公共卫生巡查登记表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
基本公共卫生服务卫生监督巡查表(公共场所)
基本公共卫生服务卫生监督巡查表
（公共场所卫生）
一：基本情况：联系电话：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：身份证号码：
单位类别：住宿场所□沐浴场所□美容美发场所□游泳场所□其他□
二、卫生管理：
1、卫生许可证：有□无□证号量化等级
2、是否有健全的卫生组织及专职或兼职的卫生管理人员是□否□
3、是否有健全的卫生管理制度和标牌，是否执行是□否□
三、人员管理：
1、从业人员健康证明是否齐全是□否□
2、从业人员卫生知识培训合格证是否齐全是□否□
3、从业人员个人卫生状况是否符合要求是□否□
四、日常监督管理：
1、内外环境是否整洁卫生，有无污染源，是否符合卫生要求是□否□
2、设施设备是否齐全、完好（包括有无清洗消毒专间（区）、清洗消毒和保洁设施、空调通风设备、三防设施、公共工具用具；上述设施设备是否正常使用）是□否□
3、提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求是□否□
4、是否建立健全自查、消毒、索证记录、健康档案是□否□
陪同检查人员签字：检查人员签字：
日期：日期：。
村卫生室公共卫生督导记录精选文档
5、有、无妇幼卫生相关资料上墙，有、无儿童和孕产妇免费服务项目上墙。
6、所抽查的孕产妇是、否免费享受艾滋病、梅毒和乙肝检测。
高血压、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血压管理：首诊35岁以上病人是、否测量和登记血压，登记的血压是、否真实（现场测评和指导村医测量血压），查本年度门诊日志首诊的高血压病人人，纳入规范管理 人；管理高血压病人 人，辖区内的高血压病人是、否规范管理，访视记录是、否真实规范；有、无本年度高血压管理登记本，登记是、否规范。
健康
档案
已建立健康档案 份，涉及 户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康
教育
有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传 期、健康教育讲座 期，有、无资料留底备查（内容、图片、签到册）；有、无宣传建立健康档案、免疫规划、高血压管理、糖尿病管理、65岁以上老年人管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、母婴健康素养55条允久性标语，有、无仁怀市产科急救中心电话的宣传。
2、糖尿病管理：是、否有血糖检测仪，是、否会使用（现场测评和指导村医测血糖）；管理的糖尿病病人 人，糖尿病访视记录是、否规范，不规范原因为：；有、无糖尿病管理登记本，登记是、否规范。
3、有、无重性精神病管理登记本，登记是、否规范，管理 人；是、否按要求规范访视重性精神病病人，访视记录是、否真实规范。
上次督查整改情况
整改
意见
注：此督查记录严禁弄需作假。
村医签字：年月日
2、是、否对辖区内0-6岁儿童开展健康管理和孕产妇系统管理，有、无新生儿访视记录、儿童访视记录、产前检查记录、产后访视记录等留底资料备查，访视记录填写是、否规范。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
(4)协助卫生计生监督执法机构,按照相关法律法规要求, 面向社区和家庭、各类供水点(农村集中供水点、学校 供水、城市二次供水点)、学校开展包括食源性疾病、 饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、 计划生育等内容的巡访工作,并做好登记记录
(5)面向就诊居民收集包括食源性疾病、非法行医和非 法采供血、计划生育等内容的线索。
(三)乡镇卫生院、社区卫生服务中心职责
1.建立健全卫生计生监督协管服务有关工作制度。 2.配备专(兼)职人员负责卫生计生监督协服务工作,明确
责任分工。 3.有条件的地区可以实行零报告制度,即从初次上报报表
到本次上报报表之间的时段内,即使没有出现新情况也 要将报表填“0”上报,目的是为了掌握某时段内的最新 情况。 4.按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生 计生监督协管服务。 5.及时做好相关工作记录,记录内容应齐全完整、真实准 确、书写规范
二、基本要求
1.基层机构要按照国家法律、法规及有关管理规范的要 求提供卫生计生监督协管服务。
相关提示:卫生计生监督协管服务具体内容包括： (1)乡镇卫生院、社区卫生服务中心在确定辖区内卫生计生监督协管
服务对象(辖区内居民)的基础上,根据卫生计生监督执法机构的指 导评估意见制订本辖区卫生计生监督协管服务计划。 (2)协助相关专业机构开展针对社区和家庭、各类供水点(农村集中供 水点、学校供水、城市二次供水点)学校等机构相关工作人员的 培训。 (3)协助相关专业机构开展面向社区和家庭、各类供水点(农村集中供 水点、学校供水、城市二次供水点)、学校及就诊居民的宣传教 育
2.信息类别:根据信息内容,在“食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生 非法行医(采供血)、计划生育”中选一个最符合的填写。
卫生监督协管存档模板
***单位基本公共卫生服务
卫生监督协管项目工作台帐资料
（卫生协管）
****单位
二〇*****年
卷内目录
序号题名页码备注
1 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划
2 卫生监督协管单位基本情况汇总表
3 卫生监督协管辖区单位名册
4 卫生监督协管信息报告登记表
5 卫生监督协管信息报送表
6 卫生监督协管巡查登记表
7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表
8 卫生监督协管健康教育活动记录表
9 疑似职业病患者报告登记表
10 公共场所基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（公共场所）、图片
资料
11 学校卫生基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）、图片
资料
12 生活饮用水基本情况登记表、卫生监
督协管现场检查记录（生活饮用水）、图片资料
13 医疗机构基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）、图片资料
14 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结
15
共七大类28种适用于下列公共场所：（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；（四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；（六）商场（店）、书店；（七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。
公共场所巡查登记表
附件3公共场所巡查登记表单位名称：法定代表人/负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：卫生量化等级：许可证有效期：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度上墙、卫生知识培训档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁定期对空气进行监测是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病等禁游标识是□否□应设有更衣室、淋浴室等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒，无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：每季度开展1次公共场所卫生巡查。
此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。
公共卫生事件疫情防控“个人档案表格”健康档案登记表
公共卫生事件疫情防控“个人档案表格”健康档案登记表公共卫生事件疫情防控个人档案表格健康档案登记表基本信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 年龄：___________________- 联系方式：__________________健康状况- 是否有慢性病史：是 / 否- 如果有，请列出具体疾病：___________________过去14天内的行程请填写以下信息：- 出发地：____________________- 目的地：____________________- 行程日期：___________________- 是否到过疫情高发地区：是 / 否- 如果是，请列出具体地区：___________________个人健康信息请填写以下信息：- 体温（每天测量一次）：- 日期：_________ 体温：_______℃- 日期：_________ 体温：_______℃- 日期：_________ 体温：_______℃- ...- 是否出现以下症状（多选）：- 发热- 咳嗽- 呼吸困难- 咳痰- 喉咙痛- 肌肉或关节疼痛- 味觉或嗅觉丧失- 是否与疫情相关人员密切接触：是 / 否- 是否参与过聚集性活动：是 / 否注意事项- 请如实填写个人信息，确保准确性和真实性。
- 如果有任何健康变化或症状，请及时向相关部门报告。
- 请遵守防控措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。
以上内容仅用于个人健康档案登记，保护个人隐私和公共卫生安全。
谢谢您的合作！（请手写填写表格，或提交电子版表格）。
日常环境卫生巡查记录表.docx
日常环境卫生巡查记录表项目名称检查第检查年月日单位架子队时间分序具体检查项目及要求检查结果项号优良中差办1办公区设有密闭式垃圾容器，卫生定期扫地制度落实到位公2文件资料、桌、柜、办公用品等分类摆放整齐区3办公室、会议室地面无烟头、纸屑，墙面无乱贴乱画现象生1宿舍物品摆放整齐，地面整洁无烟头，房间通风无异味2食堂、淋浴间、盥洗设施、开水房、厕所等临时设施设置规范活3临时生活设施保持经常性干净、卫生区4生活区设置足够的密闭式垃圾容器，并将垃圾清理到指定位置卫1食堂、餐具定期消毒，肉、菜、饮用水质量符合卫生要求2季节性卫生防疫工作落实到位生3除四害（老鼠、蟑螂、蚊子、苍蝇）措施器具药品等落实到位防4卫生区域责任划分落实到位，白色垃圾封闭处理、定期清理疫5施工现场配备保健药箱，一般常用药品和急救器材1主要道路是否硬化处理，是否有专人清扫保洁洒水压尘2现场材料（钢筋、模板、机械设备）分类摆放整齐3作业时采取扬尘控制措施，作业现场是否工完场净4各种废料是否集中堆放，有封闭措施施5清理施工垃圾、材料时严禁凌空抛掷工 6 泥浆、污水有组织排放，不随地乱流乱排区 7 沉淀池是否设置，污水是否经沉淀排放排放8夜间施工噪声不超标（ 22:00-6:00 控制在 55dB 以下）9运输材料车辆在现场严禁鸣笛，装卸物品时轻拿轻放10从事土方、渣土、垃圾运输车辆采取密闭或覆盖措施11各工作、设备清洗处是否在沉淀池旁12使用油料是否有防止污染土壤、水体的措施检查□符合要求□整改后符合要求□不符合要求，需继续整改结论其他：办公室签字意见：检查人安全员签字意见：签字施工单位签字意见：架子队长签字意见：检查结果说明：优：继续保持中：下发整改单进行整改良：需要进一步改进并完善差：要求停顿整改并给与处罚。
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备注
注： 对饮 用水 卫生 安全 、学 校卫 生、 非法 行医 （采 供 血） 开展 巡 查， 填写 本表 。备 注栏 填写 发现 问题 后处 置 方式 （如 报告 卫生 监督 机构 或帮 助整 改等 内容 。）
机构 名 称：
序号
巡查地点与内容
1 村卫生室 医疗卫生巡查
2 村卫生室 医疗卫生巡查 3 村卫生室 医疗卫生巡查 4 村卫生室 医疗卫生巡查
卫生监督协管巡查登记表
发现的主要问题ຫໍສະໝຸດ 巡查日 期巡查人1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无
1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无 1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无 1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无