导管滑脱预防措施-PDCA循环图应用分析(罗燕小组)
预防管道脱出PDCA
PDCA呼吸内科运用加强预防管道脱出及护理措施的落实率目前临床常用的管道有很多，它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。
作为，必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各临床护士的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者护理司其责。
生命。
管道分为四类：供给性管道，排出性管道，监测性管道，综合性管道。
：随着医学水平的发展，治疗手段已不局限于现状分析药物，各种人工管道应运而生，在治疗过程中起到重要的作用。
因此，管道管理及维护成为护理工作的又一重要课题，预防管道脱出是护理人员协助医生诊疗工作的又一体现，全面充分落实好相关护理措施，是患者疾病治愈的先决条件。
一、P(计划阶段)针对各种可能存在管道脱出的相关问题提出有效的干预措施，应用PDCA加强管道脱出预防及护理措施的落实率。
存在问题：1.科室护理监管不足，缺乏对各类管道功能性及重要性的评估，未组织相关知识培训，人力资源缺乏，临床工作繁忙。
2.护士自身对各类管道的重视程度不足，管道功能性观察不到位。
．3.患者及家属依从性差。
4.各管道后期维护材料功能设计不完善。
5.患者个体状况，包括基础疾病、营养状况、经济状况等。
认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝约束意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏管难以耐受，自行拔管风险管理评估不到道位脱置管时间长管道放置、固定不妥当出护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足，宣教不到位置入导管数量多、种类多二、D(实施阶段)1.科室成立以护士长为组长，护理骨干为主要成员，全科护士共同参与管道管理，进行分析、总结、督导和改进。
2.正确评估病人管道脱出的危险因素。
如：（1）固定失效（2）管道易移位（3）患者躁动，不配合（4）外力因素3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
管路滑脱的防范措施
管路滑脱的防范办法之马矢奏春创作
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落.、
2、置管后,在管外有标识,注明管道名称、置管时间.各种引流管应妥善固定,防止脱落.各班应床头交接管道的位置及通畅情况, 经常巡视,防止管道脱出.
3、告之患者及家属坚持管道的功能位置,防止导管受压、扭曲,翻身时注意勿牵拉.
4、患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出.
5、对外出检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理把持时,注意防止牵拉.
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作水平,确定患者是否存在管路滑脱的危险.
8、对存在管路滑脱危险的患者,应告知自己及家属,使其充沛了解预防管路滑脱的重要性,取得配合.
9、制定防范办法,需要时在家属同意情况下采用适当的约束,并做好交接班.呈现异常情况及时通知医生,并协助处置.
10、一旦发生管道滑脱,应立即启动管道滑脱应急预案.
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论,分析原因,并整改；提高警惕,不竭改进工作,保证护理平安.。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部2017年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)2017年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：2017年非计划拔管：一季度发生了12例，二季度发生了5例，三季度发生了3例，四季度发生了11例，见（图2）2017年非计划拔管季度对比图（图2）2017年非计划拔管造成伤害对比图（图3）2017年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）2017年非计划拔管管道对比图（图4）2017年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）2017年非计划拔管导管分类图（图5）2017年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）2017年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）2017年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析(2017.12)12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
管路滑脱的防范措施
管路滑脱的防范措施之樊仲川亿创作
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落。
、
2、置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。
各种引流管应妥善固定，防止脱落。
各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。
3、告之患者及家属坚持管道的功能位置，防止导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操纵时，注意防止牵拉。
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知自己及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，需要时在家属同意情况下采纳适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、一旦发生管道滑脱，应立即启动管道滑脱应急预案。
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论，分析原因，并整改；提高警惕，不竭改进工作，包管护理平安。
导管滑脱预防措施PDCA循环图应用分析ppt课件
6
为何要预防导管滑 脱？ 导管滑脱对患者的 危害？
可能造成患者损伤
导 管 滑 脱 的 危 害
重插管率增加
增加了院内感染的机会
住院时间延长、患者花费增加
危急患者生命导致死亡
导管滑脱发生的原因
12Biblioteka 3导 管 因 素医 护 因 素
患 者 因 素
导管因素
1.导管的理化特性
3
导管滑脱
1 2 3 4
定义、分类
危害、原因分析
预防措施
应急程序
• 导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿管、 引流管、气管插管、气管切开、中心静脉 导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管） 等管路的脱落。
5
管道分类
• 一类导管：胸管、T管、口鼻插管、动脉置 管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等等。 • 二类导管：负压管、造瘘管、三腔管、深 静脉置管等等。
2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
患者因素
1.意识模糊不配合 2.舒适度差
3.无法与医务人员有效沟通
医 护 因 素
导管评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
临床提供的导管 滑脱知识不充分 约束器具提供不 足 镇静药品备用不 足
19
患者PDCA循环图分析
• 5.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边 及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更 换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的 患者，并适当约束患者。 • 6.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 • 7.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管脱落的 重要因素。操作后要认真向患者及家属讲解持续置管的 目的及重要性，下床活动、突然改变体位、或搬动患者 时如何保护引流管，以及一旦导管管脱落时如何紧急处 理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采 取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。 • 9. 增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理PPT
ACT
1、分析现状
2、目标建立
3、原因分析
PLAN
4、措施计划
6、检查效果
CHECK
DO
5、对策实施
PDCA循环管理
工具: 品管圈 内容： 降低导尿管意外滑脱率
品管圈(QCC)定义
品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）
➢
指的是由同一工作现场的人
题
员，为了要解决问题，突破工
降低导尿管意外滑脱的PDCA 循环管理
2015年4月28日
PDCA 的基础知识
循环又称戴明循环。 （PDSA）是一个持续改进 循环图。
P（Plan）--计划
D（Do）--执行
C（Check/Study） --检查 /学习
A（Act/Action） --行动 /效果
PDCA-科学的工作程序
8、今后打算 7、标准化
改善前无形成果雷达图
责任心
品管手法
5 4
3
责任荣誉
2
1
0
沟通能力
团队精神
解决问题
改善前
三、活动计划拟定（甘特表）
WHAT
WHEN
WHO
HOW WHERE
时间 项目 主题选定 活动计划
现状调查
目标设定 风险分析 措施制定 实施检讨 评价分析 0月
2013年 11月
12月
对医 院而 言
•提高患者救 治效率，增 加社会效应， 提升医院的 整体品牌形 象。
改善前无形成果调查
编 号 评价项目
1
责任心
2
团队精神
3
沟通能力
4
责任荣誉
5
解决问题的能力
应用pdca循环降低导管滑脱率
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
应用PDCA循环降低导管滑脱率
2021/10/10
22
6.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及 潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更换时 注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的患者， 并适当约束患者。
7.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理。
8.加强护患沟通，重视宣教患者导管脱落的重要因素。操 作后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性，突然改 变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管脱 落时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受 程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理 解。
评估不到位 健康宣教不到位
重视不足 置管时间长
合计
2021/10/10
频次（次） 9 9 7 5 3 2 1 1 37
累计频率 24.32% 48.64% 67.56% 81.08% 89.18% 94.59% 97.29%
100%
10
根据表2数据，画出柏拉图，见图1。
图1 柏拉图
2021/10/10
4
2021/10/10
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑 脱
增加了院内感染的机会
的
危
住院时间延长、患者花费增加
害
危急患者生命导致死亡
5
2016年1月-2016年6月，我科105例置管
患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%， 见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生 的频次，见表2。
表1 导管滑脱类型 管道名称 胃管 引流管 尿管 气管插管
15 督导检查不到位
16 对患者病情掌握不够
17 疾病影响
18 风险防范意识欠缺
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患者PDCA循环图分析
• D(Do)：实施1. 护士长带领护士学习及考核患 者管道脱落防范与报告制度。
• 2.护士对患者管道脱管风险进行正确评分。 • 3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是
否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉 时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时可 用止血钳夹闭引流管，避免引流管因引流瓶受 到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。 • 4.加强科室业务学习及专科培训。
患者PDCA循环图分析
• S：标准化：1.流程标准化。2.检查经常化 3.巡视频繁化。4.损害最低化
小结：预防管道滑脱是ICU急需解决的问题之 一，它直接危及着患者的生命，我想作为新 时代的护士，作为ICU的一员，我们组一定会 坚持不懈的努力学习，操作流程标准化，为 提升ICU人员整体形象建设增光添彩。
素
素
素
导管因素
1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
患者因素
1.意识模糊不配合 2.舒适度差 3.无法与医务人员有效沟通
导管评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
医护患沟通不到位 导 管 滑 脱
督导检查不到位
防范措施不完善
物理因素
管理因素
2015 年 11 月 23 日
患者导管滑脱PDCA循环分析
• P（Plan）计划：1.护理部、科护士长督导 科室学习患者管道脱落防范与报告制度、 患者导管脱管的防范措施、患者导管脱管 的应急预案。
• 2.患者导管脱管危险因素评估率100%。 • 3.患者导管脱管预防知识知晓率100%。 • 4.完善导管脱管防范设施，重点交接。
从真正意义上来提高护理 务服内涵。
导管滑脱
1
定义、分类
2
危害、原因分析
3
预防措施
4
应急程序
• 导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿管、 引流管、气管插管、气管切开、中心静脉 导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管） 等管路的脱落。
管道分类
• 一类导管：胸管、T管、口鼻插管、动脉置 管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等等。
医 护 因 素
工作过程中受到干扰 医疗流程不规范 护理人员编制不足 人员安排不合理 岗位职责不清 护士培训考核不到位
临床提供的导管 滑脱知识不充分
约束器具提供不 足
镇静药品备用不 足
原因：导管能力评估不足，护理观察不到位
加强床旁交接班 评估患者有无拔管倾向 加强巡视
原因：专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当
措施：掌握防止导管滑脱的方法
1
妥善固定、明确标识
2 严格遵守护理流程：（1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
原因：未合理使用镇静剂
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
原因：健康宣教不到位
介绍导管的重要性，目前的治疗措施及患者需要如 何让配合等知识
• 二类导管：负压管、造瘘管、三腔管、深 静脉置管等等。
• 三类导管：胃管、尿管、吸氧管等等。
❖为何要预防导管滑 脱？
❖导管滑脱对患者的 危害？
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑
脱
的
增加了院内感染的机会
危
害
住院时间延长、患者花费增加
危急患者生命导致死亡
导管滑脱发生的原因
1
2
3
导
医
患
管
护
者
因
因
因
• C(Check)：检查1.护士长或科室质控小组按 质控标准检查护士对患者导管脱管防范措 施的落实情况。
• 2.护士长考核护士对患者导管脱管风险评分 是否准确。
• 3.护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防 范措施的执行情况。
患者PDCA循环图分析
• A(Action)处理：护士长定期组织分析讨论会， 不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝 脱管事件的发生。护理人员应高度重视导 管引流管的护理，要求护士每例脱管都要 填写一份导管意外脱落报告。护士长定期 进行总结与分析并组织科内进行集体讨论， 针对脱管的原因，制定完善的护理措施及 各项规章制度。
重要因素。操作后要认真向患者及家属讲解持续置管的 目的及重要性，下床活动、突然改变体位、或搬动患者 时如何保护引流管，以及一旦导管管脱落时如何紧急处 理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采 取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。 • 9. 增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
患者PDCA循环图分析
导管滑脱预防措施— PDCA循环图应用分析
资阳市第一人民医院 ICU-罗燕小组
• 在我们每天的护理工作中 都要对病人携带的各种管 道进行管理,它们分别具 有不同功能。常作为治疗、
观察病情的手段和判断预 后的依据,它们被称为 “ 生命的管道 ”。
因此，作为一名护士，
必பைடு நூலகம்要管理好这些管道, 使其各置其位，各司其职，
患者PDCA循环图分析
• 5.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边 及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更 换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的 患者，并适当约束患者。
• 6.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 • 7.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管脱落的
加上非语言交流方法
关注和分析患者对置管的感受
患者导管滑脱鱼骨图分析
年龄体质问题 疾病影响 家属重视度不够
与疾病有关的知识欠缺
健康教育不到位
防范意识差
措施及观察不到位
患者情绪不稳定
对患者病情掌握不够
气温过高 重力因素
风险管理培训不到位
肺已膨胀未拔管
人员配备不足
责任心不强 置管或插管后缝合固定不到位
风险防范意识欠缺