内科学：冠状动脉粥样硬化性心脏病
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病导语：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
冠状动脉粥样硬化性心脏病【考纲要求】1.危险因素。
2.缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。
3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
4.不稳定型心绞痛的处理措施。
5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。
6.急性心肌梗死的治疗措施。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。
【考点纵览】1.冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。
2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。
心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
内科学：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
次要危险因素
肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 家族史 性格急躁 同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原
、病毒和衣原体感染
发病机制pathogenesis
脂 肪 浸 润 学 说 ： LDL 和 VLDL 特 别 是 氧 化 修 饰 的 LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜， 平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又 降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
第二节 冠心病（coronary heart disease）概述
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭 窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病（ coronary heart disease ）， 简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏 病（ischemic heart disease）
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
稳定的动脉粥样硬化斑块(plaque)
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜Βιβλιοθήκη 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
第三节 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）
冠心病分型(Classification)
根据发病特点及治疗原则 慢 性 冠 脉 病 （ chronic coronary artery
disease, CAD），也称慢性心肌缺血综合
征（ chronic ischemic syndrome , CIS）：
内科学 第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
内科学（第9版）
脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说
（二）发病机制
内科学（第9版）
（三）动脉粥样硬化Stary病理分期
第I期：初始病变（initial lesion）脂质点 第II期：脂质条纹（fatty streak） 第III期：粥样斑块前期（Pre-atheroma） 第IV期：粥样斑块期（atheroma） 第V期：纤维粥样斑块期（fibroatheroma 第VI期：复合病变期（complicated lesions）
内科学（第9版）
诊断和鉴别诊断：临床表现，辅助检查 预后：根据部位，程度，血管狭窄发展速度，受累器官受损情况而异。
内科学（第9版）
（六）防治
一般防治：合理的膳食，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重），适当的体力劳动和体育活动， 合理安排工作和生活，提倡戒烟限酒。
药物治疗： ➢ 调整血脂药物：他汀类，贝特类、依折麦布和PCSK9抑制剂等。 ➢ 抗血小板药物：抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变发展，
第四章
动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
目录
第一节 动脉粥样硬化 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 第三节 慢性心肌缺血综合征 第四节 急性冠状动脉综合征 第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式
内科学（第9版）
重点难点
掌握 稳定性冠状动脉疾病的诊断与治疗 非ST段抬高性急性冠脉综合征的诊断与治疗 ST段抬高性急性冠脉综合征的诊断与治疗
心电图
体征：也可出现在稳定型心绞痛患者
连续心电监护
冠状动脉造影和其他侵入性检查
心脏标志物检查
冠状动脉粥样硬化性心脏病【142页】
缺乏运动
饮食 口味重
冠心病的危险因素
内科学
不能改变的因素
遗传
性别
年龄
冠心病的危险因素归纳
内科学
可以改变的
❖ 吸烟 ❖ 血脂异常 ❖ 高血压 ❖ 糖尿病 ❖ 肥胖 ❖ 紧张 ❖ 缺乏锻炼 ❖ 饮食 ❖ 病毒
性不能改变的
➢遗传因素
➢性别——男性比女
性较易患冠心病
➢年龄：
老年人易患 （胰岛素抵抗）
15
年龄和存在的冠心病危险因素
诊断仍有困难者，可考虑：
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影 •MRI
治疗要点
➢ 发作时的治疗 ➢ 缓解期治疗 ➢ 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 ➢ 外科治疗 ➢ 运动锻炼疗法
内科学
内科学
✓硝酸
✓抗血小板药物
酯制 ✓调整血脂药物 ✓中医中药治疗
✓ β受体阻滞剂
刺激冠状 动脉痉挛
不稳定型心绞痛
内科学
不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
斑块趋向稳定
溶解中 的血栓
内科学
外膜
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
动脉粥样硬化与缺血性心脏病 内科学
缺血性事件
进行性 狭窄
内科学
✓动态性改变
•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称， 为慢性期改变。
•非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低 的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置 加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。
内科学
内科学
➢ ST段抬高性AMI的定位诊断
西医内科学教学大纲-冠状动脉粥样硬化性心脏病
西医内科学教学大纲:冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛［目的要求］1.掌握冠心病的易患因素、临床分型。
典型心绞痛发作的临床特点、心绞痛的诊断、治疗原则与抗心绞痛药物的应用。
2.熟悉临床分型、常用诊断技术的临床意义、鉴别诊断。
3.了解发病机制、病理改变。
［教学内容］1.概述：冠心病的概念、流行病学，易患因素。
心绞痛的概念。
2.发病机制与病理。
3.临床表现：(1)典型心绞痛；(2)不典型心绞痛；(3)心绞痛的分类：①劳累性心绞痛：稳定型劳累性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛，②自发性心绞痛：变异型心绞痛、不稳定型心绞痛。
(4)稳定性与不稳定性心绞痛的概念。
4.实验室与其他检查：(1)实验室检查：血脂、血糖、糖耐量等。
(2)心电图检查：静息、发作、运动及动态心电图。
(3)冠状动脉造影：诊断的金标准。
(4)放射性核素检查。
(5)磁共振及超速CT。
5.诊断。
6.鉴别诊断：(1)急性心肌梗死；(2)其他病因所致的心绞痛；(3)急性心包炎；(4)肌肉、骨、关疾病；(5)肋间神经痛；(6)食管、胃、及胆囊疾患；(7)心脏神经症。
7.治疗：(1)发作时治疗：①休息。
②药物治疗：硝酸酯类(硝酸甘油、硝酸异山梨酯等)。
(2)缓解期治疗：①一般治疗。
②有关疾病的治疗。
③抗心绞痛治疗：硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
④血小板聚集抑制剂(阿司匹林、氯此格雷、双喀达莫)。
⑤其他治疗。
(3)介入性治疗。
(4)外科手术治疗。
(5)不稳定型心绞痛的处理。
8.预防。
［教学方式］多媒体结合板书讲授。
病案讨论。
急性心肌梗死［目的要求］1.掌握急性心肌梗死的临床表现、诊断，心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断，治疗原则与治疗措施。
2.熟悉并发症及其的抢救措施。
3.了解发病机制、病理改变。
［教学内容］1.发病机制与病理。
2.临床表现：前驱症状，主要症状(疼痛、心力衰竭、低血压与休克、心律失常、胃肠症状、其他症状)；体征。
3.实验室与其他检查：(1)实验室检查：①血象与红细胞沉降率。
内科学 冠状动脉粥样硬化 PPT课件
■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强 ，工作专心而休息不抓紧，强制自己为 成就而奋斗的人
■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
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冠心病的危险因素
可以改变的
❖ 吸烟 ❖ 血脂异常 ❖ 高血压 ❖ 糖尿病 ❖ 肥胖 ❖ 紧张 ❖ 缺乏锻炼 ❖ 饮食 ❖ 病毒
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流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因，被称为“第一杀手”
¤ 年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多
见 ¤ 美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死
亡数的50~75% ¤ 在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上
升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方
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2
精品资料
• 猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现
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急性冠状动脉综合征
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS
不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)
非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment
elevation myocardial infarction, NSTEMI)
• 冠脉流量 灌注压=主A平均压
• 动力性狭窄（痉挛）
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临床表现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
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（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。
西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范
西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范【病史采集】1.病因：动脉粥样硬化，即血液中的脂质成分等在冠状动脉壁沉积，导致血管狭窄。
部分斑块如果不稳定，发生溃疡、破裂等会继发血栓形成，堵塞血管，导致严重后果。
冠状动脉粥样硬化是最常见的病因。
一般而言，能增加动脉粥样硬化危险的因素，都会增加发生冠心病的风险，例如以下：高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾病、肥胖或超重；慢性炎症；HIV:不健康的生活方式；有冠心病家族史。
除动脉粥样硬化外，一些其他原因也会导致心肌缺血，表现为冠心病。
例如：冠脉先天畸形、患有冠脉其他疾病、身体其他部位有血栓或易发血栓时。
总之，冠心病的发生是一个复杂的、受到多因素影响的过程。
2.症状：典型表现是胸痛或胸闷，常出现在剧烈活动、情绪激动、饱餐等情况下，位于左前胸或者是胸骨的后方，被描述为有压榨感、挤压感、烧灼感或者闷痛。
通常在休息后好转，发作时间一般不超过5分钟，如果持续不缓解，可能是出现了更严重的心肌梗死。
最常见的症状是心绞痛（胸痛）。
心绞痛可被描述为：沉重感、压迫感、隐隐作痛、烧灼感、麻木、饱胀感、压榨性疼痛、痛苦感。
可能被误认为消化不良或烧心。
心绞痛通常发生在胸部，但也可能出现于肩部、手臂、颈部、背部、上腹部、下颌部等。
除典型的压迫性胸痛外，还可能伴发恶心、出汗、疲劳或气促等。
冠心病患者可能出现的其他症状包括：气短、心悸、虚弱或头晕、恶心、出汗等。
【体格检查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1.视诊：呼吸频率增快、表情焦虑、皮肤冷或出汗，突发严重的会出现呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、频死感、大汗、面色灰白或发⅛⅛,咳粉红色泡沫痰，极严重者可因脑缺氧而致神志模糊。
水肿，首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性。
颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性。
2.触诊：双侧语颤增强或减弱。
3.叩诊：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。
4.听诊：两肺布满湿性啰音和哮鸣音，第一心音减弱，心率快，同时可闻及室性奔马律，肺动脉等二心音亢进，肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律。
《中西医结合内科学》复习重点(上)
第三篇循环系统疾病第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
2、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；⑤猝死型。
3、冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。
心绞痛相当于“厥心痛”，心梗相当于“真心痛”，合并休克称“厥脱”，猝死型可称为“暴脱”。
第一节动脉粥样硬化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。
1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床表现。
2、缺血期：动脉粥样斑块导致管腔狭窄、器官缺血。
冠状动脉狭窄导致心肌缺血可表现为心绞痛，长期缺血可导致心肌冬眠及纤维化，表现为心脏功能呢减退及心衰。
肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全。
在四肢动脉粥样硬化中以下肢多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍，引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行。
严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。
3、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。
4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。
长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。
【诊断和鉴别诊断】1、早期诊断困难。
当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，诊断不难。
患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。
2、鉴别诊断（1）主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。
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冠心病的临床表现
➢ 平时无体征， 发作有表情， 焦虑出汗皮肤冷， 心律加快血压升， 交替脉，偶可见， 奔马律，杂音清， 逆分裂，第二音。
The pain usually builds up rapidly within 30 seconds and disappears in decrescendo within 5 to 15 minutes, more promptly when nitroglycerin is used. The pain may have visceral, somatic, and cerebral components. It is variably described but typically presents as tightness, squeezing, or constriction; some patients describe an ache, a feeling of dull discomfort, indigestion, or burning pain. The discomfort is most commonly midsternal and classically radiates to the neck, left shoulder, and left arm. It also can be precordial, and it may radiate to the right arm or back, jaw, and teeth (but rarely higher) or to the epigastrium (but rarely lower). The intensity of pain ranges from mild to severe discomfort, and its characteristics and triggers, although variable among patients, are usually reproducible in any given patient. A clenching of the fist over the sternum while describing the pain (Levine's sign) is a classic representation of a patient with angina.
吸 出
肌 梗
的
死 术 中
血 栓
用
抽
吸
导
管
抽
出
）
图示三条主动脉，从下向上分别显示轻、中、重度粥 样硬化。轻度者只有散在的脂纹，中度者有很多较大 的斑块，重度者斑块广泛溃疡形成。
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
男性收缩压 (mm Hg)
0
<204 205-234 235-264 265-294 男性总胆固醇 (mg/dL)
>295
Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
冠心病是人类的“第一杀手”
• 我国每年有260万人死于心血管疾病 • 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命
因心脏病不幸逝世的明星
2007年6月23日，相声表 演艺术家侯耀文因心肌梗
死抢救无效……
中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成
高血压+血脂异常+吸烟
25 23%
高血压+血脂异常+肥胖
21%
20
高血压+血脂异常+糖代谢异常
15
11% 10%
10
10% 9%
1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟
6%
5
5% 4%
2%
0 1+2+5 1+2+5 1+2+3 1+4+5 2+4+5 2+3+5 1+3+4 1+3+5 2+3+4 3+4+5
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMபைடு நூலகம்) 心肌梗死 (STEMI)
急性冠脉综合征
心 绞 痛 发 作 时 的 痛 苦 表 情
Some patients, in describing the discomfort, clench their fist over their upper sternum (Levine sign)—a sign of high diagnostic accuracy.
中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成
血脂异常+吸烟
30 28%
25
高血压+血脂异常
高血压+吸烟
20
17% 16%
15
10%
10
5
0 2+5 1+2 1+5 1+4
8% 6%
2+4 2+3
1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟
5% 5% 4% 2%
3+5 1+3 4+5 3+4
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
皮 稳定的动脉粥样硬化斑块
厚
外膜
馅
因心脏病不幸逝世的明星
2006年12月20日，相声大师 马季在家中突发心脏病，面色 惨白，病情非常严重，急救医 生当即采取了胸部按压等，终
因抢救无效逝世 ……
2013感动中国人物 罗阳：长使英雄泪满襟 2012年11月25日上午，中国首艘航 母完成舰载机起降训练靠岸，罗阳 在航母上突发心肌梗死，离舰即送 往医院，经抢救无效去世，未能参 加11月25日的庆功晚宴。
背景
胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用
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冠心病死亡 /10,000 病人 年
21
23
N=316,099
17
13
12
10
6
6
245+
6
221-244
4
203-220
182-202 <182
18
12
17
11
14
9
8
8
5
6
6
142+
3
132-141
3
125-131
118-124
<118
Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
少
的 饺 内皮细胞 子
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
不
脂核
易
破
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
皮 薄
不稳定性动脉粥样硬化斑块
馅
多
外膜
的
饺
子 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
易
血栓
破
lipi脂d c核ore
→
外膜
标冠 本脉
内 血 栓 大 体
冠
冠
脉 内
脉
血 栓 （
内 抽
急 性 心
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
从十几岁开始
内皮功能不全
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
心血管病可能性 (1000s) 冠心病发生率/1000
高血压和高血脂是冠心病的主要危险因素
Framingham 研究 (N=5209)
年龄
350
70 140
300
120
250
60
100
200
80
150
50 60
100
40
50
40 20
0 105 120 135 150 165 180 195