURBT操作与TURBT无明显差别，但作者的体会是，行re-TURBT的过程中避免过度充盈膀胱，灌水量在150 ml为宜，首次电切后导致膀胱壁局部变薄，若过度充盈则可能造成膀胱破裂或穿孔；等离子电切环较小，辐射范围小，能够精确切
除病灶，极可能减少损失，也可降低闭孔反射的发生，避免因闭孔反射导致的膀胱穿孔[10]。

此外本研究结果还表明二次电切与T1期膀胱癌患者术后肿瘤特异性死亡率无影响，与既往文献报道不同，考虑其原因为本研究入选患者均为T1期膀胱癌患者，另一个原因考虑为本研究随访时间较短。

综上所述，二次电切能够显著降低T1期膀胱癌患者术后复发率，延缓肿瘤进展。

【相关文献】
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