重症监护镇静镇痛指南详解
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南随着医学技术的不断进步，ICU（重症监护室）已成为治疗重症患者的关键环节。
在ICU中，镇痛和镇静是极其重要的环节，对于患者的治疗和舒适度起到了至关重要的作用。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南和实践。
I. 镇痛的重要性在ICU中，镇痛是治疗重症患者的基础。
患者可能会经历剧烈的疼痛，例如术后疼痛、创伤后疼痛等。
如果不及时给予镇痛治疗，患者可能会出现焦虑、睡眠障碍、免疫功能下降等问题，进而影响患者的康复和治疗效果。
II. 镇痛和镇静的区别镇痛和镇静虽然有相似之处，但是两者并非同义词。
镇痛是指通过药物或其他措施减轻患者的疼痛感受，而镇静则是通过药物或其他手段减轻患者的焦虑、恐惧和不安感。
在ICU中，常常需要同时进行镇痛和镇静的治疗，以使患者更好地接受治疗。
III. 镇痛镇静的方法和药物选择1. 镇痛的方法镇痛的方法有很多种，其中包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等。
在ICU中，药物治疗是最常用的方法。
常用的药物包括吗啡、芬太尼、丙泊酚等。
然而，不同患者的疼痛阈值和药物过敏反应不同，因此在给予药物治疗之前，需要进行评估和监测，以确保患者的安全和舒适度。
2. 镇静的方法镇静的方法也有很多种，例如药物治疗、音乐治疗、环境调节等。
在ICU中，药物治疗是最常用的方法。
常用的药物包括丙泊酚、地西泮、苯巴比妥等。
与镇痛不同，镇静的目标是减轻患者的焦虑和不安感，提供一个安静、舒适的环境。
IV. 镇痛镇静的评估和监测在ICU中，镇痛镇静的评估和监测是非常重要的。
通过评估和监测的结果，医护人员可以更准确地判断患者的疼痛和镇静程度，以调整治疗计划。
常用的评估工具包括VAS评分（视觉模拟评分）、Ramsay评分等。
同时，还需要监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸频率等，以及相关血液检查指标，如血氧饱和度、二氧化碳分压等。
V. 镇痛镇静的并发症和风险尽管镇痛和镇静对于患者的治疗至关重要，但是它们也会带来一定的并发症和风险。
2018中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读在重症监护病房（ICU）中，镇痛和镇静治疗是至关重要的环节。
2018 年发布的中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南为临床实践提供了重要的指导。
接下来，让我们一同深入解读这份指南。
首先，我们要明确镇痛和镇静治疗在 ICU 中的重要意义。
对于入住ICU 的患者，疾病本身带来的疼痛、焦虑以及各种侵入性操作所产生的不适，都会导致生理和心理上的巨大应激反应。
有效的镇痛和镇静治疗不仅能够减轻患者的痛苦，还可以降低机体的代谢和氧耗，有助于器官功能的保护和恢复。
指南强调了镇痛优先的原则。
疼痛是患者最常见和最难以忍受的症状之一，因此在进行镇静治疗之前，必须充分评估和处理疼痛。
这就要求医护人员能够准确地评估患者的疼痛程度，采用合适的镇痛药物和治疗方案。
常用的镇痛药物包括阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。
在使用这些药物时，需要根据患者的病情、年龄、体重等因素进行个体化的剂量调整，同时密切监测药物的不良反应，如呼吸抑制、低血压等。
镇静治疗的目标也在指南中得到了明确的阐述。
镇静的目的不是让患者处于深度的昏迷状态，而是在保证患者舒适和安全的前提下，维持适度的镇静水平。
过度镇静可能会导致患者呼吸抑制、低血压、谵妄等并发症的发生，延长机械通气时间和 ICU 住院时间；而镇静不足则无法达到减轻患者应激反应的效果。
因此，医护人员需要通过定期的评估工具，如 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等，来动态调整镇静药物的剂量和种类。
在选择镇静药物方面，指南提供了多种选择。
苯二氮䓬类药物如咪达唑仑曾是 ICU 中常用的镇静药物，但由于其可能导致谵妄的发生率增加以及停药后的反跳现象，近年来非苯二氮䓬类药物如右美托咪定的应用越来越广泛。
右美托咪定具有独特的药理作用，能够产生类似于自然睡眠的镇静效果，同时对呼吸的抑制作用相对较小，有利于患者的早期康复。
另外，指南还强调了多模式镇痛和镇静的理念。
这意味着结合不同作用机制的镇痛和镇静药物，以及采用非药物治疗措施，如音乐疗法、心理疏导等，来达到更好的治疗效果。
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
《ICU镇痛镇静指南》课件
目录
• 引言 • 镇痛镇静的基本原则 • 镇痛镇静的常用药物 • 镇痛镇静的实施和管理 • 特殊患者的镇痛镇静处理 • 结论
引言
01
目的和背景
目的
为临床医生提供关于ICU中镇痛镇静的指导和建议，确保患者得到最佳的镇痛 镇静治疗。
背景
随着医疗技术的进步，镇痛镇静在重症监护病房（ICU）中的地位越来越重要。 良好的镇痛镇静治疗有助于减轻患者痛苦、减少并发症、提高治疗效果。
3
纳洛酮
阿片受体拮抗剂，用于逆转阿片类药物引起的呼 吸抑制。
辅助药物
地西泮
丙泊酚
苯二氮卓类镇静药，用于焦虑症和失 眠症的治疗。
全身麻醉药，具有镇静、催眠和抗惊 厥作用。
咪达唑仑
苯二氮卓类镇静药，起效快、作用时 间短，常用于术前和重症患者的镇静 。
镇痛镇静的实施和
04
管理
镇痛镇静的给药方式
口服给药
适用于能够口服药物的病人，方 便、经济、安全，但起效较慢。
注射给药
适用于不能口服或需要快速起效的 情况，包括肌肉注射、皮下注射、 静脉注射等。
吸入给药
适用于需要镇痛镇静的急症病人， 如手术麻醉等，起效快，但使用范 围有限。
镇痛镇静的监测和管理
镇痛镇静评分
使用标准的镇痛镇静评分量表，对病 人进行定期评估，了解病人的疼痛和 镇静程度。
呼吸监测
密切监测病人的呼吸情况，包括呼吸 频率、呼吸深度等，以确保病人呼吸 正常。
循环监测
监测病人的心率、血压等循环指标， 及时发现并处理循环系统问题。
神经系统监测
观察病人的意识状态、瞳孔变化等神 经系统表现，及时发现并处理神经系 统问题。
ICU镇痛镇静指南
4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的 恐惧，对家人的思念与担心……
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2
二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与 意义
镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺
激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人
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4.谵妄：
是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。
研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70~80%， 且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长， 每日住院费用及病亡率均显著增加。
不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状， 有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混 乱，导致躁动。
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉 测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑 不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
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7
3.躁动： 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说
是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合 ICU中，70％以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。 另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血 糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步 等也是引起躁动的常见原因。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外 拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南《ICU 镇痛镇静指南》一、镇痛镇静的目的首先，我们要明确在 ICU 中进行镇痛镇静的主要目的。
其一是减轻患者的疼痛和不适，无论是由于疾病本身、手术创伤还是各种医疗操作所引起的。
其二是缓解患者的焦虑和恐惧，让他们在身体极度脆弱的情况下，心理上能相对放松和安宁。
其三是减少患者的应激反应，这有助于维持身体各系统的稳定，促进疾病的恢复。
其四是便于进行医疗护理操作，保障患者和医护人员的安全。
二、评估患者的需求在决定实施镇痛镇静治疗之前，需要对患者进行全面而细致的评估。
这包括患者的病情严重程度、疼痛程度、意识状态、器官功能等。
常用的评估工具包括疼痛数字评分法（NRS）、面部表情疼痛评分法等用于评估疼痛，以及 Richmond 躁动镇静评分（RASS）、镇静程度评估表（SAS）等用于评估镇静程度。
对于能够表达自身感受的患者，要耐心倾听他们的诉求。
而对于无法交流的患者，则需要通过观察其表情、动作、生理指标等方面来判断其疼痛和不适的程度。
三、镇痛药物的选择在 ICU 中，常用的镇痛药物包括阿片类药物（如吗啡、芬太尼）和非阿片类药物（如非甾体类抗炎药）。
阿片类药物是强效的镇痛药，但使用时需要注意其呼吸抑制等副作用。
芬太尼起效快，作用时间短，适用于需要快速控制疼痛的情况。
吗啡则作用时间相对较长，需要密切监测其副作用。
非甾体类抗炎药对于轻中度疼痛有一定的效果，但对于严重疼痛往往效果不佳，且在一些患者中可能会影响肾功能，使用时也需谨慎。
四、镇静药物的选择常用的镇静药物有苯二氮䓬类（如咪达唑仑）、丙泊酚等。
咪达唑仑具有抗焦虑、催眠和遗忘的作用，但长时间使用可能会导致蓄积和苏醒延迟。
丙泊酚起效迅速，苏醒快，但对心血管系统有一定的抑制作用。
选择镇静药物时，要考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
对于呼吸功能不全的患者，可能更倾向于选择丙泊酚；而对于肝功能受损的患者，咪达唑仑的使用则需要谨慎调整剂量。
五、实施镇痛镇静治疗在开始治疗后，要密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。
ICU镇痛镇静指南
呼吸机的 1
耐受良好
顺应性
2
大多数时候耐受良好,偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
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13
14
一、疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的 观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C).
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步 评估疼痛的提示(+2C).
一、疼痛和镇痛
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二、躁动与镇静
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）
分值
7 危险躁动
6 非常躁动 5 躁动 4 安静合作 3 镇静 2 非常镇静 1 不能唤醒
描述
定义
试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员,拉拽气管内插管,在床上
挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管
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阿片类新研究结果
• 可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖,抑制 自然杀伤细胞( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细 胞的迁移和吞噬功能及IL－2、IFN－γ、TNF－α 和NO 产生
Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-351
焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静
安静,容易唤醒,服从指令
嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南随着医疗技术的进步和患者需求的不断提升，重症监护病房（ICU）镇痛镇静管理变得越来越重要。
而ICU镇痛镇静指南，作为指导医护人员合理应用镇痛镇静药物的重要依据，对于提高ICU患者的生存率和康复率具有重要意义。
1. 指南背景和目的ICU镇痛镇静指南是基于丰富的临床经验和大量的研究数据，旨在减少ICU患者的疼痛和焦虑，提高其舒适度，减轻对心脏和呼吸系统的不良影响，促进康复。
指南的核心目的是为医护人员提供一个准确和有效的指导，以确保患者获得适当的镇痛镇静治疗。
2. 患者评估与监测在ICU镇痛镇静治疗中，合理的患者评估和监测是至关重要的。
医护人员应根据每位患者的具体情况，综合评估并监测患者的疼痛程度、焦虑程度、镇静效果以及呼吸和心血管系统的生理指标等各个方面。
3. 镇痛治疗针对ICU患者的镇痛治疗，可以采用多种方法，包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗方面，常用的镇痛药物包括吗啡、芬太尼等阿片类药物，以及酮米洛富林等非阿片类药物。
非药物治疗则主要包括物理治疗、心理支持等手段。
4. 镇静治疗ICU患者的镇静治疗应根据患者的具体情况进行个体化。
通常情况下，首选的镇静药物为咪达唑仑或丙泊酚，其具有起效快、作用时间短、副作用小等优点。
对于需要持续镇静的患者，可以采用静脉泵输注等方式进行药物给予。
5. 镇痛镇静治疗的风险与不良事件无论是镇痛治疗还是镇静治疗，都存在一定的风险和不良事件。
医护人员在应用镇痛镇静药物时应注意用药剂量的准确计算，避免过量使用；同时，监测患者的生理指标，及时发现和处理不良事件。
6. 镇痛镇静治疗的评估和调整针对ICU患者的镇痛镇静治疗，医护人员需要定期评估患者的镇痛和镇静效果，并根据患者的病情和生理变化进行相应的调整。
每位患者的治疗计划都应是个体化的，以确保最佳的治疗效果。
总结：ICU镇痛镇静指南为医护人员提供了可靠的指导，以确保ICU患者得到合理、安全和高效的镇痛镇静治疗。
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一、疼痛和镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
镇痛镇静在重症医学中的地位
不实施有效镇痛镇静的后果：
休息睡眠不足
疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重
心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
干扰疾病的诊断，不配合治疗 增加患者自残发生率，意外拔管
二、躁动与镇静
焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的
ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音， 灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的 担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗， 被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的 损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对 家人和亲朋的思念；等等。
一、疼痛和镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护 疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在 其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语 以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
一、疼痛和镇痛
阿片类最新研究
阿片类药物可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大 可抑制有丝分裂原刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑
制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性、抗体的产生 、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL-2、IFN-γ、TNF-α 和NO的产生 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类 物质，使其自身毒力增强 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而 导致睡眠紊乱
二、躁动与镇静
躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义， 尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时， 现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相 似
一、疼痛和镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物 用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作 用(+2C)。
治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠 道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝
镇痛镇静在重症医学中的地位
镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除 患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱 导顺行性遗忘的治疗。
Hale Waihona Puke 镇痛镇静在重症医学中的地位
镇痛镇静在重症医学中的地位
国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保 有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。
二、躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气 时间及ICU住院日[LOS]）(B)。
维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非 深度镇静(+1B)。
临床实践指南：ICU中成人病人疼 痛、躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)
二、躁动与镇静
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
重症监护疼痛观察工具
二、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危 重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。
二、躁动与镇静
躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、 失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐 惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。