医疗卫生监督协管巡查记录表
卫生监督协管巡查记录
编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期3、是否有生活饮用水管理制度。
有口无口4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。
有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。
有口无口6、是否有水质检测报告。
有口无口7、是否有室外蓄水池。
有口无口如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。
是口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。
有口无口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目：11、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
编号：学校卫生监督协管巡查记录（传染病防控）当事人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。
有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。
有口无口3、突发公共卫生应急预案。
有口无口4、传染病管理制度。
有口无口5、卫生宣传栏。
有口无口6、学生健康教育记录。
有口无口7、是否有宿舍。
有口无口如果有宿舍消毒通风制度。
有口无口消毒记录。
有口无口通风记录。
有口无口8、学生病假与患病情况登记。
有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。
有口无口10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。
有口无口11、疫情信息。
有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
学校卫生监督协管巡查记录表
1.是否开设健康教育课：是□否□（如果未开设，跳过2、3）
2.开设健康教育课时：节
3.健康教育课是否保存档案资料：是□否□
4.是否开展多种形式的健康教育活动：是□（以存档资料为准）否□
传染病管理
1.传染病管理制度：传染病疫情报告制度有□无□传染病疫情报告人
2.是否有传染病管理登记：传染病疫情报告登记有□无□
3.因病缺勤病因追查登记、排查日志：有□无□
4.预防接种查验（小学、幼儿园）有□无□ 5.晨检记录（疾病流行时）：有□无□
食堂卫生
（有食堂时检查，无食堂时跳过）+
1.卫生许可证：有□无□ 2. 工作人员健康证：有□无□
3.食堂卫生管理制度：有□无□ 4. 是否有防鼠、防蝇及灭蟑设施：有□ 无□
5.学生就餐环境：好□ 一般□ 差□ 6. 是否有清洗、消毒设施：有□ 无□
7. 食品是否分类贮藏、存放：是□ 否□ 8. 工作人员是否按要求□否□
2. 是否为学生开展一年一次体检：是□否□
处理意见：
单位签名：
附表9
学校卫生监督协管巡查记录表
编号：
巡查单位：巡查日期：年月日
基本情况
1.学校名称：2.学校性质：幼儿园□小学□中学□高校□
3.教室人均面积：4.学生人数：
5.给学生提供何种饮用水：开水□桶装水□其他：□
6.是否有医务室或保健室：有□无□7.医务室是否有卫生许可证：有□无□
8.医务人员是否具有资质：有□无□8.学校环境卫生：好□一般□差□
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
医院安全巡查记录表模板内容
医院安全巡查记录表模板内容
一、基本信息
•医院名称：
•巡查日期：
•巡查人员：
•巡查区域：
二、巡查内容
1. 门诊部门
• 1.1 候诊区域巡查
–无杂物堆放、通道畅通
–座椅整齐干净
–空调、照明正常运行
–医疗垃圾及时清理
• 1.2 医疗设备巡查
–设备摆放整齐
–设备运行正常
–设备消毒情况
2. 住院部门
• 2.1 病房环境巡查
–病床整洁无异味
–病人个人物品整理
–空气清新通风良好
• 2.2 护士站巡查
–护士工作台整齐
–护士站设备完好
–工作人员工作状态
3. 药房
• 3.1 药品摆放巡查
–药品摆放整齐有序
–保质期监管情况
–防潮防晒措施
• 3.2 药品出入库记录
–出入库记录完整准确
–药品保存方式
三、异常情况处理
•发现问题：
•处理措施：
•整改落实情况：
四、巡查总结
•本次巡查表现：
•存在问题及改进方案：
•下次巡查重点：
以上为医院安全巡查记录表模板内容，希望能够对医院安全管理工作提供参考和借鉴。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
学校卫生监督协管巡访记录表
学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录一、医疗机构基本信息：名称：类别：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证号：有效期起止时间：登记诊疗科目：母婴保健技术服务执业许可证号：二、在岗人员基本信息：职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位(已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验；是□否□2、医疗机构名称标志牌是否符合要求；是□否□3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处；是□否□4、是否按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是□否□超范围科目5、是否存在出租外包科室；是□否□6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动；是□否□7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作；是□否□8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为；是□否□9、是否存在变更执业地点，主要负责人，名称未做变更登记；是□否□10、实用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动；是□否□使用医师从事本专业以外的诊疗活动；是□否□使用未取得护士资格人员从事临床护理工作；是□否□出具诊断性报告的医技人员不具有相应资质；是□否□11、是否存在打着医学科研，军队，武警的幌子诱导和欺骗患者；是□否□12、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”；是□否□13、是否在未经批准擅自发布医疗广告；是□否□14、是否存在出具虚假医学证明文件；是□否□15、本年度是否有临床用血；是□否□16、医疗器械是否索证，验收登记；是□否□17、本年度是否发生医疗事故。
是□否□陪同检查人员签名：监督机构名称并盖章卫生监督协管员签名：年月日备注：此记录一式两份，一分留存备案，一分交被检查单位。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
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医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人
地址联系电话
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
医疗卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见，请立即落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地址
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、配备水净化设施、设备。
□6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管
巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管
巡查意见书
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：
年月日年月日。