工伤报告单表格式空白模板下载(word可修改)
工伤事故调查及处理报告表格(2023)
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤事故报表
工伤事故报表工伤事故报表日期：______年______月______日报告单位：报告人：联系电话：事故地点：事故发生时间：一、基本情况1. 受伤人员姓名：2. 工号/工作证号：3. 职位/岗位：4. 年龄：5. 性别：6. 受伤部位：7. 受伤程度：8. 出勤情况：[ ] 上班[ ] 下班[ ] 加班[ ] 其他（请注明）二、事故经过1. 事故发生前的工作环境及情况描述：（请详细描述工作环境，包括噪音、震动、有害物质等）2. 发生事故的具体过程：（请详细描述事故的发生经过，包括受伤人员的行为、工具、设备的使用情况等）3. 事故原因初步分析：（请列出可能的事故原因，并进行初步的分析）三、事故处理及防范措施1. 伤者救治情况：（请描述伤者救治情况，包括送医情况、诊断结果等）2. 相关部门及人员的处理情况：（请描述相关部门及人员对事故的处理情况，包括相关报警、调查等）3. 事故现场的紧急处理措施：（请列出事故发生后采取的紧急处理措施，如切断电源、清除障碍物等）4. 类似事故的防范措施：（请提出类似事故的防范措施，以避免类似事故再次发生）四、相关文件1. 相关文件及资料：（请附上相关证据、报告、调查纪录、医疗证明等）五、事故总结与改进建议1. 事故总结与原因分析：（请对事故进行总结，并分析事故发生的原因）2. 针对事故的改进建议：（请提出针对事故的改进建议，以减少类似事故的发生）六、责任人签字及日期责任人：日期：以上是工伤事故报表的内容，希望对你有所帮助。
如果需要更详细的报表内容，你可以根据需要进行修改或添加部分信息。
记得及时向相关部门报告，以便事故能够得到及时处理和救治。
工伤保险费申报表模板
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
工伤保险费申报表模板
年 月
单位名称（章）：
单位编号：
单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－30上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人： 单位负责人：
年 月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
工伤待遇申请表(空白模板)
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤处理表格
年月日 ）核人： ：
年月日
设区市负经责办人机： 构：
审（复）核 人：
负责人：
单位（章）：省级经办机 年 月 日 构：
（章）
审（复）核人： 负责人：
（章）
经 办 机 构 意 见
年月日
[ 注 ] ： 因 伤 情 危 重 转 诊 转 院 时 乘 坐 救 护 车 的 ， 须 注 明 里 程 。
年月日
年月日
（表8-2）
门诊( )住院( ) 门诊( )住院( )
工 拟就诊医院
伤
治
疗
（ 工伤职工症
含
状、诊断、 治疗理由和
转 建议
诊
）
主治医生：
部位 科室主任：
医院工伤保险管 理部门意见 经办人：
负责 人：
金额 材料数
量 金额 （元）
就诊 方式
年月
医院 （章）
： 年
日 月日
参保单位意见
参保地经办
机构：
经
办 机
审（复）核 人：
构 负责人：
意
见
经办人： （章）
表单编号：
河北省社会保险管理事业理局监制
单
位 姓名
工伤职工医疗申请表（表8-2）
单位编号：
性别
个人编号
工伤发生时间
认定书编号
公民身份号码
工伤鉴定时间
伤残等级
停工留薪期起止时间
工伤部位 及伤情
鉴定结论及 伤病关联情况
交通方式
大型检查 特 殊 使用一次性 项 材料 目
备注
名称
材料名称 产地及 厂家
现（拟）就 诊医院
工伤事故报告单（模板）
工伤事故报告单工伤事故报告单篇一：工伤事故报告单(一)工伤事故报告单（一）基本信息管区主任或主管签字：部门责任人签字：安全管理人签字：综合办经办人签字：上交报告具体时间：年月日时分事故教训事故处理填写说明(一)本报告单由事故发生部门如实填写，不涉及的栏目，在栏内划“/”；工伤发生后1小时内将本报告首页填写完整后交报综合办，24小时内将本报告单填写完整，与电子版一起报安委会。
(二) 基本信息 1.事故类别：主要包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、燃气爆炸、粉尘爆炸、中毒和窒息、扭伤、跌伤、冻伤、扎伤、动物伤害、碰撞、撞击、坠落等类别。
2.折合损失（元）：指工伤医疗费、设备设施维修恢复费、财物损毁等折合后的价值等。
(三) 事故调查 1.事故经过（可附《事故调查报告》加以说明）：①工伤事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员、人员活动过程、导致的结果。
②其他安全事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员和设备设施等诱因要素、危险发展过程、出现的结果、现象。
2.直接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。
（1）机械、物质或环境的不安全状态 F①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；②设备、设施、工具、附件有缺陷；F ③个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；④生产(施工)场地环境不良（2）人的不安全行为F⑴操作错误，忽视安全，忽视警告；⑵造成安全装置失效；⑶使用不安全设备；⑷手代替工具操作；⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当；⑹冒险进入危险场所；⑺攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)；⑻在起吊物下作业、停留；⑼机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；⑽有分散注意力行为；⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；⑿不安全装束；⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误。
工伤报告表模板
工伤报告表模板工伤报告表模板：
工伤报告表
报告编号：（填写）
报告日期：（填写）
企业名称：（填写）
企业地址：（填写）
员工信息：
员工姓名：（填写）
员工性别：（选择）男/女
员工年龄：（填写）
员工职务：（填写）
工作部门：（填写）
联系电话：（填写）
工伤事件信息：
事件发生日期：（填写）
事件发生时间：（填写）
事件地点：（填写）
事件经过：（填写）
工伤伤害信息：
伤害部位：（填写）
伤害性质：（填写）
伤害程度：（填写）
现场处理情况：（填写）
目击证人信息：
证人姓名：（填写）
联系电话：（填写）
证人陈述：（填写）
医疗救治情况：
救治医院：（填写）
入院时间：（填写）
出院时间：（填写）
诊断结果：（填写）
医疗费用：（填写）
工伤认定情况：
工伤认定单位：（填写）
认定结果：（填写）
认定时间：（填写）
赔偿金额：（填写）
备注：（填写）
申报人签名：日期：
企业盖章：日期：
以上为工伤报告表，请认真填写。
如有问题，请及时联系相关
部门进行处理。
注意事项：
1. 请在规定时间内提交工伤报告，逾期未报将可能影响工伤认定和赔偿；
2. 工伤报告需要真实、准确、完整地填写，不得故意隐瞒或虚报信息；
3. 如有其他要补充的信息，请在备注中说明；
4. 填表时要注意规范、易读，避免涂改。
员工工伤报告表
填表日期： 年 月 日
伤者姓名
所属部门
职位
入职日期
身份证号
家庭住址
性别
□男 □女
家属姓名
联系方式
事故时间
事故地点
现场管理
见证人
伤害原因
□机械伤害 □物品伤害 □手工作业 □电气作业 □其他
伤害位
请详细描述
工伤
详细
经过
当事人签字：年 月 日
人事部门处理意见
主管
部门
处理
意见
部门负责人：年 月 日
总经理
批示
意见
总经理：年 月 日
备注：1、发生工伤事故部门务必在工伤发生24小时内提交工伤事故报告单至人力资源部；
2、工伤事故部门填写部门应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报。（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）