以电子病历为核心医院信息系统
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医院信息系统第一章医院信息系统概论 (1)
2）对医生医疗行为进行规范化干预 是医疗质量监管应用发展的另一形式。
九、医院信息化现状
2.医院信息化应用新进展 3.
（4）精细化运营管理成为现实
1）建立量化绩效综合评价系统成为 医院运营管理的趋势
2）人财物管理系统开启新一轮发展 3）商业智能（BI）工具在少数医院 得到应用尝试
九、医院信息化现状
②科研管理系统
③教学管理系统
智能型医院的主要内容：
1.六大系统 （6）以医院科学评价为目标的决策支持系统
①管理决策支持系统
* 院长驾驶舱
*流失处方分析
②临床决策支持系统
智能型医院的主要内容：
2.五大主索引
（1）病人主索引
（2）医嘱主索引
（3）工作人员主索引
（4）资产主索引
（5）科室主索引
智能型医院的主要内容：
（ 1 ）医院信息化推进缺乏顶层统筹机制和路 线图 1）缺乏顶层统一协调机制 2）没有形成凝聚相关要素的协同发展方案 3）整体推进的目标还不够明确和具体 4）缺乏信息化发展的激励机制
九、医院信息化现状
1.医院信息化存在的问题
（2）标准化滞后导致的集成难问题突出 1 ）缺乏适合国情的面向特定应用场景 的系列化信息标准 2）已经制定的部分标准难以落地
（一）智慧医疗
（1）患者周围环境中的物联网设备和移动终 端、医疗机构中的健康档案和电子病历，将 提供每位患者最全面的医疗和健康信息。 （2）健康云平台将为医疗机构或区域卫生信 息平台提供大数据级别的存储、计算和服务 能力，实现业务范围内所有患者信息的共享、 整合和数据挖掘的应用。
（一）智慧医疗
（3）利用医疗大数据的数据挖掘应用的成果， 结合患者个人的健康信息，为医务人员提供 临床决策支持，为每位患者提供更切合患者 个性特征、疗效更好、费用更低的医疗服务。 （4）患者可以通过远程医疗、移动医疗、医 疗物联网或健康云平台，来获取所需的医疗 服务。
九、医院信息化现状
2.医院信息化应用新进展 3.
（4）精细化运营管理成为现实
1）建立量化绩效综合评价系统成为 医院运营管理的趋势
2）人财物管理系统开启新一轮发展 3）商业智能（BI）工具在少数医院 得到应用尝试
九、医院信息化现状
②科研管理系统
③教学管理系统
智能型医院的主要内容：
1.六大系统 （6）以医院科学评价为目标的决策支持系统
①管理决策支持系统
* 院长驾驶舱
*流失处方分析
②临床决策支持系统
智能型医院的主要内容：
2.五大主索引
（1）病人主索引
（2）医嘱主索引
（3）工作人员主索引
（4）资产主索引
（5）科室主索引
智能型医院的主要内容：
（ 1 ）医院信息化推进缺乏顶层统筹机制和路 线图 1）缺乏顶层统一协调机制 2）没有形成凝聚相关要素的协同发展方案 3）整体推进的目标还不够明确和具体 4）缺乏信息化发展的激励机制
九、医院信息化现状
1.医院信息化存在的问题
（2）标准化滞后导致的集成难问题突出 1 ）缺乏适合国情的面向特定应用场景 的系列化信息标准 2）已经制定的部分标准难以落地
（一）智慧医疗
（1）患者周围环境中的物联网设备和移动终 端、医疗机构中的健康档案和电子病历，将 提供每位患者最全面的医疗和健康信息。 （2）健康云平台将为医疗机构或区域卫生信 息平台提供大数据级别的存储、计算和服务 能力，实现业务范围内所有患者信息的共享、 整合和数据挖掘的应用。
（一）智慧医疗
（3）利用医疗大数据的数据挖掘应用的成果， 结合患者个人的健康信息，为医务人员提供 临床决策支持，为每位患者提供更切合患者 个性特征、疗效更好、费用更低的医疗服务。 （4）患者可以通过远程医疗、移动医疗、医 疗物联网或健康云平台，来获取所需的医疗 服务。
以电子病历系统为核心的门诊信息化建设实践
ｃ ｏ ｎ ｓ ｕ ｌ ｍ ｉ ｔ ｏ ｎ ｎｄ ａ ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ ｉ ｄ ｅ ａ ｂ ｅ ｒ ｅ ｌ ａ ｉ ｚ ｅ ｄ ． Ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｔ ｏ ｏ ｋ ｈ ｔ ｅ ｌ ｅ ａ ｄ ｉ ｎ ｐ ｒ ａ ｃ ｉ ｔ ｃ ｉ ｎ ｇ ｅ ｌ ｅ ｃ ｒ ｔ ｏ ｎ ｉ ｃ ｍｅ ｉｃ ｄ ｌ ａ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ， ｎｄ ａ Ｓ Ｕ Ｃ —
享 的 医 药卫 生 信 息 系统 的 总 目标 。
【 关键词 】 信 息系统 ； 门诊 电子病历 ； 信 息化 建设 ； 电子病历 ； 信 息技 术 【 中图分类号】 Ｒ １ ９ ７ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １ ６ ７ ２— ４ ２ ３ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２— ０ ０ １ ０— ０ ３
【 Ａｉ ｅ ｎ ｔ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｔ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ａ ｓ ｈ ｔ ｅ
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医院信息平台管理（医院信息集成平台）——概念扫盲
医院信息平台管理（医院信息集成平台）——概念扫盲引⼦以患者电⼦病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是在区域范围⽀持实现以患者为中⼼的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。
医院信息平台通过以电⼦病历为核⼼的标准化应⽤及医疗信息集成技术的⽀持实现不同业务系统之间的统⼀集成、资源整合和⾼效运转。
需求分析1.医院信息整合需求国内医院信息系统的建设⼤都来⾃不同的供应商，使⽤不同的信息标准和不同的数据格式，信息和资源不能在医院各个模块之间共享，医疗管理系统、实验室检验系统、医学影像系统、临床信息系统、药品管理系统等各成体系，医院内部依然存在众多的信息孤岛现象。
不仅医院信息的整合需要⼀种有效的⽅法来实现安全、⾼效和灵活的数据交换和共享，还应建⽴⼀个符合标准、共享共⽤的医院信息平台⽀撑。
医院信息平台是⽀持医院临床业务系统的集成和整合，⽀持医院内部不同业务领域之间信息共享与交互，并通过服务集成实现不同领域间进⾏业务协同的信息枢纽中⼼（ESB）。
2.临床业务服务协同需求医院是以提供医疗服务为主体的复杂业务与管理体系，从临床服务、医疗⽀撑管理到运营管理包含了错综复杂的业务关系。
如患者预约挂号与临床就诊之间、门急诊于住院业务之间、医⽣医嘱开⽴与护⼠医嘱执⾏之间、医⽣检查检验申请与检查检验科室业务之间、医⽣诊疗业务与药房、药库之间，以及科室之间的转、临床路径不同步骤之间，诊疗与结算业务之间，医疗服务与管理业务之间等。
采⽤⼀致化的服务访问，可有效降低服务访问的复杂度，对服务进⾏优化管理，实现基于业务规则的服务编排和业务流程管理，实现不同领域间的业务协同。
3.集团化区域化医疗发展需求医院信息平台通过对接区域全民健康信息平台，实现医院与⾏政管理部门之间的信息共享和互联互通，进⽽与区域内其他医疗卫⽣机构之间实现健康信息互联互通的业务协同。
如分级诊疗、双向转诊、检查建议信息互认、区域远程会诊、区域辅助医疗和区域医疗公众服务等应⽤。
国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》
INDUSTRY 业界19国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》8月31日，国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，通知明确地方各级卫生健康行政部门应持续提高本区域电子病历信息化整体水平。
到2019年，辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到2020年，要达到分级评价4级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。
《通知》提出，医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等诊疗环节拓展。
建立紧密型医联体的，应实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。
鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，在线开展部分常见病、慢性病复诊，允许医师在掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方，药师在线审核处方及配送药品等。
鼓励将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统。
建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。
北京市将建设高标准院前急救体系 北京市近日召开全市院前医疗急救工作现场会。
会上宣布，北京市将用3年时间，建设高标准的院前医疗急救服务体系，实现院前医疗急救服务平均急救反应时间≤15分钟，每3万人口配置1辆值班救护车，每辆值班救护车配齐医师、护士、驾驶员各1名，担架员2名。
最终实现北京市院前医疗急救服务呼叫满足率≥95%。
全市在今年年底前要达到85%以上，2019年年底要达到90%，2020年年底要达到95%。
国家卫生健康委员会重点实验室管理办法发布9月4日，国家卫生健康委员会印发《国家卫生健康委员会重点实验室管理办法》和《国家卫生健康委员会重点实验室评估规则》，对重点实验室的设立建设、运行管理、考核评估做出明确规定。
《管理办法》明确，重点实验室布局面向重大需求，关注新兴交叉学科，促进领域、区域均衡发展；根据研究方向分为应用基础、转化应用、政策研究和条件保障4类。
浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进
［ 杨丽静， １ 】 肖晓旦 ． 电子病历的结构和功能模型综述 【 Ｊ 】
中国数 字 医 院 ． ０ ， １． ２ ７３： ５ ０
更好地辅助决策。譬如设计 “ 医院综合信息查询管理 【】 李才华 ， ２ 信息化是医院现代化建设的重要 组成部分 【 Ｊ 】 系统”和 “ 职工的绩效考核管理系统” ，用来对科室和 中国数字 医院 ． ０ ， ４ ． 镶 ２ ７６： ５ ０
门诊病人就诊预交款就 医流程 ，预计通过以上流程改 安全 保 障措 施 。安 全保 障是一 切功 能 扩展 的坚 强后 盾 ，
造，病人的就诊 流程有望大大优化 ，系统改造完成后 要平衡好安全与应用的关系 ，用合理的措施来保障数
一
个 正常就诊流程 的平均时间，至少可以比改造前缩 据、信息和网络的安全 ， 完善监控手段 。三是延伸 “ 数
时保 护 了患益和经济收入、患者来
（） ２ 网上健 康 咨询 和就 医预 约服务 也 受 到患者 的普遍 欢 源等 数据 ，为 管理者 行政 决策提 供依 据 （ 下 图 ） 如 。
迎 ，我院安排专家，专人负责回答 网上健康咨询 问题
和 网上 预 约 ，这使 患者 在 家 里就 可 以享 受 到简 单 的 医 ３ 信 息化发 展的 远景及 展 望 疗 服务 ，并且 无需 来 医院排 队即可 预约 。 医 院信 息 化 建 设 没 有最 好 ，只 有更 好 ，我 院 以 电
运行平台，在这个平台上 ，用户可以充分发挥 Ｅ ｃｌ ｘｅ 的
用 Ｅ Ｃ Ｌ来 管理 医疗设 备 ，虽然不 如专 用程序 功 Ｘ Ｅ
应用水 平 ，通过 设计 模板 、定义 工作 流、定义 表 间公式 能 多 ，但 是 和 人 手 抄 写 的方 式 相 比，要 方 便得 多 ，只 等 简易直 观 的操作 ，实现 管理意 图 ，轻松 、快速 构建 能 要拥有基本的数据信 息，就可 以根据要求生成准确、
浅谈以电子病历为核心的医院信息系统
信 息系 统工 程 ｌ ２ ０ １ ３ ３ ２ ０ ４ ９
对 医院的领导者提出了相 当高 的要求 。当电子病历 系统 应用贯穿于各个专业 的临床 系统时 ，信息的标准化 、各 系统 间的集成就需要综合考虑 。这就为我们提出了一个
＜
Ｓ Ｙ Ｓ Ｐ Ｒ Ａ Ｃ Ｔ Ｉ Ｃ Ｅ 系 统 实 践
成 的信息系统 ，电子病历 的实现实质上代表 了医院医疗工 作全面信息化的进程 ，代表了医疗卫生行业 的全面信息化
步伐。因此 ，它的实现是一个长期 的发展过程 ，尤其是它
发展提供强有力 的信息化保 障。
的发展很大程度上也依赖于临床信息系统的发展。
３ ． 电子病 历 的应 用 中的 问题
目前各医院在信息化建设思路上缺乏对 医院信息化 建设 的整体考虑和长远发展考量 ，信 息化建设停 留在缺
什么补什么的原则基础之上 ，造成信 息化建设 的重复投
资 ，出现各系统问兼容性 的问题 ，医院信息化建设缺乏
明显 的层次和各 系统 问无法形成有机整体 的现实问题 ， 需要 日后不断地缕清和不断开发 ，才能更好地为医院的
３ ． １ 电子 病 历 的 法 律效 力 问题
２ ． 建 设 以 电子病 历 为核 心 的 医 院信 息化 建设 思 路
医 院信息化 建设首 先应 确立 以 电子 病历 为核心 的
目前 电子病历的实施 和使用 中缺乏有明确 的法律和
法规对于 电子病历系统进行保护 ，医患双方在 出现 医疗 纠纷 问题后 ，电子病历是否具有法律效力 ，电子病历 的
根据卫 生部 《 电子病 历基本架构与数据标准（ 试 行） 》给
出的定义 ：电子病历 是由医疗机构 以电子化方式创建 、
息系统建设的最终完整 的综合应用 ，充分发挥医院信息
对 医院的领导者提出了相 当高 的要求 。当电子病历 系统 应用贯穿于各个专业 的临床 系统时 ，信息的标准化 、各 系统 间的集成就需要综合考虑 。这就为我们提出了一个
＜
Ｓ Ｙ Ｓ Ｐ Ｒ Ａ Ｃ Ｔ Ｉ Ｃ Ｅ 系 统 实 践
成 的信息系统 ，电子病历 的实现实质上代表 了医院医疗工 作全面信息化的进程 ，代表了医疗卫生行业 的全面信息化
步伐。因此 ，它的实现是一个长期 的发展过程 ，尤其是它
发展提供强有力 的信息化保 障。
的发展很大程度上也依赖于临床信息系统的发展。
３ ． 电子病 历 的应 用 中的 问题
目前各医院在信息化建设思路上缺乏对 医院信息化 建设 的整体考虑和长远发展考量 ，信 息化建设停 留在缺
什么补什么的原则基础之上 ，造成信 息化建设 的重复投
资 ，出现各系统问兼容性 的问题 ，医院信息化建设缺乏
明显 的层次和各 系统 问无法形成有机整体 的现实问题 ， 需要 日后不断地缕清和不断开发 ，才能更好地为医院的
３ ． １ 电子 病 历 的 法 律效 力 问题
２ ． 建 设 以 电子病 历 为核 心 的 医 院信 息化 建设 思 路
医 院信息化 建设首 先应 确立 以 电子 病历 为核心 的
目前 电子病历的实施 和使用 中缺乏有明确 的法律和
法规对于 电子病历系统进行保护 ，医患双方在 出现 医疗 纠纷 问题后 ，电子病历是否具有法律效力 ，电子病历 的
根据卫 生部 《 电子病 历基本架构与数据标准（ 试 行） 》给
出的定义 ：电子病历 是由医疗机构 以电子化方式创建 、
息系统建设的最终完整 的综合应用 ，充分发挥医院信息
曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设 ppt课件
4、提供完整、准确、可用的信息源
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
使得病历内容的内在含义为计算机“理解”， 实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药 等外部系统的连接，确保临床信息的完整性
电子病历应用目标
1、效率、质量、安全
为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制
2、医疗信息的共享与利用
临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化
3、再度提升病历价值
支持实时的医疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理
一般电子质控
曼荼罗质量控制
事后管理
工作量很大 检查为抽查
完全靠人执行 难免差错
医生书写时 缺少自动检查功能
格式监控：
病历内容监控
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 根据管理不同阶段
控依据
自定义质控点
质控为强制性 而非建议性
建议性质控，不干 扰医生正常工作
内容质控仍是事后、 过程管控，防患于
人工抽查
览权限控制 病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保
留修改痕迹 病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后
的病历只能进行浏览
双签名
病历管理
病历质控的现状
目前人工病案检查存在的缺陷：
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现， 及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的 病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免 差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错 误进行即时纠正
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
使得病历内容的内在含义为计算机“理解”， 实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药 等外部系统的连接，确保临床信息的完整性
电子病历应用目标
1、效率、质量、安全
为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制
2、医疗信息的共享与利用
临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化
3、再度提升病历价值
支持实时的医疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理
一般电子质控
曼荼罗质量控制
事后管理
工作量很大 检查为抽查
完全靠人执行 难免差错
医生书写时 缺少自动检查功能
格式监控：
病历内容监控
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 根据管理不同阶段
控依据
自定义质控点
质控为强制性 而非建议性
建议性质控，不干 扰医生正常工作
内容质控仍是事后、 过程管控，防患于
人工抽查
览权限控制 病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保
留修改痕迹 病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后
的病历只能进行浏览
双签名
病历管理
病历质控的现状
目前人工病案检查存在的缺陷：
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现， 及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的 病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免 差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错 误进行即时纠正
以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设ppt课件
远程会诊
依托部属(北京大学人民医院)综合医院建立远程会诊中心，部署先进的数字化远程会 诊设备和应用软件，建设远程医学专用网络，为鄂西北地区的医院提供高端远程会诊 服务和技术帮带。目前已经基本形成3级会诊网络。
县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。
无线网络的 应用使无线网 络会诊成为可 能，配备高清 移动式手推会 诊终端可以漫 游在全院每个 病区。
式远程会诊的高效进行；
为了更加灵活的应用远程会 诊，人民医院部署了无线会诊技 术。采用医疗推车和无线漫游， 使得远程会诊不再仅仅局限于会 议室，各个病房、医生办公室、 手术室等区域都能开展远程会诊， 大大提升了远程会诊技术的应用。
数字化病案
病案数字化，是将病 案经过扫描，将纸张病案 资料翻拍转换为病案电子 图像，所有病案信息均可 通过医院现有的 HIS 系 统，实现病案管理的检索、 调阅、打印、共享等功能， 实现的数字化病案管理。
重点信息系统介绍—移动门（急）诊输液
移动门（急）诊输液解决方案 帮助护士减少工作差错、提高工作效 率，从而提升医院管理水平，对创建 高标准、高质量的输液管理模式起到 了积极的推动作用： 病人身份标识及输液袋条码标签的生 成，确保用药安全； 基于条码技术的病人及药物信息核对， 使“三查七对”过程更为准确、安全、 高效； 护士对呼叫信息的及时响应； 病人信息的实时更新与查看； 护士工作量统计，工作状态有据可查。
重点信息系统介绍—追溯管理系统
追溯管理系统涵盖消毒供应物品流通的各个环节管理，包括物品回收、清 洗、打包、消毒、发放、使用等。包含以下模块：物品打包、物品消毒、物品 发放、物品回收、过期失效提醒、物品查询、消毒设备监控、统计报表、物品 计划和决策支持等。
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LOGO 美国电子病历的发展
❖ 1992年IOM发布电子病历调查、1997年再次调 查修订
❖ 1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告
▪ 每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺癌、 AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。
❖ 布什政府2004年1月国情咨文
▪ 通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降 低医疗成本，提高医疗服务质量
LOGO 对电子病历的不同理解
❖ 对电子病历的理解
▪ 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 ▪ 病历全部内容的电子化，广义的病历内容 ▪ 以患者为中心的临床信息集成手段 ▪ 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式
❖ 称谓
▪ 电子病案：“病案”内容的电子化 ▪ 电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成 ▪ 电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况
——引自美国医药研究所（IOM）的定义
LOGO 电子病历的内涵
电子病历特征
全集成
•医疗 •护理 •化验 •各类检查 •手术麻醉
全过程
•医嘱下达 •护士处理 •药房调剂 •床旁执行
全周期
•门诊 •住院 •查体 •历史记录
智能化
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
多视图
•WEB浏览 •图形化
LOGO 美国电子病历的发展
❖ 电子病历发展的动因
▪ 全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达 3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作 用
▪ 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的 医学技术和复杂的医学信息
▪ 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且 由许多不同的医疗和卫生机构所保存
三大辅助科室：检验、放射、药房
2.5% 35.7% 31.4% 11.5%
三大辅助科室未应用
15.6%
引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计
LOGO 其他国家发展状况
❖ 英国
▪ 1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网 ▪ 2004年签订10年价值55亿英镑采购合同
❖ Байду номын сангаас本
▪ 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 ▪ JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准 ▪ 政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电
子病历
LOGO 国内发展状况
❖ 医嘱系统得到广泛应用 ❖ 医生工作站在部分医院应用 ❖ 新一代的病历编辑软件 ❖ 逐步由管理信息系统向临床信息系统发展
▪ 检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监护
LOGO 临床信息系统建设状况
门急诊医生工作站
病区医生工作站
住院护士工作站
电子病历平台(EMR)
13
实验室信息系统(LIS)
心电图信息系统
6
2
超声影像信息系统
手术麻醉信息系统
11
重症监护信息系统
6
2
放射科信息系统(RIS)
病理科信息系统
11
PACS
临床决策支持系统 2
5
区域卫生信息系统 1 1
9
30 32
3
29
4
7
22
14
11
23
21
22
9
38 6
2 10
3 13
3
19
31 5 1
6
2
3
11
6
4 3 41
16
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8
11
2
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2
4
4
7
1
12
2
5
6
6
19
4
7
N＝44
0%
已有
20%
40%
60%
80%
100%
正在建
部分试用
准备建
无计划
不知道
据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果
❖自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。
电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。
2008年
全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、数据仓库 0.3%
医生医疗文书录入（结构化模板）、 全功能辅助临床决策、完整 PACS
0.5%
闭环式用药过程
2.5%
医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策
护理记录、电子给药记录、合理用药检测、 科室级PACS
临床数据仓库CDR、受控医学词汇 CMV、 初步的冲突检测 CDSS, 文档扫描
LOGO 对电子病历的不同理解
❖ 国外对电子病历的称谓
▪ EMR，Electronic Medical Record，电子病案 ▪ EPR，Electronic Patient Record，电子病历 ▪ CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 ▪ EHR，Electronic Health Record，电子健康档案
GOODWILL 以电子病历为核心的临床信息系统建设
www.
LOGO目录
1 电子病历定义与内涵
2 国内应用现状
3 在医院信息化建设中的重要作用
4
健康档案的重要信息来源
5
优秀电子病历的特点
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1 电子病历定义与内涵
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LOGO 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
LOGO 电子病历的定义
以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保 健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历， 满足所有的诊疗、法律和管理需求。
LOGO 电子病历的内涵 ❖ 电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化 ❖ 电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术
手段 ❖ 电子病历是一个目标 ❖ 电子病历更是一个发展过程
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2 国内外发展历程及应用现状
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LOGO 发展历程
❖电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。
▪ 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 ▪ 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案
LOGO 美国电子病历的发展 ❖ 对策
▪ 在互联网上传输X光片 ▪ 电子化检验结果 ▪ 电子处方 ▪ 在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元
LOGO 美国电子病历应用现状
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