2-4入党积极分子备案表
发展党员各种材料实用模板(208版)
入党申请书附：入党申请书原件入党申请人基本情况登记表党支部谈话记录表入党积极分子推荐确定和备案情况登记表党支部讨论确定入党积极分子的会议记录附：支部委员会（党员大会）讨论确定入党积极分子的会议记录复印件党支部关于对入党积极分子进行备案报告附：党支部关于对入党积极分子进行备案报告复印件入党积极分子培养和教育考察情况登记表入党积极分子思想汇报附：入党积极分子思想汇报原件发展对象确定备案和培养教育考察情况登记表党支部讨论确定发展对象的会议记录附：党支部委员会（党员大会）讨论确定发展对象会议记录复印件党支部关于对发展对象进行备案的报告附：党支部关于对发展对象进行备案的报告复印件基层党委关于发展对象的批复附：基层党委关于发展对象的批复复印件自传附：自传原件函调材料附：函调材料原件政治审查情况报告附：政治审查情况报告原件结业证书附：结业证书原件（复印件）发展对象审查及预审情况登记表党支部对发展对象进行审查的会议记录附：支部委员会（党员大会）对发展对象进行审查的会议记录复印件党支部关于发展对象的预审请示附：党支部关于发展对象的预审请示复印件基层党委关于发展对象的预审意见附：基层党委关于发展对象的预审意见复印件党支部接收中共预备党员的党员大会会议记录附：党支部接收中共预备党员的党员大会的会议记录复印件党支部关于审批中共预备党员的请示附：党支部关于审批中共预备党员的请示复印件基层党委关于接收中共预备党员的审批意见附：基层党委关于接收中共预备党员的审批意见复印件中共预备党员教育考察情况登记表转正申请书附：转正申请书原件党支部关于预备期满党员转正的请示附：党支部关于预备期满党员转正的请示复印件基层党委关于同意预备期满党员转正的审批意见附：基层党委关于同意预备期满党员转正的审批意见复印件。
(完整版)党员发展有关全套表格
党员发展有关表格目录（一）公示类1、确定入党积极分子公示表2、确定为发展对象前公示表3、接受预备党员公示表4、预备党员转正前公示表（二）测评票决类5、入党积极分子民主测评表6、入党积极分子民主测评情况汇总表7、接受预备党员表决票8、接受预备党员表决票汇总表9、预备党员转正表决票10、预备党员转正表决票汇总表（三）审查类11、中国共产党发展党员预审表12、接收预备党员情况审查表13、预备党员转正情况审查表（四）档案存档14、党员档案目录表确定入党积极分子公示表间不少于7天。
2、公示期间所反映的问题，党支部要组织人员核实，经查实不具备（或暂不具备）条件的，取消其积极分子资格。
确定为发展对象前公示表分子，在党支部确定为发展对象前，要向党员、群众进行公示，时间少于7天。
2、公示期间所反映的问题，党支部要组织人员核实。
未经查实，或经查实不具备条件的，不能确定为发展对象。
接收预备党员公示表于7天。
2、公示期间所反映的问题，党支部要组织人员核实。
未经查实，或经查实不具备条件的，不能继续发展。
预备党员转正前公示表说明：1、预备党员预备期满一年，支部召开党员大会表决转正前，要对拟转正对象情况进行公示，公示时间不少于7天。
2、公示期间所反映的问题，党支部要组织人员核实。
未经查实，或经查实不具备条件的，不能继续发展。
入党积极分子民主测评表中共支部委员会（盖章）说明：1、入党积极分子经过党支部一年以上培养考察，在确定为发展对象前，召开民主测评大会，使用此表。
2、参加民主测评范围：全体党员和本单位群众代表，农村群众代表一般应为村委会成员，村民代表，村民小组长，本村的各级人大代表、政协委员，村群团组织负责人。
具体人员由支委会研究确定。
3、填表人在每位入党积极分子对应的综合评价等次空格中打“√”，具体意见填入“意见”栏中（注间写明是针对哪位入党积极分子的意见）。
“差”票数超过实到会党员和群众代表三分之一以上，或党员、群众反映有重大问题的，一般不能确定为发展对象。
范例5：入党积极分子考察登记表(1)详解
入党积极分子考察登记表党支部姓名填表时间说明一、此表系对入党积极分子培养教育考察之用。
经党支部研究列为入党积极分子后填写此表。
积极分子要认真如实填写此表上个人、家庭主要成员和主要社会关系信息。
二、党支部每半年至少要讨论一次，加强对入党积极分子的培养教育和考察。
“培养教育和考察情况”由支部指定的培养人填写。
填写时要认真负责，实事求是。
三、入党积极分子培养成熟时，在听取党小组、培养联系人、党员和群众意见的基础上，支部委员会讨论同意，并报上级党委备案同意后，方可列为发展对象。
四、本表均用钢笔或中性笔填写，字迹要工整、清楚。
表内年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
表内栏目没有内容时，应填写“无”。
个别栏目填写不下时，可另附页。
五、入党积极分子被接收入党后，此表应与入党志愿书一并存入本人档案内。
基本信息姓名性别民族出生年月籍贯学历工作时间出生地学位现在单位及职务家庭主要成员情况配偶姓名民族出生年月籍贯学历工作时间政治面貌单位职务其他成员关系姓名出生年月政治面貌单位、职务或职业主要社会关系情况- 1 -学习、工作经历自何年何月至何年何月在何地、何单位、任何职证明人- 2 -何时何地加入中国共产主义青年团何时何地参加过何种民主党派或进步团体，任何职务主务何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动以及有何其他政治历史问题，结论如何何时何地何原因受过何种奖励或处分其他需要说明的情况- 3 -支委会（支部大会）研究列为入党积极分子意见支部名称：支部书记签名或盖章：年月日培养教育和考察情况- 4 -培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日- 5 -培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日- 6 -培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日- 7 -培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日培养教育和考察过程中的现实表现培养人：年月日- 8 -集中培训时间及情况培养人：年月日被列入发展对象时各方面的意见培养人意见培养人：年月日- 9 -党小组意见党小组长：年月日党员群众意见支部名称：支部书记签名或盖章：年月日- 10 -支委会（支部大会）研究讨论意见支部名称：支部书记签名或盖章：年月日上级党组织审查意见党组织（盖章）年月日备注- 11 -。
入党积极分子登记表(格式)
中国共产党入党积极分子培养考察登记表姓名单位填写时间：年月日说明一、本表只限党组织或考察培养人填写，要求字迹清楚，考核记实及时、实事求是。
二、入党积极分子因工作调动，本表转移给调入单位党组织。
三、本表由党支部负责保存，积极分子入党时，本表与志愿书一并上报上级党组织。
姓名性别民族籍贯出生年月日出生地何时何校毕业学历学位或职称参加工作时间入团时间单位、职务或职业有何专长家庭成员情况主要社会关系情况历次申请情况何时何地参加过何种组织任何职何时何地受过何种奖励何时何地何原因受过何种处分本人经历（包括学历）自何年何至何年何月在何地、何部门、任何职证明人月定为入党积极分子时间党小组推荐意见党小组长：年月日支委会对申请入党人是否确定为入党党支部书记：年月日指定培养人姓名职务党龄自何时负责培养所在单位班组培养考察情况（半年一次）培养人意见培养人：年月日党小组意见党小组长：年月日党支部意见党支部书记：年月日培养考察情况（半年一次）培养人意见经过半年的培养，×××积极要求进步，工作干劲更足，在工作中时时能起到模范带头作用。
培养人：×××、×××2007年2月22日党小组意见经过半年的培养，×××进步明显，在工作生活中自我要求较为严格，能时时用党员标准要求自己，在青年中能时时发挥模范带头作用。
党小组长：×××2007年2月23日党支部意见×××在半年的培养考察期间，能积极参与支部组织的各项活动，处处以党员标准要求自己，思想、工作、学习中有明显进步。
党支部书记：×××2007年2月26日培养考察情况（半年一次）培养人意见经过半年的培养，×××积极要求进步，工作干劲更足，在工作中时时能起到模范带头作用。
入党积极分子确定备案审查表
附件3
入党积极分子确定备案审查表（二）
后的人员，或者因犯错误被开除党籍的人员，以及退党、劝退或因不起党员作用等原因被除名的人员申请入党确定为入党积极分子备案审查；
2. “个人身份”指：党政机关工作人员、事业单位工作人员、公有制企业工作人员、非公有制企业工作人员、社会组织工作人员、工人、农牧渔民、学生、离退休人员或其他；
3.基层党支部从入党申请人递交入党申请书之日算起，至少五年时间考验，确实具备党员条件的，填写此表逐级上报；
4.如涉及支部书记近亲属的，“支部书记签名”由副书记或其他委员签名；
5.此表一式四份，留存县级党委组织部、基层党（工）委、党支部和本人党籍档案。
《入党积极分子培养考察登记表》模版
培养联
系人意
见
该同志思想进步，工作扎实，乐于奉献，待人诚恳，能积极参加各项组织活动。经全面考察，该同志基本符合党员标准，建议确定为发展对象初步人选。
签名：李×× 2013年 3月 6日
该同志政治思想觉悟较高，积极参加党组织举行的各项活动，能按党员的标准要求自己。经全面考察，该同志基本符合党员条件，建议确定为发展对象初步人选。
培养联系人意见（第一季度）
培养人签名： 年 月 日
培养人签名： 年 月 日
培养联系人意见（第二季度）
培养人签名： 年 月 日
培养人签名： 年 月 日
党
支
部
意
见
支部书记签名： 支部盖章： 年 月 日
参加教育培训情况（含自学）
时 间
主 要 内 容
2012.3.5
2012.6.18
2012.9.20
2012.12.6
出生年月1980122文化程度本科入团时间19965参加工作时山西五台县单位职务或职太原市小店区科员户籍所在地太原市区派出现居住地太原市区街首次申请入党时间201115列为入党积极分子时间2012216确定为发对象时间201345本人简历包括学历从小学开始填写起止时间在何地何单位证明人198791993619939199661996919996199992003620039至今在太原市小学上学在太原市中上学在太原市第中学上学在大学上学在太原市区学生学生学生学生科员家庭主要成员情况与本人关政治面貌单位职务或职业父亲19535党员太原市科长母亲19542群众太原市科员妻子198010群众太原市学校教师儿子20085学生太原市学校学生实用文档主要社会关系情况岳父19555党员太原市区村农民岳母195511群众太原市区村农民叔叔19564党员榆次村农民舅舅195611群众榆次村农民与入党申请人谈话情况谈话主要内容
入党积极分子审批备案登记表
入党积极分子审批备案登记表党委、党总支名称：交通与车辆工程学院党总支 2015年 4 月 8 日序号学号姓名性别出生年月入学时间所在班级现任职务申请入党时间确定积极分子时间近期校级及以上主要奖励情况1 12110201011 左文元男1992.12 2012.9 车辆1201 无2012.9 2015.3 无2 12110201045 刘忠旭男1994．1 2012.9 车辆1202 无2012.10 2015.3 无3 12110201083 张涛男1992.2 2012.9 车辆1203 宿舍楼层长2012.9 2015.3 大学生先进技术成图大赛尺规三等奖4 12110201129 郭正男1993.6 2012.9 车辆1204 无2012.11 2015.3 无5 12120204038 张艳玲女1991．5 2012.9 热能1201 无2012.10 2015.3 校级社会实践三等奖6 12110901059 郑国战男1993.1 2012.9 热能1202 无2012.10 2015.3 无7 12110203005 宗杰男1993.10 2012.9 交工1201 无2012.9 2015.3 无8 12110203072 张涛男1994.9 2012.9 交工1202 无2012.9 2015.3 无9 12120202027 姜颖女1993.7 2012.9 交运1201 无2012.9 2015.3 “认证杯”数学建模国际赛二等奖10 12110202047 陈哲男1994.8 2012.9 交运1202 无2012.9 2015.3 无11 12110202073 孙震男1993.12 2012.9 交运1203 舍长2012.9 2015.3 高教社杯全国大学生数学建模比赛国家二等奖12 131****1009闫海峰男1994.12.10 2013.9 车辆1301 无2013.9.22 2015.3 无13 131****1004王振男1993.2.8 2013.9 车辆1301 无2013.9.23 2015.3 无14 131****1053冯利中男1993.10.27 2013.9 车辆1302 无2013.9.23 2015.3.25 无15 131****3122张继尧男1994．7.23 2013.9 车辆1302 无2013.9.15 2015.3.25 无16 131****1086梁欢女1995.11 2014.9 车辆1302 新闻部副部2013.9 2015.3 无17 131****1100赵鑫男1994.11. 2013.9 车辆1303 学习与发展协会活动部干事2013.9.23 2015.3.25 无18 131****2057刘新华男1995.2. 2013.9 车辆1303 无2014.3.10 2015.3.25 无19 131****1087董胜杰男1993.5 2013.9 车辆1303 智能车会员部干事2013.9 2015.3 无20 131****1134刘泳波男1995.8.16 2013.9 车辆1304 无2014.4．5 2015.3.25 无21 131****2077张健女1995.1.22 2013.9 车辆1304 无2013.9.24 2015.3.25 无22 131****1189程圣凯男1995.11.25 2013.9 车辆1305 无2013.9.23 2015.3.25 学院三好学生；山东理工电影节优秀奖23 131****1216许媛女1995.3.13 2013.9 车辆1305 无2013.9.23 2015.3.25 国家励志奖学金，学院三好学生24 131****1194夏祥军男1996.01 2013.9 车辆1305 素拓部副部2014.9 2015.3 小美赛优胜奖，优秀社会社会实践25 131****1190尹涛男1995.3 2013.9 车辆1305 携手执梦手语社部长2013.9 2015.3 陶瓷创意设计一等奖26 131****5001季言广男1994.10.24 2013.9能动1301智能车协会部长2013.9.22 2015.3.25征文比赛校级三等奖工程训练校级三等奖27 131****5011闫业成男1995.11.08 2013.9 能动1301 无2013.9.22 2015.3.25 英语竞赛校级二等奖28 131****5063秦罗霄男1995.3.22 2013.9 能动1302 班长；校科创中心副部长2014.9．10 2015.3.252014.4校团委：优秀共青团员；2014年10月学生处：优秀学生干部；2014年10月校奖学金29 131****5077周俞琪女1995.2.24 2013.9 能动1302 无2013.9.24 2015.3.25 无30 131****5098孔令春男1995.2.22 2013.9 能动1303 无2014.3.20 2015.3.25 无31 131****5080彭若曦男1995.12.15 2013.9 能动1303 无2014.3.20 2015.3.25 2015年1月理工之星二等奖32 131****5082毛衍钦男1995.4 2013.9 能动1303 经典力学研究会副会长2013.9 2015.3 无33 131****5116王丹坤女1995.4 2013.9 能动1303 小微创业社部长2013.9 2015.3 山东理工大学科技文化艺术节34 131****5145耿邦杰男1994.7.9 2013.9 能动1304 院社区纪律部副部2013.9.23 2015.3.25 无35 131****5155赵红梅女1994.5 2013.9 能动1304 学生会社区纪律部部长2013.9 2015.3 无36 131****3026苏守韬男1994.6 2013.9 交工1301 无2014.10 2015.3 无37 131****3018李根男1993.9 2013.9 交工1301 无2014.10 2015.3 三好学生38 131****3033单慧敏女1995.4 2013.9 交工1301 学生会网络部副部2013.9 2015.3 优秀社会实践二等奖39 131****3084陈晓君女1994.11 2013.9 交工1302 无2013.9 2015.3 12.9万米接力赛第七名40 131****3063李盛男1994.1 2013.9 交工1302 文体委员2014.4 2015.3 社会实践二等奖41 131****2022张楠男1995.3 2013.9 交运1301 班长2014.10 2015.3 无42 131****2035赵德赢女1994.2 2013.9 交运1301 无2013.9 2015.3 无43 131****2082黄玉琴女1993.6 2013.9 交运1302 无2013.10 2015.3 无44 131****2055刘坤男1998.5 2013.9 交运1302 校社联副部2014.10 2015.3 无45 131****2075周文鑫女1994.06 2013.9 交运1302 学生会宣传部副部2013.9 2015.3 无46 14110201034 高强男1995.9.21 2014.9 车辆1401 无2014.9.21 2015.3 智能车大赛优秀奖47 14110201027 刘欢男1996.1.12 2014.9 车辆1401 无2014.9.21 2015.3 无48 14110201029 彭博男1996.6.25 2014.9 车辆1401 无2014.9.21 2015.3 无49 14110201062 聂林同男1996.3.24 2014.9 车辆1402 学习委员2014.9.21 2015.3 校万米接力比赛第七名50 14110201063 朱吉聪男1996.4.13 2014.9 车辆1402 院社区纪律部干事2014.9.21 2015.3 无51 14110201065 李永康男1996.4.3 2014.9 车辆1402 班长2014.9.21 2015.3 “理工之星”英语竞赛三等奖52 14110201054 阚辉玉男1996.11 2014.9 车辆1402 学生会学业发展部干事2014.9 2015.3军训标兵、“我身边的运动美”微博分享三等奖53 14110201047 姜宇男1996.2 2014.9 车辆1402 学生会科创部干事2014.9 2015.3 无54 14120201120 周晓旋女1995.9 2014.9 车辆1403 团支书2014.9.21 2015.3 无55 14110201117 张振闻男1994.9 2014.9 车辆1403 班长2014.9.21 2015.3 无56 14110201110 卢增涛男1994.9 2014.9 车辆1403 9#层长，课代表2014.9.21 2015.3 无57 14110201104 杨后富男1995.10 2014.9 车辆1403 学生会社区事务部干事2014.9 2015.3 无58 14120201160 张燕女1996.7.15 2014.9 车辆1404 团支书舍长心理委员小微创业社2014.9.24 2015.3 12.5万米接力赛校级三等奖59 14110201151 张曈男1995.12.25 2014.9 车辆1404 文体委员宣传委员院学生会学习部干事2014.9.23 2015.3 军训优秀学员60 14110201134 韦袆男1996.5.31 2014.9 车辆1404 班长院学生会素拓部干事2014.9.23 2015.3 军训优秀学员61 14110201177 陈永发男1996.4.1 2014.9 车辆1405 班长院学生会干事2014.9.22 2015.3 我身边的运动美2等奖62 14110201189 朱玉峰男1996.5.6 2014.9 车辆1405 无2014.9.22 2015.3 无63 14110201167 黄杰男1996.3.11 2014.9 车辆1405 学习委员院学生会干事2014.9.22 2015.364 14110201178 王恒男1995.1 2014.9 车辆1405 社团事务部干事2014.9 2015.3 无65 14110203010 刘珏辉男1995.9.8 2014.9 交工1401 无2014.9.16 2015.3 无66 14110203023 孟欣强男1995.11 2014.9 交工1401 无2014.9.19 2015.3 校园running man三等奖67 14120203038 韩子双女1996.2 2014.9 交工1401 团支书心理委员院学生会实践部干事2014.9.22 2015.3 山东理工大学“理工之星”英语竞赛二等奖68 14110203025 孙远哲男1995.6 2014.9 交工1401 新闻部干事2014.9.15 2015.3 无69 14110203045 刘金科男1996.3 2014.9 交工1402 学习委员社区纪律部干事2014 .9 .15 2015.3 无70 14110203047 林飞男1996.12 2014.9 交工1402 生活与组织委员；社区纪律部干事2014.9.23 2015.3 无71 14120203082 张玉女1996.11 2014.9 交工1402 团支书；新闻部干事；人力资源部干事2014.9.17 2015.3 无72 14120203083 程潇凤女1995年8月2014.9 交工1402 新闻部干事2014.9.17 2015.3 无73 14120203085 杨梦莎女1996.10 2014.9 交工1402 学生会学风督察部干事2014.9 2015.3 无74 14110202013 任师通男1995.06.20 2014.9 交运1401 组织委员2014.9.20 2015.3 无75 14110202014 安俊豪男1995.08.29 2014.9 交运1401 无2014.9.20 2015.3 无76 14110202018 秦立超男1997.03.20 2014.9 交运1401 团支部书记；心理委员2014.9.20 2015.3 无77 14110202046 钱海男1996.6.5 2014.9 交运1402 生活兼组织委员；院学生会学风督察部干事2014.9.22 2015.3 军训优秀学员78 14110202053 于玺男1995.1.25 2014.9 交运1402 学习委员舍长院学生会学风督察部干事2014.9.22 2015.3 无79 14110202055 滕政哲男1996.3.8 2014.9 交运1402 无2014.9.10 2015.3 无80 14110202045 刘天阳男1996.1 2014.9 交运1402 学生会资助服务部干事2014.9 2015.3 无81 14110205028 张本诚男1996.2.17 2014.9 能动1401 文体委员兼宣传委员2014.9.15 2015.3 无82 14110205079 徐明佳男1995.10.23 2014.9 能动1401 舍长，院学风督察部干事2014.9.15 2015.3 无83 14110205123 杨晓玮女1995.12.10 2014.9 能动1401 班长2014.9.15 2015.3 无84 14110205005 蔡启同男1995.4.13 2014.9 能动1402 学习委员2014.9.16 2015.3 无85 14110205011 高硕男1995.12.30 2014.9 能动1402 无2014.9.18 2015.3 无86 14110205020 刘祥龙男1995.8.11 2014.9 能动1402 无2014.9.18 2015.3 校运动会仪仗队二等奖87 14120205124 董爽女1997.3.15 2014.9 能动1403 院素拓部干事2014.9.24 2015.3 第十四届四级模拟争霸赛88 14110205071 许亚涵男1995.10.16 2014.9 能动1403 班长、舍长院学生会干事2014.9.24 2015.3曲阜市创卫活动评比、慈善婚礼暨志愿者五周年庆典评比89 14110205081 贾寿珂男1995.6.26 2014.9 能动1403 校权益部干事、院科创部干事2014.9.24 2015.3 无90 14110205069 王宁男1995.6 2014.9 能动1403 学生会实践部干事2014.9 2015.3 无91 14402020043 魏洪元男1990.12 2014.9 Y1402班无2010.09 2015.03 无92 14402020057 刘延栋男1989.12 2014.9 Y1402班无2014.09 2015.03.29 无93 145****0325李虹男1990.8 2014.9 研1413班无2010.10 2015.3.28 无94 145****0354邢帅男1991.2 2014.9 研1413班无2014.9 2015.3.28 无95 Y1202051 王玉成男1986.03 2012.9 Y1202班无2014.09 2015.3.28 无96 Y1302046 周生波男1987.06 2013.9 Y1302 无2013.09 2015.3.28 无97 Y1302038 宋洪涛男1990.03 2013.9 Y1302 无2013.09 2015.3.28 无98 Z1311311 张健男1991.09 2013.9 Z1311 无2009.10 2015.3.28 无99 Z1311315 曹丙伟男1989.02 2013.9 Z1311 无2013.9 2015.3.28 无100 Z1311319 潘连才男1988.10 2013.9 Z1311 无2013.9 2015.3.28 无党委、党总支书记签字：。
入党积极分子备案登记表式样
姓 名
（曾用名）
性 别
出 生
年 月
民 族
籍 贯
出生地全日制学历毕来自院校及专业、学位在职学历
毕业院校
及专业、学位
参加工作
时 间
工作单位
及职务（职称）
身份证号码
提交入党申请书时间
确定入党
积极分子时间
培养联系人
培养联系人
党组织推荐（或群团组织推优）情况
ZG支部委员会 党支部书记（盖章）年月日
党总支
审议意见
ZG总支部委员会 党总支部书记（盖章）年月日
上级
党（工）委
审查意见
（盖章）
年月日
备 注
备注：本表1式4份，支部存2份（其中1份最后装入本人党员档案），总支、党（工）委各存1份
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入党积极分子备案表
姓名性别籍贯出生年月民族文化程度
参加工作时间申请入党
时间
确定积极
分子时间
现任职务及职称
党支部意见
该同志自提交入党申请书以来，表现……。
经党员推荐、群团组织推荐，一致认为该同志已基本具备入党积极分子条件， XX年XX月XX日召开支委会研究决定，确定XXX为入党积极分子。
支部书记签字：年月日
上级党委
备案
不写同意，仅盖章即可。
（盖章）
年月日
注：此表一式两份，一份党委留存，一份存入党员档案。
中共天津市委组织部制。