《四川省住院病历质量评分标准》的说明
四川省住院病历评定标准2016版
• 单否丙级病历特点：表面由18条增加至22条，但实质内涵变化很大(13241)
• 一个改变：将实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修改并签名 更改为 非执业医师书写入院记录无上级医师签名。
• 3个升级（由乙级升为丙级）：1.输血病人无输血治疗知情同意书或签名；2、无手术同意书 或手术同意书无病人或其法定代理人签名；3. 24小时内未按规定书写手术记录；
• 二个合并成一个要点：将原先出院病人无出院记录、死亡病人无死亡记录合并为出院病人无 出院记录、死亡病人无死亡记录；
• 4个增加：1、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使 用抗菌药物；
•
2、24小时内未按规定书写手术记录；
•
3、病历打印不清
•
4、未按照行业准入条件执行
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
四川省住院病历质量评定标准（2016年）
2012年与2016年单否丙级标准区别
培训小结
• 12个增加：1、首次病程记录无鉴别诊断；
•
2、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；
•
3、无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）；
•
4、无按规定手术应经过审批或授权的记录；
•
5、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任审批
•
6、急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录；
《四川省住院病历质量评分标准》
《四川省住院病历质量评分标准》有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明⼀、制定《四川省住院病历质量评分标准》⽬的是进⼀步规范病历书写质量和病历质量评审与管理⼯作，提⾼病历书写质量使病历信息资源更⼴泛、更有效地为医务⼈员、病⼈和社会服务。
⼆、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫⽣部《病历书写基本规范》、《医院⼯作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的⼀些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任⼼。
四、病历评价总分为100分，评价得分⼤于或等于90分为甲级病历，⼤于或等于75分但⼩于90分为⼄级病历；⼩于74分为丙级病历。
每项扣分分值最⾼不超过该项⽬总分值，不实⾏倒扣。
五、进⾏病历质量评价时，⾸先⽤单项否决条款进⾏判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进⾏病历质量评分；存在3项及以上单项否决（⼄级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（⼄级病历）级病历，经评分后未达到⼄级病历要求的判定为丙级病历；经筛选⽆单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进⾏质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（⼄级病历）或（丙级病历）是指发⽣该项缺陷原因直接判定为⼄级病历或丙级病历的缺陷项⽬。
六、对复杂疑难病⼈病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另⾏制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病⼈⽆出院记录2.死亡病⼈⽆死亡记录3.患者⼊院24⼩时出院的⽆24⼩时⼊出院记录4.患者⼊院24⼩时死亡的⽆24⼩时⼊院死亡记录5.患者⼊院24⼩时以上⽆⼊院记录6.抢救病⼈⽆抢救记录7.⼿术病⼈⽆⿇醉记录单8.⼿术病⼈⽆⼿术记录9.篡改、伪造病历10.实习或试⽤期医务⼈员书写的医嘱⽆在本机构合法执业的医务⼈员的签名11.因病历书写错误引发医疗事故12.⾸页空⽩⼋、严重缺陷（⼄级，共29项）1.出院诊断填写错误或漏项2.⾎型填写错误3.传染病漏报4.产科⽆婴⼉出院记录、⽆新⽣⼉脚印取样或性别错误5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24⼩时内完成6.⼊院记录、再⼊院记录未在24⼩时内完成7.由实习⽣代替住院医师书写⼊院记录和⾸次病程记录8.⾸次病程记录未在8⼩时内完成9.抢救记录未在6⼩时内完成10.⾸次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划11.⼊院48⼩时内⽆主治医师⾸次查房记录12.危重病⼈未按规定记录病程13.危重、疑难病⼈⽆正副主任医师或科主任查房记录14.实习或试⽤期医务⼈员书写的⽇常病程记录⽆在本机构合法执业医师的审阅修改和签名15.住院30天以上⽆交接班记录或记录未在规定时间内完成16.转科病⼈缺转科记录或转⼊/转出记录未在24⼩时内完成17.⽆输⾎同意书或⽆签名18.⽆特殊检查、有创检查/治疗同意书19.病情较重的患者或难度较⼤的⼿术⽆术前讨论20.⽆⼿术同意书或⽆签名21.⽆⿇醉同意书或⽆签名22.⼿术记录未在24⼩时内完成23.应经过审批的⼿术⽆授权记录24.⽆对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告25.模仿或代替他⼈签名26.违规涂改病历27.⽆整页病历或病历不全28.因病历书写错误引发医疗纠纷29.⽆临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书附2：病案⾸页填写要求⼀、凡栏⽬中有“□”内填写适当数字，栏⽬中没有可填内容的填写“-”。
四川省住院病历质量评分标准.xls
及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份
交患方保存，另一份归病历中保存）
26 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录
单项否决乙级
27 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录
单项否决乙级
28 抢救记录无标题
2分
第5页
项目
基本要求
8 长期住院病人每月应写一次阶段小结
可能性较大的诊断。
10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾
入
病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记
院
录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记
记
录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续
录
20
时间；现病史中要求首先对本次住院前历次
分
有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本
次入院的现病史。（再次或多次入院记录评
病
HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写
案 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写
首 8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随
页
10
诊、随诊期限、按实际情况填写
分 9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医
师亲自签名
10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要
求认真填写
扣分标准
1 首页空白 2 门（急）诊诊断填写错误或漏填 3 入院诊断填写错误或漏填 4 出院诊断填写错误、漏项 5 主次诊断选择错误 6 出院次要诊断中有重要遗漏 7 出院诊断名称填写不全 8 诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 9 诊断符合情况未按实际情况填写 10 入出院情况填写错误或遗漏 11 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 12 药物过敏空白或填写有错误 13 Hbs-Ag填写错误或漏填 14 HCV-Ab填写错误或漏填 15 HIV-Ab填写错误或漏填 16 血型填写错误 17 血型漏填 18 输血品种或输血量填写错误或漏填 19 输血反应填写错误或漏填 20 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 21 随诊、随诊期限未按实际情况填写 22 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 23 切口愈合错填或漏填
四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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【最新精选】四川省住院病历质量评分标准
四川省中医医疗机构住院病历书写评分标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
四川省病历质量评分标准
四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
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有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
单项否决（丙级，共12项）
出院病人无出院记录
死亡病人无死亡记录
患者入院24小时出院的无24小时入出院记录
患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录
患者入院24小时以上无入院记录
四川省住院病历质量评分标准
抢救病人无抢救记录
手术病人无麻醉记录单
手术病人无手术记录
篡改、伪造病历
实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名
因病历书写错误引发医疗事故
首页空白
严重缺陷（乙级，共29项）
出院诊断填写错误或漏项
血型填写错误
传染病漏报
1
产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误
出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成
入院记录、再入院记录未在24小时内完成
由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录
首次病程记录未在8小时内完成
抢救记录未在6小时内完成
首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划
入院48小时内无主治医师首次查房记录
危重病人未按规定记录病程
危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录
实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成
转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成
无输血同意书或无签名
无特殊检查、有创检查/治疗同意书
病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论
无手术同意书或无签名
无麻醉同意书或无签名
手术记录未在24小时内完成
应经过审批的手术无授权记录
无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告
模仿或代替他人签名
违规涂改病历
无整页病历或病历不全
因病历书写错误引发医疗纠纷
无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书
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