血透患者的容量控制
血透充分性评价指标及其标准
血液透析充分性评价指标及其标准广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。
狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V [包括单室Kt/V（spKt/V）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）] 和尿素下降率（URR）。
1、评价指标（1）临床综合指标临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。
（2）尿素清除指标URR、spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V。
2、充分性评估及其标准达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。
（1）患者自我感觉良好。
（2）透析并发症较少，程度较轻。
（3）患者血压和容量状态控制较好。
透析间期体重增长不超过干体重5％，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg。
（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。
（5）营养状况良好。
（6）血液透析溶质清除较好。
具体标准见后。
小分子溶质清除指标单次血透URR 达到65％，spKt/V 达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。
（二）采取措施达到充分透析1、加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划。
2、控制患者透析间期容量增长。
要求透析间期控制钠盐和水分摄入，透析间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过1kg。
3、定期评估和调整干体重。
4、加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。
5、通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除。
846、通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力。
不同透析剂量和不同容量控制标准对佳木斯市中心医院透析患者心功能的影响
不同透析剂量和不同容量控制标准对佳木斯市中心医院透析患者心功能的影响杨晓丹;刘中柱【摘要】目的：探讨不同透析剂量和不同容量控制标准对透析患者心功能的影响。
方法抽取佳木斯市中心医院接诊的92例透析患者为研究对象，随机性分为观察组和对照组，每组46例，对照组患者接受常规容量控制和常规透析，观察组患者接受强化容量控制和强化透析，比较两组患者的心功能变化。
结果观察组患者心力衰竭的发生率低于对照组，比较差异具有统计学意义（χ2=8.155，P＜0.05）；观察组患者左心室功能均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论强化容量控制和强化透析能够有效保护心功能。
【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】2页(P95-96)【关键词】透析剂量;容量控制;透析;心功能;影响【作者】杨晓丹;刘中柱【作者单位】佳木斯市中心医院肾内科，黑龙江佳木斯 154002;佳木斯大学附属第一医院肾内科，黑龙江佳木斯 154002【正文语种】中文【中图分类】R459血液透析是治疗慢性肾脏功能衰竭的主要治疗方法，血液透析需要注意很多方面，如透析剂量、容量控制标准等等[1]，本组试验主要对透析剂量、容量控制标准对透析患者心功能的影响进行研究，报告总结如下。
1.1 一般资料抽取2013年5月～2014年5月佳木斯市中心医院接诊的92例透析患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组46例，观察组患者的年龄为（20～76）岁，平均年龄为（45.18±2.59）岁，对照组患者的年龄为（24～75）岁，平均年龄为（42.79±2.14）岁，两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法在对患者进行透析的过程中，主要使用聚砜膜F6透析器，将透析液的温度控制为37℃。
对照组患者接受常规容量控制和常规透析。
每次透析的Kt/V1.3（1.2～1.4），常规容量控制将透析期间体重的增长率控制为4 %。
血液透析容量管理
例数
324，811 283，581 73，936 12，910 1，807
心血管事件是MHD患者死亡首 要原因
死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 出血性疾病 其他
2011年 44.2% 19.9% 7.5% 4.1% 24.3%
2012年 43.8% 20.7% 9.1% 4.1% 22.3%
析
严重低蛋白血症
• 多见于肾病综 合征
• 有效循环血容 量偏低
• 高度浮肿 • 血压偏低 • 高凝状态，易
栓塞
• 宜选取CRRT • 适当补充胶体 • 注意抗凝
干体重未达标的治疗策略
1 个体化透析液钠浓 度
2 低温透析（透析液 <35℃）
3 透析前低血钠患者限制 饮水
Henderson（1980）： 规律透析患者低于该体重并出现休克症状
Charra（1996）：
透析后不服降压药的情况下血压维持正
常水平
Sinha和Aagarwal（2009）：
结合主管症状和客观指标来评估干
干体重：
体重
无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体
容量状态的评估——干体重
干体重 评估方法
• 同时合并血压升高 • 水肿、浆膜腔积液不明
显
中心 容量 过多
治疗 方法
血液透析
• 减少循环负荷 • 改善心衰症状 • 降低血压 • 降压宜使用
短效制剂
浆膜腔积液
• 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积 液
• 积液原因复杂（原发病） • 液体集中在浆膜腔，外周容量较少
• 寻找原发病 • 限水限盐 • 少量、多次透
中心性
点击浆此膜处添腔加积标题液
循环血量过多 心包、胸腔
血液透析质量控制
5、血液透析患者转归：2010年死亡6424例， 平均年龄59岁，平均透析龄3.4年。其中心 血管事件(45.8%)和脑血管事件（18.1%） 是死亡的前2位病因。2010年血液透析患者 中，1137例进行了肾移植，653例转为腹膜 透析。
我国血液净化治疗的发展趋势
1、2010年新增血透患者58732例，较2009年增 加了36.1%，而2011年5个月就已经增加血透 患者近4万人。
血液净化室感染控制管理
3、每次进行消毒剂余氯检测应有记录； 4、开展感染病例的监测，发现院内感染
病例24小时之内上报； 5、传染病报告：发现新发的乙肝、丙肝
或其它传染病应按照国家有关传染病 报告制度报告相关部门。
水处理系统、水及透析液质量控制
水处理系统的运行及保养： 每半年对水处理系统进行技术参数校对， 应有记录； 每台水处理机建立独立的工作档案，每天 记录运行状态； 水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树 脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行 更换； 做好维护保养。
影响血透患者长期生存率的因素
技术复杂，影响效果的环节多 专业性强，设备依赖性高 受经济条件的强烈影响 需要患者和家属积极的配合和参与 是一项持续性甚至终身性的医疗服务
透析器复用
建立健全 全各项制度
布局规 规范化
水处理系统 机器维护
质量 控制
从业人员 员管理
风险管理
感染 控制
患者管理
消毒隔离 管理
需建立血管通路（临时性和永久性）
长期透析患者的管理
发放健康教育手册 透析间期饮食和水分的控制 内瘘的保护 并发症的预防
规范消毒隔离
从事血液透析工作人员应严格贯彻执行 卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《 消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关 规范的要求。
血液透析患者的容量管理
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辽阳市中心医院新城医院
正常渗透压为290～310mmol/L，当细胞外液或细胞内液渗 透压改变时，将导致水向渗透压增高的一方移动，直至两 方的渗透压恢复平衡。比如：高盐饮食，血浆渗透压增高， 水就会流向血循环；营养不良，低蛋白血症，血浆渗透压 降低，水就会流出血循环。
渗透压增高
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饮水、食物 消化道 粪便
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汗液 皮肤
血浆
细胞内液 组织液
人体水的出入平衡
肺 水蒸气 尿液
肾
Байду номын сангаас13
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二、透析患者的水平衡失调
水平衡失调在透析患者中很常见，这是导致患者高血压及 心功能不全的最重要的原因。同时也是透析失败的一个重 要因素。
最近，Cabrera等研究详述了透析间期 体重增加超过体重的3.5%是多种心血 管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、 心力衰竭）不良预后的独立危险因素。
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（一）严格控制水的摄入量
1、控制水摄入的重要性 无尿的患者，饮水过多可导致血管容量负荷过重，增加心
脏负担，出现左心衰竭，甚至危及生命。 有尿的患者，过多饮水使血透脱水量增加，血容量波动过
声音 肌肉痉挛 血 压 脉 搏
轻度 2%~3% 意识正常 皮肤弹性正常
正常 无肌肉痉挛 正常
正常
中度
4~8%
精神淡漠
皮肤干缺乏弹性、眼窝 下陷、指纹皱瘪
音哑
肌肉痉挛
收缩压9070mmHg
细速
重度
8%以上
极度烦躁 甚至昏迷
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透患者的容量控制分解ppt课件
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考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
48
脱水量
单次血透治疗脱水量原则上不超 过患者体重的5% 单位时间脱水量小于1kg/h
49
选择脱水方式
单超 连续性血液净化
16
局限性：
主要反映血管内容积，不能反 映人体全部容量状态
透析结束即刻测量VCD常导致 干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
17
放射性同位素测定法
18
应用放射性同位素硫(35SO4 )或溴化钠 (NaB2 )测定细胞外液容量(EFV)，用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外 液 容 积 ( EFV) 和 总 体 水 ( TBW) 容 积 ， 对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
13
超声下腔静脉宽度测定法
14
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度(IVC)，发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
15
特点：
简单迅速、无创、良好的重复性
19ห้องสมุดไป่ตู้
特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
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局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
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血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
2024年医疗卫生行业继续教育-血液透析患者的容量管理课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。
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容量过多的分类
全身性（分布均匀） 中心性（有效循环量） 浆膜腔积液（尤其是腹腔积液） 重度低蛋白血症（尤其是肾病综 合症）
全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
原理——
血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原 理，可在线自动记录透析患者血容量的变化， 并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤 率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化， 防止血透过程中出现低血压和高血压
特点—— 无创、安全、简便，有利于调
整干体重，对于防治透析过程中的 低血压和高血压具有重要的临床价 值
Poggi研究认为： 男性＞50% 女性＞55% 考虑水负荷过多
局限性—— 不能准确确定脱水量 滞后性 受多种因素影响 左室肥厚 心包积液 横位心
超声下腔静脉宽度测定法
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度（IVC），发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
特点： 简单迅速、无创、良好的重复性
局限性： 主要反映血管内容积，不能反
映人体全部容量状态 透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
放射性同位素测定法
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠 （NaB2）测定细胞外液容量（EFV），用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外液容积（EFV）和总体水（TBW）容积，对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
脱水
容量其实不是十分多 脱水后心衰及血压改善明显 注意：脱水同时降血压要小心 （降血压要静脉使用短效制剂）
浆膜腔积液
脱水困难易出现低血压 积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒 症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决 多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间 期体重增长较多 水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如 四肢）较干
前言
血液净化是救治终末期肾脏病患者 最重要的治疗方式 血液净化目的
清除体内毒素 排除体内多余水分
排除体内多余水分
如何确定干体重 血透中如何确定脱水量
干体重
Henerson Lw认为：干体重定义为不存 在透析间期高血压和透析过程中低血压 的情况下，患者所能耐受的最低透析后 体重。
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Kidney Int. 1980;17:571~576
如何评估干体重
临床评估法 放射学评估法 超声下腔静脉宽度测定法 放射性同位素测定法 血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法 生物电阻抗法 在线血容量监测法
临床评估法
透析前血压和体重，胫骨前水肿, 胸部听诊查 肺水肿体征，评估颈静脉压力
透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端 坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况
局限性—— 由于ANP呈脉冲式分泌，常温
下易降解，血浆半衰期短等因素的 影响，使ANP的准确测定受到限制
cGMP较ANP对高容量状态更 敏感，且室温下较稳定，可用放免 法测定，所以比ANP更为准确
生物电阻抗法
原理—— 研究表明血液透析时患者细胞内、
外液的变化与人体阻抗值的变化有高度 相关性，因此可以用阻抗值作为评估干 体重的指标。
临床体征
生命体征
血压 心率
物理诊查
浮肿 颈静脉 肝颈静脉回流征 皮肤 心、肺听诊
辅助检查
心/胸比例 动态心/胸比例 中心静脉超声 心脏超声 生物电阻抗
Байду номын сангаас
如何确定脱水量
血液透析脱水方式
血液透析脱水方式就如同从水井中 抽水 抽水速度过快可将水井中水抽干 抽水速度适中可保持水井水位稳定
特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
许多研究表明—— 血液透析患者血浆ANP水平和透析
间期体重增长量以及透析中体重的降低 呈相关性，因此提出ANP可反映透析患 者的容量状态。
透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、 恶心
透析后状况：体重、血压、体位性低血压
容量负荷过重— 胸闷、颜面下肢水肿、 肺部啰音、高血压等；
容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血 压等
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
放射学评估法
根据胸部X光片心胸比（CTR）来 判断干体重
考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
脱水量
单次血透治疗脱水量原则上不超 过患者体重的5% 单位时间脱水量小于1kg/h
选择脱水方式
单超 连续性血液净化
总结
容量控制是决定心血管并发症、 长期生存率的最主要因素 容量控制是完全可以做到的 脱水量一定要依据患者病情及容 量负荷的特征
低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容 量（ECV） 高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 ——由此判定患者的干体重
特点—— 安全简便、结果准确、重复性好、
费用低、可床边应用，无创的容量测定 方法
在线血容量监测法
在线血容量监测是指透析过程中监 测相对血容量的变化，相对血容量 是指当前血容量与透析起始血容量 之比
脱水
寻找原发病灶及治疗 严格限制水盐摄入 少量、多次
重度低蛋白血症
常见肾病综合症 常常伴低血压或血压偏低 全身高度浮肿 浆膜腔积液 容量过多 有效循环容量较低（中心静脉压、 腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）
重度低蛋白血症
高凝 脱水易致血压下降，甚至低血压 休克 透析中脱水难
脱水注意
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明 显心衰，但脱水后反而出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影 响尿量）