甘肃省预防接种等级评审申报表
预防接种单位管理工作指引(2018版)
预防接种单位是实施国家免疫规划工作的基本单元，是直接服务于公众的窗口。
为进一步提高我省预防接种单位管理水平，促进免疫规划工作规范、健康、可持续性发展，根据〘中华人民共和国传染病防治法〙、〘疫苗流通和预防接种管理条例〙、〘预防接种工作规范〙和〘疫苗储存和运输管理规范〙等有关法律法规和规章的规定，结合我省预防接种工作实际情况，制定本指引。
一、目的规范和加强预防接种管理，确保预防接种安全有效，促进预防接种工作健康、持续发展，满足广大群众对预防接种的服务需求。
二、适用范围本指引适用于全省范围内的预防接种单位。
预防接种单位指所有从事预防接种工作的医疗卫生机构，具体预防接种服务设臵形式包括预防接种门诊，村级、临时预防接种点，产科预防接种点，狂犬病暴露后预防处臵门诊（以下简称“犬伤门诊”）和特需预防接种门诊等单位。
1三、预防接种单位资质条件（一）具有〘医疗机构执业许可证〙；（二）具有经过县级（县级市、区，以下统一简称县级）或以上卫生计生行政部门组织的预防接种、犬伤门诊处臵等专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；（三）具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。
四、预防接种单位管理（一）预防接种单位设置。
预防接种单位由县级或以上卫生计生行政部门指定，或由医疗卫生机构向县级或以上卫生计生行政部门提出申请后由县级或以上卫生计生行政部门审核后指定。
预防接种单位负责承担责任区域内或服务对象的预防接种工作并接受所在地县级及以上疾病预防控制机构的技术指导。
县级卫生计生行政部门指定的预防接种单位应报市级卫生计生行政部门备案（附件1），并予以公布。
预防接种单位除须满足前述三项资质条件外，根据服务设臵形式还应满足相应的设臵条件（附件2）。
设臵预防接种单位应综合考虑是否与本辖区接种工作量匹配、是否满足不同层次接种服务需求、是否能够有效管理预防接种单位等因素。
根据工作需2要，预防接种服务设臵形式分为以下5种：1.预防接种门诊：依据辖区内乡镇或街道行政区划设臵，每个乡镇或街道至少设臵1个预防接种门诊。
医院评审申请书
附件2医院评审申请书（模板）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系是指医院直接与卫生健康行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生健康委属（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委（局）等。
７.所指年份是指自然年。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：４.董事长姓名：电话：电传:５.监事长姓名：电话：电传:６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医务处主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码□ 112 医疗卫生机构类别代码□□□□113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码□□□116 设置/主办单位代码□ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码□118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构□12 基本信息(Y是，N否)121 地址 122 邮政编码□□□□□□123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位电子邮箱125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年127 法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□129 下设直属分站(院、所)个数□□ 1291其中：社区卫生服务站个数□□1210 政府主管部门确定的医院级别：(1一级 2二级 3三级 9未定级) □评定的医院等次：(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等) □1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心□区域医疗中心类别(1综合性2专科性) □级别(1国家 2省级 3市级) □1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□，省级□□，市级□□1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□，省级□□，市级□□1214 是否达到建设标准□1215 是否120急救网络覆盖医院□1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□当年招生人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年在培人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年毕业人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填) □1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □1219是否与医保经办机构直接结算□ 1220是否与新农合经办机构直接结算□1221信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无执业助理医师 2112 人临床类别 21121 人中医类别 21122 人口腔类别21123 人公共卫生类别21124 人执业(助理)医师中：- - - 注册为全科医学专业的人数211251 人取得全科医生培训合格证书的人数211252 人注册多地点执业的医师数211253 人注册护士 2113 人其中：助产士 21131 人药师(士) 2114 人西药师(士) 21141 人中药师(士) 21142 人检验技师(士) 2115 人影像技师(士) 2116 人其他卫生技术人员 2119 人其中：见习医师21191 人其中：中医211911 人其他技术人员 212 人管理人员 213 人工勤技能人员 214 人离退休人员 22 人其中: 年内退休人员 221 人年内培训情况 23 人参加政府举办的岗位培训人次数 231 人接受继续医学教育人数 232 人进修半年以上人数 233 人三、年末床位数 - -编制床位30 张- 实有床位 31 张其中：特需服务床位 311 张负压病房床位 312 张实际开放总床日数 32 日实际占用总床日数 33 日出院者占用总床日数 34 日观察床数 35 张全年开设家庭病床总数 36 张四、房屋及基本建设- - -年末房屋建筑面积41 平方米其中：业务用房面积 411 平方米其中：危房面积 4119 平方米年末租房面积 42 平方米其中：业务用房面积 421 平方米本年房屋租金 429 万元本年批准基建项目 43 个本年批准基建项目建筑面积 431 平方米本年实际完成投资额 432 万元其中: 财政性投资 4321 万元单位自有资金 4322 万元银行贷款 4323 万元本年房屋竣工面积 433 平方米本年新增固定资产 434 万元本年因新扩建增加床位 435 张十、分科情况1.综合医院及专科医院等填报十一、科研成果十二、临床教学外科”等；主要指标解释一、医疗卫生机构调查表（一）医疗卫生机构及其基本情况1．医疗卫生机构：指从卫生健康行政部门取得《医疗机构执业许可证》或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗服务、公共卫生服务或从事医学科研和学在职培训等工作的单位。
全国白蚁防治单位等级评定申请表
工勤人员数
高级人
中级人
初级人
事
业
发
展
情
况
近三年防治收入
近三年防治面积
近三年安全生产
获奖情况
申
报
等
级Байду номын сангаас
一级单位
二级单位
三级单位
评
审
意
见
行政主管部门初审意见
中国物协白蚁防治专业委员会审批 （备案）意见
（印章）
年 月 日
（印章）
年 月 日
全国白蚁防治单位等级评定申请表1
申
报
单
位
基
本
情
况
单位名称（公章）
单位地址
法人代表
联系电话
经济性质
注册资金（万元）
在编人数
办公面积（㎡）
专业技术人员数
高级人
中级人
初级人
工勤人员数
高级人
中级人
初级人
事
业
发
展
情
况
近三年防治收入
近三年防治面积
近三年安全生产
获奖情况
申
报
等
级
一级单位
二级单位
三级单位
评
审
意
见
地市级白蚁防治协会(学会、专业委员会)初审意见
省级白蚁防治协会（学会、专业委员会）评审意见
中国物协白蚁防治专业委员会审批（备案）意见
（印章）
年 月 日
（印章）
年 月 日
（印章）
年 月 日
全国白蚁防治单位等级评定申请表2
申
报
单
位
基
本
情
况
XX省三级综合医院评审申请书.2
附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)- 2 -填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。
分为三部分：第一部分为医院运行基本统计指标。
包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。
大部分指标是从卫生统计报表中获取。
部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。
个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。
第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。
设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。
这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。
包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。
医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路- 3 -脱落、意外伤害等共计十二项指标。
甘肃省建设工程地震安全性评价项目评审申报表
编号： 项目名称 工 程 概 况 建设单位 审批部门 承担任务单位 设计单位 立项审批文件 资质 证号 总技术负责人 协作单位 工作级别 提交评审报告及技术资料清单 合同金额 约定提交报告时间 职务职称 法定代 表人 执业证号 总投资额 主要建设内容 占地面积 建筑面积 主体高度
承担单位申报意见
（单位印章） 负责人： 省级地震安全性评定委员会评审意见 年 月 日
（印章） 年 省级主管部门申报意见 月 日
（单位印章） 年 国家地震安全性评定委员会办公室受理意见 月 日
承办人： 国家地震安全性评定委员会审查意见
年
月
日
（印章） 年 月 日
一级综合医院申请表
一级综合医院评审申请书中国医院评审委员会（THE CHINESE COMMISSON ACCREDITAION OF HONSITALS）电话：北京4012891 Telephone: Beijing 4012891一级医院（卫生院）评审申请书编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（省）（市）（医院）医院名称：威远民康医院隶属关系：威远县卫生局医院地址：威远县镇西镇萝卜街150号邮政编码：642453申请等次：一级甲等申请日期：2012年7月院长签名：刘永电话号码：（0832）8626199 以下由评审委员会填写：是否接受申请：是预定评审日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日否不接受评审的原因：1、资料不全。
2、未达基本标准要求。
3、其它＿＿＿评审者签名：＿＿＿＿初评日期：＿＿＿＿＿＿医院基本情况1、医院服务半径：1—175%门诊患者来自6公里内1—290%门诊患者来自10公里内1—375%住院患者来自8公里内1—490%住院患者来自12公里内2、服务半径内人口总数6.3万.3、人口疾病构成：3—1 前十位疾病顺位：3—1—1 上呼吸道感染: 30%3—1—2 妇科疾病: 20%3—1—3急慢性胃肠炎: 11.5%3—1—4慢性阻塞性肺病: 7%3—1—5急性兰尾炎: 5%3—1—6尿路结石: 4%3—1—7胆道结石: 3.5%3—1—8婴幼儿腹泻; 5%3—1—9各类创伤: 3%3—1—10心、脑血管意外: 2%3—2 死亡谱构成(前五位)3—2—1 慢性阻塞性肺疾病: 41%3—2—2 脑血管意外: 32%3—2—3癌症: 6%3—2—4心血管意外: 10%3—2—5急性中毒: 5%4、人群医疗需求：4—1 千人口丙周患病率____________(在开展调查之前可暂不填写) 4—2 千人口慢病患病率____________(同上)4—3 千人口年门诊人次:350.94—4 千人口年住院人次__________4—5 千人口年住院天数__________4—6 千人口病床数:0.454—7 千人口医生数:0.354—8 千人口护士数:0.1医院提供服务的情况1、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否上转：医院名称：威远县人民医院威远县妇幼保健院威远县中医院2、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否医院名称:威远县人民医院联合内容:指导协作威远县妇幼保健院联合内容:指导协作威远县中医院联合内容:指导协作3、是否向外单位提供中间、院后服务(家床、康复等)？1是2否√医院名称：_____________ ____________ ___________医院统计资料(前一统计年度)1、床位编设1—1 编制总床数:35张1—2 平均日加床数:0张1—2—1 占编制床数________张2、人员编制设备2—1 床位与医院职工比1:12—2 床位与医师比1:3.52—3 卫技人员与职工总数比1:0.722—4 护士(师)与卫技人员比1:4.12—5 各级医师比例1：1.5：0.8：___：(主治医师：医师：医士) 3、医院建筑设施3—1 医院占地面积:775.56平方米3—2 医院建筑面积:1706平方米3—2—1 业务用房:1024平方米3—2—1—1 门诊面积:339平方米3—2—1—2 住院面积:756平方米3—2—2 辅助用房:602.7平方米3—3 每床建筑面积:48.74平方米计算公式=(3—2—1项+3—2—2 )/床3—3 每床病室净使用面积:5.5平方米3—3 每门诊人次门诊建筑面积:4.52平方米计算公式=门诊建筑面积/日门诊人次4、工作量4—1 日门诊量:75人次4—2 年门诊量:27375人次4—3 日急诊量:2人次4—4 年急诊量:730人次4—5 年住院病人总数:1208人次4—6 年院内重危病人抢救:21人次4—7 年住院病人手术:321人次4—8 总床日:6040天4—9 平均住院日:7天4—9—1 一般病人:6天4—9—2 产妇:5天4—10 病床使用率:28.8%5、死亡率：5—1 院内病人死亡率0.2%5—2 入院后48小时内死亡率05—3 院内手术后死亡率05—4 院内麻醉死亡率05—5 院内产妇死亡率05—6 院内新生儿死亡率06、其它6—1 住院患者就餐率:98.5%6—2 年医疗事故发生次数0次6—3 –-1 一级_______ 性质_______6—3—2 二级_______ 性质_______6—3—3 三级_______ 性质_______7、大型设备工作情况(B超、心电图机、大型X光机等)单机分析报告：(一机一表)1、设备名称：麦迪逊彩超2、型号：SONOACE*X63、购进日间：2010.104、购进费用(含配套设备):30万5、开机时间(开始使用):2010.11.026、月均使用天数:307、月均检查人次：868、收支情况：8—1 自开机至现在已收费:18.38万元8—2 已开支:148115.73元，其中：8—2—1 仪器折旧费:129974.73元8—2—2 人员费用:18000元8—2—3 材料费:80元8—2—4 水电费:36元8—2—5 其它:25元8—3 纯收入:35746元8—3—1 年纯收入:28611元计算公式=(8—1项)-(8—2项)/年8、预计多长有收回成本:10年计算公式=4项/8—3—1项经济情况1、年收入:3052770元1—1 业务收入:3046202元1—1—1 平均床年收入:49696元1—1—2 平均每住院病人收入:1210元1—1—3 平均每门诊人次收入:44元1—2 国家拨款:0元1—2—1 经常性经费:0元1—2—2 一次性拨款:0元1—3 其它:6568元2、年支出:3137284元2—1 工资、奖金等:1053986元2—2 业务支出:1957929元2—3 其它:125369元领导班子和管理1、医院领导班子人数:4人院长:刘永职称:主治医师任职年限:7年副院长:周小飞职称:放射医师任职年限:7年法人代表:周嶝璐职称: 任职年限:2年支部书记:廖旭职称:妇幼医师任职年限:2年年龄性别从事业务时间从事管理时间院长: 48 男5(天/周) 1(天/周) 副院长: 55 男5(天/周) 1(天/周) 法人代表: 26 男(天/周) 6(天/周) 支部书记: 39 女5(天/周) 1(天/周) 2、医院领导体制：2—1 院长负责制1是√2否2—2 其它3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？3—1 制订医院目标1是√2否3—2 全面管理、包括经济管理和质量管理1是√2否3—3 提高资源利用效率1是√2否3—4 便民服务1是√2否3—5 监督行政管理活动1是√2否3—6 确实保证医院质量评价的实施1是√2否4、民主管理途径:职工代表大会5、医院各委员会设立情况5—1 医疗质量管理小组: 成员:6人5—2院内控感管理小组: 成员:7人5—3安全生产管理小组: 成员:7人5—4病案管理小组: 成员:5人5—5药事管理小组: 成员:7人医院医德医风建设情况1、有无《医德规范》的实施细则？1是√2否2、有无医德医风教育、考核、评价、制度1是√2否3、是否实行保护性医疗制度？1是√2否4、是否重视社会对医院的评价？1是√2否如为1，则采取的措施是：1聘请社会监督员2设举报箱、意见簿、电话.5、有无开展多种形式的便民措施？1是√2否如有，是下列的一项或几项？5—1 挂版门诊√5—2 业余门诊5—3 咨询服务√5—4 家庭病床√5—5 其它6、医务人员有否索要病人钱物情况1是2否√7、有否接爱“红包”情况1是2否√医院质量控制1、有否医院质量控制制度和方案？1有√2否2、有否已成立医院质量控制组织或有专人负责1有√2否3、医院质控组织执行全院范围的哪些职能？3—1 医院感染控制1有√2否3—2 资源利用审查1有√2否3—3 意外事故、外场和安全保卫审查3—4 医疗护理质量管理1有√2否医院感染控制1、有否全院性积极控制感染的方案1有√2否方案中是否包括：1—1 医院感染的鉴定和报告1是√2否1—2 医院感染的评价和保存记录的实施制度1是√2否1—3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育。
医院评审申请书
编号：医院评审申请书(二级医院)医院名称:医院地址:联系电话:邮编:连云港市卫生局1、填表说明:2、本申请书由申请评审的医院填写。
3、申请书内的表格如填不下, 可按格式制表另附。
4、申请书中凡属年统计资料, 如无特别说明以前1年统计数据为准。
5、凡表中注有：有、无、是、否等, 请在所选目标上打钩。
6、人员编制以当年实际人员编制数为准。
7、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。
所填统计数字、资料, 请各单位保留原始资料, 以备审查。
医院评审申请书医院名称（签章）___________ 隶属关系_______________医院地址___________________ 邮编___________________医院机构代码_______________ 执业许可证号___________医院类别___________________ 医院性质_______________医院原等级_________________ 初评时间_______________复核评价时间_______________ 拟申报等次_____________医院电话__________传真___________ E-mail_____________董事长_______电话___________院长_______电话_________按照江苏省及连云港市医院评价标准与细则, 我院经过认真准备与自我评估, 目前条件成熟, 所提供的各类资料真实可靠, 绝无虚假！并可提供实地复查与考核, 特申请进行医院等次评审。
院长（签名）: 申报日期:联系人: 电话:市评审委员会办公室意见：1、同意受理, 2、不同意受理。
不同意受理的原因：1、资料不全, 2、无自评报告或自评不合格, 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到, 4、新建或改组后未到3年, 5、材料不真实, 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
医院评审申请报告书模板
医院评审申请书医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。
７.所指年份是指自然年８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：023*******2 电传: E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：E-mai l：４.董事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -５.监事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医教部主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1 是否实行岗位设置聘用□1.1.2 是否实行绩效工资□1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS) 4实验室检验0无1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□当年招生人数□□□其中：全科医师□□□当年在培人数□□□其中：全科医师□□□当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月1.2.3试点内容：1 是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付) □二、资源配置（一）床位（二）人员2.2.5离职离退休人员（四）设备2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）（一）工作负荷（二）工作效率（三）治疗质量3.3.2 2013、2014、2015每年前15位的疾病名称、数量和费用情况＊根据国家卫生和计划生育委员会制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等主要指标解释编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。
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附表1
甘肃省预防接种单位等级评审申报表
申请评审单位名称
申请预防接种单位级别
A级预防接种单位
AA级预防接种单位
AAA级预防接种单位
AAAA级预防接种单位
AAAAA级预防接种单位
单位自评情况摘要(限500字,详细自评报告附后)
积石山县郭干乡大杨家村共有九个社,常住人口 人,其中0-6岁儿重 名,大杨家
村卫生室建筑面积60m,预防接种功能区域划分为候种区、登记室、接种室、留观区,
预防接种流程清晰合理,各类标志牌齐全,按种区域卫生整洁环境人性化。
村卫生室配有医用冰箱1台,内有冰箱温度计,并配有1个冷藏包4块冰排符合
疫苗存放及冷链运转条件,登记室配打印机、电子扫码枪等信息化设备运转正常,接
种区接种台面卫生清洁器械齐全。候种区配有有温度计、办公桌椅,患者休息条凳等
设备,留观区配有健康教育影像设备、预防接种宣传材料。大杨家村村卫生室现有合
格村医1名,姓名 年龄 岁,中专毕业,取得乡村医生资格证(证号: ),甘省预防接种
资格证(证号 )等有效证件。
大杨家村卫生室预防接种工作2019年在疾控中心指导帮助下建卡,建证率均达
100%.基础免疫接种率90%以上,含麻类疫苗接种率95%以上,全年无严重异常反应发
生,预防接种工作开展规范。通过近几年的努力辖区预防接种工作成绩显著，群众评
价良好。
为进一步提高村卫生室预防接种服务木平,切实为儿童提供更加优质的预防接
种服务,通过《甘肃省预防接种单位等极评审考核办法》自我评定得分为 分,特此
向积石山县预防接种单位等级评审考核专家组提出中请,望专家组批准大杨家村村
卫生室A级预防接种单位中请为盼。
所属单位意见（盖章）： 年 月 日 卫生健康行政部门意见（盖章）：
年 月 日
郭干乡大杨家村卫生室预防接种单位
等级评审申报材料
积石山县郭干乡大杨家村共有九个社,常住人口人,其中
0=6岁儿童名,现有标准化村卫生室一所,建筑面积60m，硬件
设施及人员资质均达到要求,经甘肃省预防接种单位等级评审
申报考核办法,现申报A级预防接种单位。
大杨家村卫生室建筑面积60m,预防接种功能区域划分为
候种区、登记室、接种室、留观区,预防接种流程清晰合理,各
类标志牌齐全,接种区域卫生整洁环境人性化。
村卫生室配有冷藏50m1、冷冻20m1,医用冰箱1台,内有
冰箱温度计,并配有1个冷藏包4块冰排,符合疫苗存放及冷链
运转条件。登记室配有电脑、打印机、电子扫码枪等信息化设
备运转正常。接种区接种台面卫生清洁,一次性注射器、无菌
消毒棉签,75%医用酒精,利器盒、接种盘,污物桶、紫外线消毒
等接种器械齐全。候种区配有温度计、办公桌椅,患者休息条
凳等设备。留观区配有健康教育影像设备、预防接种宣传材料,
留观30分钟标识醒目。
大杨家村卫生室现有合格村医1名,姓名陈锡兰,年龄32
岁，中专毕业,取得乡村医生资格证(证号:,),甘肃省预防接种
资格证(证号:)等有效证件。
大杨家村卫生室预接种工作按照积石山县疾控中心统一
安排每月12-13日开展定点接种,14-15日开展入户接种,2019
年在疾控中心指导帮助下建卡、建证率均达100%,基础免疫接
种率90%以上,含麻类疫苗接种率95%以上,全年无严重异常反
应发生,预防接种工作开展规范,对查漏补种工作、脊髓灰质炎
疫苗强化及新入学预防接种证查验等工作都能有效开展,通过
每月一次的村医预防接种基础知识及操作培训,村医及包村医
生能规范开展信息登记接种、留观处置、健康教育、疫苗冷链
运转等工作,在此基础上每季度对儿童错误个案、重复个案信
息、流动儿童、逾期未接种儿童进行了核对摸底,进一步规范
预防接种工作。2019年通过统一培训数字化预防接种门诊系统,
现均能进行信息化系统操作。通过近几年的努力辖区预防接种
工作成绩显著,群众评价良好。
为进一步加强免疫规划工作规范化,提高村卫生室预防接
种服务水平,切实为儿童提供更加优质的预防接种服务,通过
《甘肃省预防接种单位等级评审考核办法》自我评定得分为
分,特此向积石山县预防接种单位等级评审考核专家组提出申
请,望专家组批准大杨家村卫生室A级预防接种单位申请为盼
积石山县郭干乡大杨家村卫生室
2020年5月2日