卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：年月日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证（申请许可项目：）二、许可依据1、《中华人民国行政许可法》；2、《公共场所管理条例》；3、《省公共场所卫生行政许可监督围》。

三、申报流程1、申请；2、受理；3、资料、现场审查；4、审批；5、发证。

四、申报材料1、卫生许可申请表（到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写）；2、法人、负责人复印件；3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；4、生产经营场所、场地使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明）复印件；5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图；6、卫生管理制度；7、从业人员健康证明原件及复印件；8、公共场所卫生监测报告；9、卫生行政部门要求提供的其他材料。

五、咨询、办证地点咨询：各乡镇卫生院卫生监督协管办公室办证：涡阳县行政服务中心卫生窗口注：提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠，复印件与原件一致，并逐页加盖公章或法人代表/负责人签字；所交材料均要求用A4纸打复印（图纸除外）。

涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

Word 资料公共场所卫生管理情况检查表一、基本情况单位名称：地址：法人代表（负责人）：：经济性质：组织机构代码：联系：邮政编码：职工总数：从业人员数：营业面积：㎡主要经营项目：（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座（2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅（3）体育场（馆） 游泳场（馆）（4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店) 书店（5）候车（机、船）室 公共交通工具二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数：, 应体检人数：, 实际体检人：,检出病人数：, 因病调离人数：；2、从业人员培训情况：应培训人数：, 实际培训人数：, 培训合格人数：。

三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是否）2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是否）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是否）4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是否）5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是否）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是否）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是否）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。

（是否）8、其他情况：被检查人：检查人：检查日期：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日Word 资料集中供水单位本底资料目录1、一般情况：（包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量）；2、业主个人复印件；3、生活饮用水卫生许可证复印件（取得许可证单位提供）；4、卫生管理组织、制度等相关文件建立；5、从业人员有效健康检查证明（复印件存档）；7、使用净水剂、供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（复印件）；2011年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价；9、管网分布图（突出标示本年度新增管网延伸图）。

集中供水单位卫生管理情况检查表单位名称：法定代表人（业主）：地址：一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（），是（）是否经过卫生部门审查验收：是（）否（）2、是否持有有效卫生许可证：是（），否（）二、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）：是（）否（）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（）否（）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（）否（）4、水污染事件防措施：是否建立水污染事件应急预案是（）否（）、是否建立水污染时间报告制度是（）否（）5、是否安排水质检验人员是（）否（）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施否（），是（）水质净化设施是否运行正常是（）、否（）；是否设置水质消毒设施否( ),是（）水质消毒设施是否运行正常是（）、否（）2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室否（），是（）水质检测是否正常开展是（）否（）四、供管水人员：1、供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1、使用涉水产品种类种（名称）、批次次，持有合格批次数；其中使用消毒产品种类种，名称（）、本年度使用批次，持有合格批件数六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规是否明确并存档是（）否（）2、日常水质检测记录或报告是否存档是（）否（），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料是（）否（），被检查人签名：卫生监督检查员签名：检查日期：学校卫生被监督单位本底情况摸底表填报单位：单位负责人：填表人：Word 资料学校卫生分户档案目录一、基本情况学校名称：学校地址：法人(负责人)：号：联系：教职工人数：学生总人数：男生：女生：二、学校类别三、办学性质四、校辅助设施数1、餐饮单位2、食品店3、住宿场所4、沐浴场所5、游泳场所6、美容美发场所7、校医院(校医室) 8、其他五、饮用水卫生基本情况六、传染病防控措施落实情况学校卫生现场检查表学校名称：联系：负责人：号：教职工人数：学生人数：其中男：女：一、传染病管理1、是否设置校医室（）；若设置，是否符合要求（）。

2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（），是否将传染病纳入学校年度工作计划（）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（）。

（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（：）；是否有传染病登记簿（）。

4、防治措施：是否按规定开展健康教育课（）。

学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位）；是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育（）；有无教案（）；学校是否开展晨检记录工作（）有无缺勤缺课原因追查与登记制度（），是否追查与登记（）。

4、是否建立在校学生健康档案（），新生入学接种证查验登记记录（）。

5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（）。

本年度学校是否发生突发公共卫生事件（）；若有，次数（），得到及时准确应急处置次数（）。

二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水（）、自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是（卫生许可批件）、二次供水（）。

2、卫生管理：自备水或二次供水是否颁发卫生许可证（），从事供水人员数（人），持有效健康证数（人）；蓄水设施是否定期清洗消毒（）水源有无卫生防护措施（）供水设备周围有无污染物（）3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（），有无检验报告（）。

4、一年是否发生学生水源性疾病（次数人数）。

5、学校是否给学生提供充足的饮用开水（）。

三、教学环境卫生及教学设备卫生管理校园环境是否整洁，是否对校园外环境定期消毒（），是否对教学设施予以检测（），检测单位检测项目（）：1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备。

学校负责人（签名）：检查人：检查日期：。