住院病历评价考核表

**医院住院病历评价考核表科室：患者姓名：诊断：住院号：病历书写者：项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病案首页（系数0.1）丙级2项准确填写各项不能空项医疗信息未填写（空白）丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名5+5缺主治医师签名10缺住院医师签名10门（急）诊诊断未填写10门（急）诊诊断填写有缺陷 5出院诊断未填写10出院诊断填写有缺陷 5院内感染栏未填写10手术操作名称栏未填写10手术操作名称栏填写有缺陷 5有病理报告而病理诊断未填写10病理诊断填写有缺陷 5药物过敏栏空白或填写错误10缺质控医师签名10缺质控护士签名10其它项目未填写或有缺陷1/项(10)住院费用项目填写不全1/项(5)项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病历（系数0.1）丙级3项1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+(部位)+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；7、有专科或重点检查。

缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）丙级24小时内未完成入院记录丙级未按规定书写再次或多次入院记录10一般项目填写不全1/项(10)缺主诉10主诉描述有缺陷 5缺现病史10主诉与现病史不符合10现病史：发病诱因描述不清 5主要疾病发展变化过程描述不清 5缺与本次住院有关的重要阴性症状 5诊治情况记述不清 5症状描述不全 5缺既往史/个人史/家族史3/项(9)三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5缺婚育史 5缺体格检查10查体遗漏主要阳性体征 5缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5体格检查顺序颠倒 2体格检查记录有缺陷1/项(48)项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款表格病历体格检查记录有漏项2/项(30)需写专科情况的病历缺专科情况10专科情况记录有缺陷 5辅助检查有缺陷（无标题或内容） 5辅助检查抄写有缺陷2/处(10)缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷 5缺住院医师签名10病程记录（系数0.1）丙级10项首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级8小时内未完成丙级首程缺某一部分2/部分(20)某一部分有缺陷2/部分(20) 病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。

病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。

辅助检查结果异常的处理措施。

记录向患者及家属交缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）丙级未按规定书写并签名 5未记录重要的病情变化10未记录重要的治疗措施10缺病情分析及处理意见10缺更改重要医嘱的理由10缺对检查结果分析及处理意见 5缺特殊检查（治疗）的情况10缺抢救记录丙级未在6小时内补记抢救记录丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病程记录（系数0.1）丙级10项待的病情及诊治情况及他们的意愿。

有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）5/部分(30)抢救记录中缺上级医师姓名、职称丙级缺死亡前抢救记录丙级缺交（接）班记录丙级交（接）班记录未在24小时内完成丙级交（接）班记录内容有缺陷2/处(20)缺转出（入）记录丙级转出（入）记录有缺陷2/处(14)转出（入）记录未在24小时内完成 5缺月小结10缺会诊记录单10会诊记录单有缺陷2/处(10)病程未反映会诊意见及执行情况10缺特殊检查（治疗）操作记录10特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 5出院前一天无病程10缺死亡讨论记录丙级死亡讨论记录有缺陷 5上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、缺主治医师48小时内首次查房记录丙级上级医师首次查房记录有缺陷3/每项(15)危重病人缺高职人员查房记录丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款查房记录（系数0.1）丙级4项鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。

上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。

对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。

疑难病例缺高职人员查房记录丙级住院2周以上缺高职人员查房记录丙级日常查房记录未按照规定时限完成书写 5缺上级医师同意出院记录10手术记录（系数0.1）丙级8项手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。

手术记录应由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。

术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

择期手术无术前小结丙级丙级以上手术无术前讨论丙级开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认丙级术前无第一手术者看病人记录10缺术前、术后麻醉师查看病人记录丙级缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2/项(10)缺手术记录丙级手术记录有明显缺陷2/处(20)特殊情况下由一助手书写手术记录术者未签名丙级手术记录未在术后24小时内完成丙级术后当天无病程记录10术后病程记录有缺陷 5术后未连记三天病程记录3/天(9)缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录10项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款出院记录（系数0.1）丙级3项内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录丙级出院（或死亡）记录24小时内未完成丙级出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分(10)出院（或死亡）记录某一部分内容不全2/部分(10)缺医师签名10产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印丙级不按规定期限归档病历10辅助检查（系数0.1）丙级1项住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单丙级超过48小时无血尿化验结果10有医嘱无辅助检查报告单2/项(12)病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单10已输血病历中缺输血前相关检查结果2/项(10)报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处(10)基本要求及医嘱（系数0.1）丙级5项1、字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

病历缺页或不完整丙级病历有明显涂改丙级摹仿他人或代替他人签名丙级修改明显影响病历整洁2/处(6)修改处无日期或修改人签名5/处(20)字迹潦草难认三处以上 5病历眉栏填写不完整2/项(10)未用蓝黑墨水或碳素笔书写 5有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款仅有书写者印刷体姓名而无签字者 5排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律10重复拷贝、同音错字、多或漏标点符号2/处(10)医嘱：有涂改丙级缺时间 5缺医师签名10有非医嘱内容2/处(10)知情同意书（系数0.1）丙级8项手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

未确认或不按时确认合疗信息10缺患者授权委托书丙级有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名丙级有创检查（治疗）缺医师签名丙级有创检查（治疗）同意书缺项5/项(20)缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名丙级应该告知和患者（委托人）签名同意的有创诊疗缺项5/项(20)输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书10自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名丙级放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名丙级医疗知情同意书汇编其它项目书写内容有缺陷5/处(20)使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书丙级缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字丙级合计1000分丙级55项备注：1、除“丙级”外，总分1000分，≥900分为甲级病历，≥800分为乙级病历，＜790分为丙级病历。

2、表中标出“丙级”条目为单项否决标准，一项符合即为丙级病历，其它项目不再考评。

3、系数为每1分系数：项目系数×扣分合计=罚款数目。

4、丙级病历一份罚款200元，主管医师承担150元，科主任承担50元。

5、奖励：每月甲级病历率达到90%者，医师奖励150元，科主任奖励50元。