《企业劳动保障诚信等级评价暨书面材料审查申报表》
用人单位劳动保障守法诚信等级评定申报表
人力资源社会保障部门存档一份。
用人单位劳动保障守法诚信等级评定申报表
单位名称
组织机构代码
地址
邮政编码
所有制性质
主管部门
营业执照（登记证）注册机构
注册（登记）号
法定代表人
职务
联系电话
劳资负责人
职务
联系电话
是否有违规用工情况
是否无故拖欠职工工资
应签劳动合同人数
实签劳动合同人数
劳动合同签订率
应参加养老保险人数
实际参加养老保险人数
养老保险参保率
应参加失业保险人数
实际参加失业保险人数
失业保险参保率
应参加医疗保险人数
实际参加医疗保险人数
医疗保险参保率
应参加工伤保险人数
实际参加工伤保险人数
工伤保险参保率
欠缴社会保险费情况
用人单位需说明的情况
以上情况均属实，如有虚假，后果自负。
用人单位（盖章）
年月日
劳动保障部门审核意见
（盖章）
年月日
备注：1、本表由用人单位填写后，按隶属关系交人力资源社会保障部门。
企业劳动保障守法诚信等级评价申报表
6.用人单位员工接受职业技术教育，技术工种持证上岗，落实相关待遇情况
7.劳动保障管理制度落实和遵守劳动保障法律、法规、规章、规定的情况
8.被投诉、举报和被人力资源社会保障行政部门行政处理行政处罚情况
9.配合劳动保障监察部门日常巡视检查书面审查、举报投诉查处和专项检查等情况
附件2
企业劳动保障守法诚信等级评价申报表
单位名称
单位地址
统一社会信用代码
（营业执照注册号）
主管部门
法定代表人
联系电话
人资（劳资）部门负责人
联系电话
申报诚信用人单位自测项目
本单位情况
1.近两年劳动保障年检情况
2.劳动合同签订情况
3.依、福利待遇，建立用人单位工资正常增长机制情况
10.工程建设领域用人单位贯彻落实天政办发〔2016〕156号文件情况
11.其他渠道反映有违法行为及改正情况
单位申报等级（A级、B级、C级）
单位申报意见：
盖章
年月日
区县人力资源社会保障行政部门意见：
（管委会意见）
盖章
年月日
市人力资源社会保障行政部门意见:
盖章
年月日
企业劳动保障守法诚信等级评价
企业劳动保障守法诚信等级评价
申
报
表
广元市人力资源和社会保障局制
广元市劳动保障监察支队
申报单位：
申报等级：
联系人：
联系电话：
填报时间：年月日
填报说明
1.本申报表作为企业劳动守法诚信等级评价的重要依据，所填报的内容必须真实有效。
劳动保障监察机构将根据具体情况抽查核实，如发现有弄虚作假等行为的，根据《劳动保障监察条例》等相关法律法规依法作出处理。
2.按照《企业劳动保障守法诚信等级评价办法》第七条
的规定，企业在申请时结合劳动用工自查情况，申报评定的等级。
3.企业填报本表后，应在第二页“申报单位”处加盖企
业印章，在第七页“企业承诺”处由企业法定代表人（企业负责人）签署意见并加盖单位印章。
用人单位基本情况
劳动用工管理情况
参加社会保险情况
劳动保护、职业技能鉴定等情况
劳动保障综合管理情况
企业劳动保障守法诚信等级评定表。
用人单位动劳动保障守法诚信等级评价申请表
用人单位劳动保障守法诚信等级评价标准：
单位名称
企业性质
法定代表人
2022 年 申报等级 地址
申报理由：
劳资负责人
联系电话 成立日期
用人 单位 工会 意见
劳动 监察 机构 意见
评价 委员 会 意见
申请单位（公章）： 年月日
（工会盖章） 年 月日
（盖章） 年月日
（盖章）诚信等级评价标准： A 级：（一）参加劳动保障书面审查合格； （二）劳动保障规章制度健全、内容合法； （三）遵守招用劳动者各项规定； （四）依法与全部劳动者签订劳动合同； （五）按规定参加各项社会保险，按时足额缴纳社会保险费； （六）按时足额支付劳动者工资报酬，执行最低工资标准及国家有关支 付延长工作时间和休息休假工资报酬的各项规定； （七）遵守国家工作时间和休息休假规定； （八）依法落实各项女职工、未成年工特殊保护规定和《禁止使用童工 规定》； （九）年度内无劳动保障违法行为举报投诉，或虽有举报投诉但经查实 无违法行为；年度内日常巡视检查、专项检查、举报投诉专查均未发现劳 动保障违法行为； （十）年度内无因劳动保障违法行为引发的集体上访事件发生。 C 级：（一）有 3 项以上违反劳动保障法律法规行为，应当给予行政处理 或处罚的； （二）非法招用、介绍童工或强迫劳动的； （三）严重违反女职工和未成年工劳动保护规定的； （四）未按规定办理社会保险登记； （五）无理抗拒阻挠人力资源和社会保障部门依法实施劳动保障监察的； （六）因违法行为导致集体上访或罢工等突发性事件并造成严重后果的； （七）拒不履行劳动保障监察限期整改指令、行政处理决定或行政处罚 决定的； （八）不按照人力资源和社会保障部门要求报送书面材料，经人力资源 和社会保障部门责令改正仍拒不执行的； （九）发生其他重大劳动保障违法行为，情节严重、影响恶劣的； （十）违法劳动保障法律法规行为被追究刑事责任的。 除 A 级、C 级所述情形外，评定为 B 级。
17.企业劳动保障诚信状况审核表
近二年有无发生重大劳资纠纷案件 近二年有无被劳动保障行政处罚 有无延长工作时间 □有 □无
情况
县劳动保障 监察大队 复核意见
县人事劳动 Biblioteka 会保障局 意见备注说明：本表为企业向劳动保障行政部门申请出具劳动保障方面的情况证明时使用。
永嘉县企业劳动保障诚信状况审核表
企业名称 企业地址 职工总人数 劳动 保障 守法 自查 已签订劳动合同人数 工伤保险人数 失业保险人数 养老保险人数 生育保险人数 其中女职工 联系人 联系电话 人，未成年工 劳动合同备案人数 医疗保险人数 书面审查情况 □有 □有 有无拖欠工资 申请单位（盖章） 请求事由 年 （以下由劳动保障部门填写） 当地劳动保障 监察中队 审核意见 月 日 □已办 □未办 □无 □无 □有 □无 人。
邵阳市劳动保障诚信等级评价申请表
应参加工伤保险人数
实参加工伤保险人数
工伤保险缴费工资核定金额（万元）
应参加生育保险人数
实参加生育保险人数
生育保险缴费工资核定金额（万元）
技术工种应持证上岗人数
技术工种实持证上岗人;
尿数
持证上岗率（%）
劳务派遣公司名称
实行劳务派遣人数
劳务派遣时间
劳务派遣人员缴纳社保情况
年
月
日
公示结果记录
∖7∖1zz<∖z<∖是否
是否无故拖欠、克扣职工工资情况
是（）否（）
是否有违反劳动保护法规情况
是（）否（）
职工总人数（人）职工年工资总额（万元）
应参加养老保险人数
实参加养老保险人数
养老保险缴费工资核定金额（万元）
应参加失业保险人数
实参加失业保险人数
失业保险缴费工资核定金额（万元）
应参加医疗保险人数
实参加医疗保险人数
邵阳市劳动保障诚信等级评价申请表
用人单位登记基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
单位类型
联系电话
劳资（人事）负责人
联系电话
邮政编码
用人单位用工基工数
用人单位劳动保障诚信等级评价主要内容
应签劳动合同人数
实签劳动合同人数
劳动合同签订率（%）
是否已签订集体合同
参加养老保险人数
参加失业保险人数
参加医疗保险人数
参加工伤保险人数
参加生育保险人数
原评定等级
拟申请评定等级
用人单位需说明的情况和申请理由
以上情况属实，如有虚假，法规、规章处理。
法人代表（单位负责人）签章
企业单位劳动保障书面材料审查登记表共6页第1页
企业单位劳动保障书面材料审查登记表共6页第1页（二○一五年度）一、单位基本情况单位名称（盖章）组织机构代码工商登记执照种类工商登记执照号码工商登记有效期注册地址办公地址隶属关系单位类型经济类型所属行业登记注册类型注册资本机构类别机构证书编号行政区划社会保险登记证号是否非法企业非法企业类别地税微机代码主管部门缴费地市上级单位法人证件类型法人证件号码法定代表人姓名法定代表人联系电话法定代表人职务劳资负责人姓名劳资负责人职务劳资负责人电话单位负责人姓名单位负责人职务单位负责人电话二、职工基本情况2015年初全部职工人数其中女职工人数2015年12月底全部职工人数其中女职工人数2015年新招用职工人数2015年办理招用手续人数与本单位保持劳动关系但不在岗职工数招用未成年工人数使用劳务公司派遣人员数劳务派遣人员办理招用手续人数招用劳动者要求提供担保或其他名义收取财物人数收取金额使用台、港、澳就业人员数办证人数使用外国人就业人员数办证人数经济性裁减人员人数是否经职代会通过是否向人力资源和社会保障部门备案审查意见审查人签名年月日三、订立劳动合同及内部劳动保障规章制度制定备案情况应签订劳动合同人数实际签订劳动合同人数登记备案人数签订无固定期限合同人数约定试用期人数2015年约定试用期违法人数2015年新签订劳动合同人数 5 是否签订集体劳动合同集体合同是否备案2015年终止劳动合同人数2015年解除劳动合同人数2015年违法解除或终止劳动合同人数2015年解除或终止劳动合同未出具书面证明人数2015年解除终止劳动合同后扣押劳动者档案、证件人数2015年解除终止劳动合同后扣押劳动者物品人数劳务派遣人员签订劳动合同人数劳务派遣人员未签订劳动合同人数劳务派遣人员岗位用人单位内部劳动保障规章制度有哪些内容是否违法违法条款数否是否经职代会或全体职工讨论是否进行公示或告知劳动者内部劳动保障规章制度执行情况备案审查机关、日期用人单位是否成立工会组织审查意见审查人签名年月日四、职工工作时间、休息休假情况实行标准工时制度休息、休假日加班在岗人数每周工作日数日延长工时超过3小时月延长工时超过36小时休息日休假日人数（人次）累计延长工时数人数（人次）累计延长工时数人次累计工时人次累计工时实行综合计算工时工作制实行不定时工作制人数是否审批延长工时人数是否审批延长工时人次工时数人次工时数审查意见审查人签名年月日五、工资支付情况 2015年利润总额 2014年实发工资总额 2015年实发工资总额 2015年在岗职工年平均工资 法定代表人（负责人）年工资总额工资分配办法是否报人力资源和社会保障行政部门备案是否制定年度工资指导线方案并报人力资源和社会保障行政部门备案低于最低工资标准 低于劳动合同约定的劳动报酬 是否实行了工资集体协商制度工资集体协商制度是否备案工资分配重大事 项是否经工 会和职代会通过 并向全体职工公示金额 比上年增长（%）人数 金额 人数 金额延长工作时间工资 休息日加班工资 法定节假日加班工资 带薪年休假加班工资拖欠工资 是否实行了欠薪报告制度应支付金额 未支付 金额 应支付金额 未支付 金额 应支付 金额 未支付 金额 应休假人数 已休假人数 应支付金额 未支付 金额 人 数 月数 金额 其中农民工 人数 月数 金额审查意见 审查人签名年 月 日六、职业培训情况 应持证技术工人总数现持证技术工人总数实行职业资格证书的技术工种个数实行职业资格证书的技术工种岗位个数高级工以上人数占技术工数总数比例2015年职工教育经费提取情况（万元） 2015年培训职工人数2015年职工鉴定人数提取职工教育经费提取职工培训经费主要技术工种（岗位）1 2 3 4 5 6 789101112审查意见审查人签名年 月 日七、女职工未成年工特殊保护情况 女职工休产假人数产假天数产假工资执行标准女职工“四期”特殊保护 是否遵守劳动法及相关规定未成年工人数是否有查体制度女职工未成年工是否有从事劳动法及相关法规规定的禁忌劳动是是审查意见 审查人签名年 月 日八、缴纳社会保险费情况 项目 险种 2015年12月应参保人数2015年12月实际参保人数2015年12月缴费人数2015年缴费工资总额至2015年12月应缴金额 至2015年12月已缴金额累计欠缴金额审查意见审查人签名养老保险 年 月 日 工伤保险 生育保险 失业保险年 月 日 医疗保险年 月 日九、单位自查情况单位盖章、法定代表人签字：年 月 日用人单位对审查情况意见：用人单位盖章、授权委托人签名：年月日人力资源和社会保障行政部门认定结果及处理意见审查人员（签名）：审查负责人（签名）：年月日共6页第6页用人单位整改结果单位：人、万元补办用工手续人数补签劳动合同人数补办职业资格证书人数补发工资补缴社会保险费合计其中加班工资人数金额合计养老失业医疗工伤生育人力资源和社会保障行政部门认定结果审查人（签名）：审查负责人（签名）：单位（章）年月日填表说明一、单位名称：填写单位的注册登记全称，并加盖公章。
企业劳动保障守法诚信等级评价申报表
附件1年度企业劳动保障守法诚信等级评价申报表申报单位：联系人：联系电话：一、用人单位基本情况单位名称：主要经营范围：单位地址：邮政编码：注册登记号（统一社会信用代码）：社会保险登记号：劳务派遣经营许可证号：人力资源服务许可证号：开户银行：银行账号：法定代表人或主要负责人：联系电话：法定代表人身份证件类型：□身份证□护照证件号码：劳资负责人：联系电话：用工形式：□直接用工□业务外包□劳务派遣□其他：从业人数：企业直接用工：人；其他类型用工：人经营情况：□正常□停业□未开展业务□其他：分公司设立情况：二、劳动用工管理情况制度建立情况是否建立内部用工管理制度：是否成立工会组织：是否签订集体合同：是否建立职工代表大会制度：集体合同签订时间：集体合同期限：招用职工基本情况职工总人数：女职工人数：16-18周岁职工人数：未满16周岁职工人数：是否因使用童工受到行政处罚：女职工和未成年工特殊保护措施是否违反规定：劳动合同签订与用工备案情况签订劳动合同人数：未签订劳动合同人数：无固定期限劳动合同人数：劳动合同签订率：是否办理用工备案：用工备案人数：工资支付情况工资支付周期：月最低工资额：是否按月足额支付：是否拖欠工资：是否按规定支付加班（含法定节假日加班）工资：补发工资情况：工作时间及休息休假情况采用工时制度种类及涉及人数:□标准工时工作制人；□综合计算工时制人；□不定时工作制人；□非全日制工时制人；是否办理特殊工时制审批:特殊工时制审批时间及审批文号:执行休息休假制度情况:三、参加社会保险情况内容基本养老保险失业保险工伤保险备注是否参加参加时间应参保人数实际参保人数月应缴金额月实缴金额月缴费工资总额是否存在拖欠社会保险费情况四、劳务派遣情况派遣单位名称:派遣单位地址:派遣单位法定代表人姓名：联系电话：派遣单位法定代表人证件类型：□身份证□护照证件号码：派遣用工人数：派遣用工比例：派遣协议期限：被派遣用工是否参加社会保险：派遣用工岗位：派遣员工工资支付情况：受委托支付人；由派遣企业直接支付人。
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障
行
政
部
门
意
年月日
见
7
年月日 年月日
诚信等级评定情况
部门
评审意见
诚 信 等 级 评 定 办 公 室 意 见
诚 总人数 参加人数
信
等
赞成
级
评
定
委
员
会
意
见
人 力 资 源 和 社 会 保 障 行 政 部 门 意 见
表决结果 反对
年月日 备注
年月日
年月日
8
工会负责人姓名
九、工会意见
联系电话
5
十、用人单位其他需要说明的情况
十一、用人单位对提供书面材料真实性的承诺 以上申报材料均如实填写，如有虚假，本单位愿承担相应责任。
经办人签名
年月日 （单位盖章）
单位主管签名
6
书面材料审查情况
部门
审查结论
整改意见
劳 动 保 障 监 察 机 构
年月日
人
力
资
源
和
社
会
保
邮政编码
注册号码
主管部门
养老
社保 登记 证号
医疗 生育 失业
工伤
银行户名
银行帐号
填表联系人
电话
手机
年未职工 总人数
在岗职工人数
不在岗职工人数
劳务派遣（外包） 人数
全日制用工人数 城镇职工人数
农村和外来劳动者人数 港澳台或外籍劳动者人数
离退休返聘人数
二、劳动用工
具有人事编制单位 编制内职工人数 具有人事编制单位 非在编制职工人数
当年新订立劳动合同人数
三、职业培训
女职工人数 使用童工情况 已办录用备案人数
应持职业资格证书人数
实际持证人数
四、劳动合同
劳动合同备案人数
未签订劳动合同原因
续订人数 收取抵押(物)或者
其他证件情况 起止时间
是否到人社部门备案
终止、解除劳动合同后 按规定为劳动者办理
各项手续情况
□出具解除或终止劳动合同证明 □按规定向劳动者支付经济补偿 □及时办理档案和社会保险转移手续 □劳动合同文本保留两年备查
养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险
年初参保缴费人数
单位申报缴费基数(1-6 月)总额
个人申报缴费基数(1-6 月)总额 单位申报缴费基数(7-12 月)总额
个人申报缴费基数(7-12 月)总额
年末参保缴费职工
4
全年缴费金额 全年欠缴数额 全年欠缴月份 累计欠费金额 累计欠缴月份
欠缴原因 未参保人数
宛城区劳动保障诚信等级暨 书面材料审查申报表
（ 年度）
单位名称 （盖章） 申报等级 机构代码 填报日期
宛城区人力资源和社会保障局印制
一、用人单位基本情况
单位名称
法人代表(负责人)
劳资(人力资源)负责人
办公地址
注册登记机关
单位性质
社会 保险 登记 机关
养老 医疗 生育 失业 工伤
开户银行
联系电话
联系电话
内退人数
挂靠人数 劳务派遣（外包）
单位名称 非全日制用工人数 已办录用备案人数 已办录用备案人数 已办境外就业证人数 其他人员人数
2
单位离退休人数 未成年工人数 2012 年新增用工人数
从事技术工种人数
已签订劳动合同人数 未签订劳动合同人数
劳动合同到期人数 其中一份劳动合同文本
是否交到劳动者 集体合同签订情况
□银行代发
年实际支付工资总额
未达到最低工资标准人数
是否拖欠、克扣工资
是否按规定支付加班工资
七、女职工保护及其他
女职工、未成年工是否从事 国家规定禁忌从事的劳动
劳资管理人员是否经 劳动保障部门培训
女职工是否享受 90 天产假 未成年工保护措施
制定情况
劳动管理规章制度
备案审查情况
数
实行不定时工时制人数
实行标准工作时间人数
休息休假制度落实情况 延长工作时间是否与工会
和劳动者协商 延长劳动者工作时间是否
超过 3 小时/日 延长劳动者工作时间是否
超过 36 小时/月
五、工时制度
审批机关及时效 审批机关及时效 每周工作日数
3
六、劳动工资
月工资支付日期
工资发放形式 □现金