中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

家庭档案编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：□□中医体质分类及健康指导套餐服务表
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
2.运动调养：参加力所能及的锻炼，增强体质。
3.情志调养：志闲少欲，心安不惧。
4.起居调养：居处不养宠物，春天不郊游。
5.音乐调养：
6.其他调养：可用玉屏风散等。
7.特秉型体质健教处方
中医体质分类判定标准
一、平和质判定标准（A型）
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
八、气郁质判定标准（H型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
1
2
3
4
5
(2)您精神紧张、焦虑不安吗?
1
2
3
4
5
(3)您多愁善感、感情脆弱吗？
1
2
3
4
5
(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(5)您胁肋部或乳房胀痛吗?
1
2
3
4
5
(6)您无缘无故叹气吗?
1
2
3
4
5
(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7) /28×100
判定标准：气郁质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
8.气郁体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒
2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏
3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄
4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松
5.音乐调养：
6.其他方法：可服用逍遥丸
7.气郁型体质健教处方
9.特秉体质
判定标准：阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
五、痰湿质判定标准（E型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
1
2
3
4
5
(6)您容易忘事（健忘）吗？
1
2
3
4
5
(7)您口唇颜色偏暗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7) /28×100
判定标准：血瘀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判定标准：阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
四、阴虚质判定标准（D型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到手脚心发热吗?
1
2
3
4
5
(2)您感觉身体、脸上发热吗？
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：痰湿质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
六、湿热质判定标准（F型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
1
2
3
4
5
(5)您比别人容易患感冒吗?
1
2
3
4
5
(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？
1
2
3
4
5
(7)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7) /28×100
2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动
3.情志调养：忌思虑
4.起居调养：避风寒，不宜过劳
5.音乐调养：
6.其他方法：按摩足三里、气海、关元等穴位
7.气虚型体质健教处方
3.阳虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉
2.运动调养：适度运动，不宜过劳
3.情志调养：保持心情舒畅
标准分结果：
七、血瘀质判定标准（G型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
1
2
3
4
5
(2)您的皮肤粗糙吗?
1
2
3
4
5
(3)您身体上有哪里疼痛吗？
1
2
3
4
5
(4)您面色晦暗，或出现褐斑吗?
1
2
3
4
5
(5)您会出现黑眼圈吗?
1
2
3
4
5
(7)您的阴囊潮湿出汗吗?（限男性回答）
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7) /28×100
判定标准：湿热质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
判定标准：特禀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
1
2
3
4
5
(3)您腹部肥满松软吗?
1
2
3
4
5
(4)您有额部油脂分泌多的现象吗?
1
2
3
4
5
(5)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?
1
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3
4
5
(6)您嘴里有黏黏的感觉吗?
1
2
3
4
5
(7)您平时痰多，特别是感到咽喉部有痰阻吗?
1
2
3
4
5
(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方
5.痰湿体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣