卫生监督协管日常巡查登记表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
村卫生室卫生监督协管巡查登记表
卫生计生监督协管巡查登记表机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
页脚内容。
学校卫生监督协管巡查表
控 有新生入学接种卡、证查验记录
有晨午检制度、晨午检登记记录
有学生因病缺勤登记报告制度、因病缺勤登记记录
有传染病疫情报告、登记、管理制度
建立生活饮用水卫生管理制度
水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
饮用水卫 是否配备水净化设施、设备。
生 配备消毒设备、设施
直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明
水质符合卫生标准
黑板是否符合卫生要求（无破损、无眩光）
环境卫生
教室采光是否符合卫生要求 教室采光是否符合卫生要求
每间教室是否至少有2种不同高低型号的课桌椅
被监督单位陪同人员签名：
检查人员签名：
检查情况 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
学校卫生监督协管巡查记录表
学校名称：
负责人：
联系电话：
学校地址：
巡查时间：
项目 要求
建立校长为第一责任人制度
综合管理 学校卫生工作纳入学校年度工作计划
制定相关卫生管理制度和检查考核制度
是否配备卫生室
有传染病防控管理组织和应急预案
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ配备保健教师
传染病防 有传染病疫情报告制度、有新生入学接种卡证查验制度
否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□
备注
学校卫生监督协管巡查记录表
1.是否开设健康教育课：是□否□（如果未开设，跳过2、3）
2.开设健康教育课时：节
3.健康教育课是否保存档案资料：是□否□
4.是否开展多种形式的健康教育活动：是□（以存档资料为准）否□
传染病管理
1.传染病管理制度：传染病疫情报告制度有□无□传染病疫情报告人
2.是否有传染病管理登记：传染病疫情报告登记有□无□
3.因病缺勤病因追查登记、排查日志：有□无□
4.预防接种查验（小学、幼儿园）有□无□ 5.晨检记录（疾病流行时）：有□无□
食堂卫生
（有食堂时检查，无食堂时跳过）+
1.卫生许可证：有□无□ 2. 工作人员健康证：有□无□
3.食堂卫生管理制度：有□无□ 4. 是否有防鼠、防蝇及灭蟑设施：有□ 无□
5.学生就餐环境：好□ 一般□ 差□ 6. 是否有清洗、消毒设施：有□ 无□
7. 食品是否分类贮藏、存放：是□ 否□ 8. 工作人员是否按要求□否□
2. 是否为学生开展一年一次体检：是□否□
处理意见：
单位签名：
附表9
学校卫生监督协管巡查记录表
编号：
巡查单位：巡查日期：年月日
基本情况
1.学校名称：2.学校性质：幼儿园□小学□中学□高校□
3.教室人均面积：4.学生人数：
5.给学生提供何种饮用水：开水□桶装水□其他：□
6.是否有医务室或保健室：有□无□7.医务室是否有卫生许可证：有□无□
8.医务人员是否具有资质：有□无□8.学校环境卫生：好□一般□差□
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
编号：弥卫虹协（职）[ ]第号一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数：接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率%；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：卫生健康监督协管员：年月日年月日
备注：检查情况符合的在□内打“√”。
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录一、医疗机构基本信息：名称：类别：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证号：有效期起止时间：登记诊疗科目：母婴保健技术服务执业许可证号：二、在岗人员基本信息：职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位(已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验；是□否□2、医疗机构名称标志牌是否符合要求；是□否□3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处；是□否□4、是否按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是□否□超范围科目5、是否存在出租外包科室；是□否□6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动；是□否□7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作；是□否□8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为；是□否□9、是否存在变更执业地点，主要负责人，名称未做变更登记；是□否□10、实用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动；是□否□使用医师从事本专业以外的诊疗活动；是□否□使用未取得护士资格人员从事临床护理工作；是□否□出具诊断性报告的医技人员不具有相应资质；是□否□11、是否存在打着医学科研，军队，武警的幌子诱导和欺骗患者；是□否□12、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”；是□否□13、是否在未经批准擅自发布医疗广告；是□否□14、是否存在出具虚假医学证明文件；是□否□15、本年度是否有临床用血；是□否□16、医疗器械是否索证，验收登记；是□否□17、本年度是否发生医疗事故。
是□否□陪同检查人员签名：监督机构名称并盖章卫生监督协管员签名：年月日备注：此记录一式两份，一分留存备案，一分交被检查单位。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。