护理不良事件的相关培训ppt课件
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
26
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加强关键问题的管理
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
9
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找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件安全警示教育PPT课件
护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
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护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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输入标题内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件的培训PPT课件
总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者， 视情节轻重免于责罚。
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给 予奖励。
3、ห้องสมุดไป่ตู้按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科 室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的 不给予奖励。
护理不良事件的培训
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常 不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗 事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的 心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来 进行表述。
件报告单》上报医务管理办公室。
严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医
务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内填
报《护理不良事件报告单》。
三、报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、
进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
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分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
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8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
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根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
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护理不良事件的 相关培训
主要内容
1 2 3 4 5 6 7
护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件防范措施
小结
背景
• 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》。 • 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要 求各卫生机构积极上报不良事件。 • 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在 《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报 系统。
护理不良事件的分类（50项）
用药错误：错用药、多用药、漏用药。 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。 医嘱错误：执行错误或遗漏。 其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱 布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人 员等相关事件
患者安全—世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员 13%
药师 11% 医生 38%
其他人员（其中 30%-50%事故 中，有2%由护 士引起）。
护士 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
一、护理不良事件 的定义 及分类 护理不良事件是指在护理过程中发生 的对患者不安全的、增加痛苦和负担 的事件；护士不希望发生的、未预计 到的事件；可能引发纠纷，造成事故 的事件。包括给药错误、治疗不及时 、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床 、药物外渗、管道滑脱、标本错误、 手术患者部位错误、手术器械遗留在 体内等。
1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴
应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医 疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、 Ⅲ级、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强 制报告系统的补充，其特点： 自愿性 保密性 非处罚性 公开性
七、不良事件报告与处理流程
发 生 不 良 事 件
评估
引发护理不良事件的四个基本要素
不遵守规章制度
责任心不强
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
原 因 分 析
1
查对制度不严
不严格执行医嘱 药品管理混乱
2
3 4 5
不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程、护理分级制度
不严于职守，责任心不强，缺乏经验
6
护士消极倦怠，与医生、患者 缺乏交流
★五、护理不良事件报告制度
护理不良事件主动报告的作用
• 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良 事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文 化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和 知识的培训。 • 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健 康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错 误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立 有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系 统。 •
记录
事实经过、原因及后果等。
1、严重不良事件发生后1~3日内、一般 不良事件发生7日内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”上报 护理部。 1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。
跌倒
不良事件报告
滑倒
坠床
危急值报告
压疮
二、护理不良事件的分级
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
警告事件
不良后果 事件
隐患事件
未造成后果 Text 2 的事件
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不良事件等级划分
• Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然过程 中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实，但未给患者 机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理 可完全康复。 • Ⅳ级事件——由于及时发现错误，未形成事实。
Hale Waihona Puke 护理不良事件主动报告的作用
• 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不 良事件发生，提高病人满意度。 • 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强 了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 • 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现 日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进， 加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行 为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。
发生的原因、过程及结果等。
1、报告形式：口头、书面、网络。 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经 过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、 科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良 事件24小时内报护理部。
逐级上报
采取补救措施
1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。 2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科 控制事态发展。
三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
四、护理不良事件发生的原因
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作
2
3
4
5
四、护理不良事件发生的原因
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因
7
8
9
10
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对 制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
四、不良事件发生的原因
报告形式
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口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、总值班、 护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写《护理不良 事件报告表》上报护理部。 网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告表》电子表格， 以电子邮件形式报告。
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六、医疗（护理）不良事件报告的原则
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即 报告护士长，24-48小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。 • 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事 人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管 院领导，护士长于6小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。
主要内容
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护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件防范措施
小结
背景
• 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》。 • 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要 求各卫生机构积极上报不良事件。 • 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在 《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报 系统。
护理不良事件的分类（50项）
用药错误：错用药、多用药、漏用药。 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。 医嘱错误：执行错误或遗漏。 其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱 布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人 员等相关事件
患者安全—世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员 13%
药师 11% 医生 38%
其他人员（其中 30%-50%事故 中，有2%由护 士引起）。
护士 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
一、护理不良事件 的定义 及分类 护理不良事件是指在护理过程中发生 的对患者不安全的、增加痛苦和负担 的事件；护士不希望发生的、未预计 到的事件；可能引发纠纷，造成事故 的事件。包括给药错误、治疗不及时 、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床 、药物外渗、管道滑脱、标本错误、 手术患者部位错误、手术器械遗留在 体内等。
1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴
应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医 疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、 Ⅲ级、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强 制报告系统的补充，其特点： 自愿性 保密性 非处罚性 公开性
七、不良事件报告与处理流程
发 生 不 良 事 件
评估
引发护理不良事件的四个基本要素
不遵守规章制度
责任心不强
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
原 因 分 析
1
查对制度不严
不严格执行医嘱 药品管理混乱
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不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程、护理分级制度
不严于职守，责任心不强，缺乏经验
6
护士消极倦怠，与医生、患者 缺乏交流
★五、护理不良事件报告制度
护理不良事件主动报告的作用
• 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良 事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文 化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和 知识的培训。 • 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健 康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错 误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立 有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系 统。 •
记录
事实经过、原因及后果等。
1、严重不良事件发生后1~3日内、一般 不良事件发生7日内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”上报 护理部。 1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。
跌倒
不良事件报告
滑倒
坠床
危急值报告
压疮
二、护理不良事件的分级
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
警告事件
不良后果 事件
隐患事件
未造成后果 Text 2 的事件
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不良事件等级划分
• Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然过程 中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实，但未给患者 机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理 可完全康复。 • Ⅳ级事件——由于及时发现错误，未形成事实。
Hale Waihona Puke 护理不良事件主动报告的作用
• 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不 良事件发生，提高病人满意度。 • 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强 了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 • 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现 日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进， 加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行 为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。
发生的原因、过程及结果等。
1、报告形式：口头、书面、网络。 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经 过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、 科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良 事件24小时内报护理部。
逐级上报
采取补救措施
1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。 2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科 控制事态发展。
三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
四、护理不良事件发生的原因
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作
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四、护理不良事件发生的原因
6、培训不到位及个人能力欠缺
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7、个人自律性差
8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因
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9
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引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对 制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
四、不良事件发生的原因
报告形式
1
口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、总值班、 护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写《护理不良 事件报告表》上报护理部。 网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告表》电子表格， 以电子邮件形式报告。
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六、医疗（护理）不良事件报告的原则
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即 报告护士长，24-48小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。 • 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事 人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管 院领导，护士长于6小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。