第九章心血管系统常见疾病的药物治疗

第九章
心血管系统常见疾病的药物治疗 重点、难点辅导
本章主要学习以下内容：
一、高血压病的药物治疗
二、高脂血症的药物治疗 三、充血性心力衰竭的药物治疗
本章的学习要求：
一、掌握 1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物 。 2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。 二、熟悉 1．高血压治疗的个体化原则。 2．心衰的治疗药物原则。
逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用 药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智 力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。
第二节 高血脂症
一、病因 血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称， 须与载脂蛋白结合转运
高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两 者兼有 高血脂症分为原发性与继发性两种
发病机制


交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑ 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活 ：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用 于AT1受体
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量 ↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
起效缓慢，3～4周达最大作用

方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更 迅速和作用增强
不良反应及药疗须知 1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服 2.刺激性干咳：有时需停药 3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用 4.血管神经性水肿少见而危险 5.可增强利尿药及地高辛的作用

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4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；
β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性 震颤或手术期高血压；
CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常； 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。
(2) 个体化治疗有功功率原则：
注意


起效缓慢，6～8周达最大作用 作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强 疗效 注意：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激 性干咳
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心血管系统疾病的药物治疗
（四）抗高血压药物的治疗选择
1、个体患者的血压控制 多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪 类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗 高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处 已被随机对照临床试验的结果证实。书上表9-1-4列出高血压联合用 药情况。
（一）目标 最大限度地降低 心血管发病和死亡的总危险！
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心血管系统疾病的药物治疗
抗高血压药物降压目标
1、普通高血压患者：血压降至 <140/90mmHg. 2、年轻人或糖尿病及肾病患者： 血压降至<130/80mmHg.
3、老年人：收缩压降至<150mmHg.
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（二）生活方式调整
（1)分类：
①适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快
（2）适应证： 的中青年患者或合并心绞痛患者。
②对老年人高血压疗效相对较差。
（3)不良反应： β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增 加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用 药时应予以注意。 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导 阻滞和外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。
⑵ 适应证
血压患者具有较好的疗效。
②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐
量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。
(3) 不良反应
①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增 有关，停药后消失。 ②血管性水肿，较少发生。 ③高血钾症。
（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
注意
（4）禁忌证：
3．钙通道阻滞剂
（1)分类： ① 二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等； ② 非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。
（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。 (3)不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短 效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。 （4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）
⑴ 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2) 适应证： ①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。 ②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。 (3)不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。 ⑷ 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

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临床表现

大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发 现

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心血管系统疾病的药物治疗
一、临床表现：
长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖 和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶 器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉 粥样硬化形成和发展的重要因素之一。 具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。 1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心 脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏 病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功 能衰竭； 另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时 血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引 发心绞痛、甚至心肌梗塞。 2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、 痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺 血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短 暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血 压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。
心力衰 竭
心肌梗 死后 冠心病 危险因 素 糖尿病 慢性肾 病 预防脑 卒中复 发
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3、高血压急症和亚急症的药物治疗
硝普钠可用于各种高血压急症；
硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症； 尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。
以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体 到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险， 要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素 （如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体 质等综合决定。
肾血管高血压图
二、高血压的临床分期：
国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级 标准： 理想血压：收缩压<120 mmHg，舒张压<80 mmHg； 正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压85-89 mmHg; 1级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压， 收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg）; 2级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压100-109 mmHg;
（2）适应证： 适用于轻、中度高血压。 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效 低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往 （3）不良反应： 往发生在大剂量时。 其它不良反应主要是乏力及尿量增多。 （4）禁忌证： 痛风者禁用。 保钾利尿剂可引起高血钾。 肾功能不全者禁用。
2．肾上腺素受体阻滞剂
①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、 酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔. ②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、 比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔. ③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。
3级高血压：收缩压≥180，舒张压≥110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压≥140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压<90 mmHg。
三、高血压的测量与相关检查
1.通过听诊测量:为了测量准确,至少应测量2次。 2.体格检查：
3.实验室检查和其他诊断步骤
四 、高血压的治疗
3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可 引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、 管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒 症。 4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉 痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重 时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视 觉障碍。
存在并发症和合并症时的降压治疗

并发脑血管病：


要求降压缓慢、平稳
可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂
单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药

并发冠心病：宜选用β 受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂
尽可能选用长效制剂
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存在并发症和合并症时的降压治疗

并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β
受体阻滞剂和
ACEI
方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β 受体阻滞剂联合治疗
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心血管系统疾病的药物治疗
存在并发症和合并症时的降压治疗
并发慢性肾功能衰竭：
方案：积极降压，常需要3种或3种以
上降压药物联合使用 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化 ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超 过3mg/dl可反而使肾功能恶化