慢性阻塞性肺疾病.ppt

辅助检查
肺功能检查
X线检查
胸部CT检查
实验室检查
辅助检查——肺功能检查
是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。
FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。 FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。
吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值,可
辅助检查——实验室检查
动脉血气：判断有无呼吸衰竭；
血液检查：判断有无感染； 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。
西班牙COPD严重程度分级
西班牙指南对于慢阻肺严重程度的评估采取复合的多维指标。FEV1 反映气流阻塞 程度，是评价严重程度的基本指标，但不够全面。
BODE 指数 体重指数
exacerbators with emphysema predominant)
慢阻肺急性加重表型定义为每年急性加重 >2 次。该
表型的确定要根据临床病历和（或）患者记忆，但 需要注意的是，根据患者陈述的急性加重病史并不 可靠。慢阻肺急性加重表型强调了在临床问诊中询 问急性加重病史的重要性，其治疗意义在于识别出 在支气管舒张剂治疗基础上可能需要加用抗炎治疗 （如 ICS ）的患者。
B型
B型慢阻肺 - 哮喘(overlap COPD-asthma)
该表型的特征是在不完全可逆性气流阻塞
(FEV1/FVC< 70%) 基础上，伴有阻塞可逆性增加的 症状或征象（如发作性喘息、支气管舒张试验阳性 和呼气流量峰值变异度增大）。慢阻肺发生率的流 行病学研究结果显示，年轻的哮喘患者因吸烟而发 生不完全可逆的气流阻塞（即慢阻肺），其疾病特 征与无哮喘的慢阻肺患者有所不同
COPD急性加重期（AECOPD)
患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化，并需改变 COPD常规用药，患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重，痰量 增多呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状明显加重的表现。此 外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等 症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时 可能为COPD加重的征兆。至少具有以下3项中的2项即可诊断: ①气促加重，②痰量增加，③痰变脓性。
确定有不完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。
辅助检查——肺功能检查
主要表现为阻塞性通气功能障碍。
FEV1
FEV1
RV RV 正常
阻塞性通气功能障碍
阻塞性通气功能障碍
FEV1/FVC<70%；
最大通气量（MVV）和FEV1<80%预计值； 残气容积（RV）/肺总量（TLC）>40%；

从 2011 年开始，由西班牙肺病学和胸部 外科学学会发起，邀请国家慢阻肺战略中 的科学团体参与制定新的西班牙指南。该 指南的英文版（概要）于 2013 年发表， 其主要内容包括 3 个部分，即慢阻肺表型 的定义和识别、病情严重程度评估及治疗 建议。指南专家组在进行了充分的讨论后， 结合典型肺气肿、慢支、急性加重和慢阻 肺 - 哮喘重叠的特征，提出了 4 种与预后 和治疗相关的表型，即A/B/C/D 4型
谢谢！
D型
D 型：以慢支为主的频繁急性加重患者 (frequent
exacerbators with chronic bronchitis predominant)
临床上更为常见的是频繁急性加重患者具有慢支表
现，即每年咳嗽伴咳痰 >3 个月，且连续超过 2 年。 慢阻肺的支气管高分泌与气道炎症增加、支气管细 菌定植和呼吸道感染风险增加相关，这可能是慢支 患者急性加重频率高的原因。这种类型的患者可以 采用支气管舒张剂和 ICS 治疗；与以肺气肿为主的 急性加重患者不同的是，慢支型患者对罗氟司特有 反应。
气流阻塞
呼吸困难 运动能力
鉴别诊断（differential diagnosis)
肺结核 单纯支气管哮喘 支气管扩张 支气管肺癌 其它原因所致呼吸气腔扩大
并发症
慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病
西班牙指南建议，慢阻肺的治疗类别用表型来指导，治疗强度用严重程度来指导 A 、B 、C 及 D 表型的治疗类别存在明显差别，这也是与慢阻肺全球策略的不同之 处。例如在 ICS 使用方面，由于其长期应用指征是预防急性加重，所以在西班牙指 南中，A 型（非频繁急性加重患者）无论其病情严重程度如何，建议仅给予支气管 舒张剂单独或联合治疗，即使为重度（FEV1 占预计值 %<50%）和极重度，也不建 议使用 ICS 。
2、PaO2 50~70mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或 红细胞增多症；
给氧流量：1~2升/分，吸氧时间：15小时/天。 康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等； 手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；
预防
戒烟 避免暴露于危险因子 改善环境卫生 加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力 注意保暖，积极防治呼吸道感染
概念
如果患者只有慢性支 气管炎或（和）肺气 肿，而无气流受限， 则不能诊断为COPD， 而视为COPD的高危 期。 支气管哮喘气流受限 具有可逆性，不属于 COPD。 一些已知病因具有特 征病理表现的气流受 限疾病，如肺囊性纤 维化、弥漫性泛细支 气管炎、闭塞性细支 气管炎均不属于 COPD。
阻塞性肺气肿（Obstructive Emphysema) 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、 肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异 常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的 破坏而无明显的肺纤维化。
支气管哮喘（Bronchial Asthma) 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒、肥大 细胞、T cell、中性粒、气道上皮细胞等）和细 胞组分参与气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎 症导致气道高反应性的产生，通常出现广泛多 变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 凌晨发作、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 我科典型病人：魏栓录，孟凡林
慢性阻塞性肺疾病 ——西班牙专家共识
石嘴山中心医院 刘瑞菊
概念
支气管
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
是一种具有气流受限特征的 肺部疾病，气流受限不完全 可逆、呈进行性发展；最初 主要以小气道塌陷及小气道 阻塞为病理变化为主的一类 慢性疾病，病因不十分清楚， 但认为与肺部对有害气体或 有害颗粒的异常炎症反应有 关。
病理生理
气道重塑 气道阻力增加 气流受限 肺通气功能障碍 肺气肿 残气量增加肺毛Fra bibliotek血管床大量减少
肺通气血流比例失调
缺O2和CO2潴留
肺血管阻力增加 肺动脉高压 肺心病、心力衰竭
呼吸衰竭
COPD与慢性支气管炎
慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB) 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非 特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作 的慢性过程为特征。
而在慢阻肺全球策略中，FEV1 占预计值 %<50% 的 C 组和 D 组患者，均推荐使用 ICS+ 长效 B2- 受体激动剂 (LABA) 或长效 抗胆碱药(LAMA)，并未具体说明两组中非频繁急性加重患者的 用药选择。再如，西班牙指南中对于 B 型（慢阻肺一哮喘重叠） 患者，则明确提出 ICS+LABA 是基本治疗，重度和极重度患者 则加用 LAMA ，这与疾病特点和临床经验是一致的。另一个关 注点是，对于频繁急性加重（C 型和 D 型）患者，根据严重程 度分级不同，所建议的治疗药物也有所区别。由于临床研究结果 证实，单独使用 LAMA 或 LABA 均可减少急性加重频率，因此 对于 I 级患者，建议单独使用 LAMA 或 LABA 。而在慢阻肺全球 策略中，因频繁急性加重归于 C 组或 D 组的患者，均推荐使用 ICS +LABA 或 LAMA ，对于哪些患者更适合哪种药物则没有具 体细化。由此看来，西班牙指南在推动个体化治疗方面先行一步， 尽管有的治疗建议仍需在临床实践中加以验证。
治疗（Therapy)-稳定期治疗
治疗目标、
防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 疾病教育：戒烟、脱离污染环境 药物治疗 非药物治疗
COPD稳定期治疗——非药物治疗
长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率：
指标：
1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%
流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,
Vmax25)<预计值70%，V50/V25<2.5
辅助检查——X线检查
早期无特异性，可出现肺 气肿征象，表现为胸廓扩 张，肋间隙增宽，膈低平， 两肺透亮度增加，心影狭 长，呈垂位心。
辅助检查-CT检查
CT检查不是COPD的常规检查; 主要用于鉴别诊断和科学研究。
在第 1 种情况中，变应性鼻炎、支气管高反应性、喘 息症状及血浆 IgE 水平升高更为常见，提示哮喘和 慢阻肺之间存在重叠表型。这种混合表型的发生率 尚不清楚，也有文献报道约有 23% 的 50 -59 岁慢 阻肺患者可能为混合表型，这一比例还可能随着年 龄而增加。
C型
C 型：以肺气肿为主的频繁急性加重患者 (frequent
A型
A 型：具有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者
(infrequent exacerbators with either chronic bronchitis or emphysema)
非频繁急性加重的定义为每年急性加重 <2 次。识别
该表型的重要性在于，目前尚无针对非频繁急性加 重患者的抗炎治疗方法。这种表型的治疗以单独或 联合支气管舒张剂为基础，重度患者可联合茶碱。