2015年西药专二第8章

第八章内分泌系统疾病用药（绝对重点）第一节肾上腺糖皮质激素（重点）肾上腺皮质激素根据其分泌部位和主要作用可分为三类：（1）由肾上腺皮质中层的束状带所分泌的糖皮质激素。

（2）由肾上腺皮质的最外层的球状带所分泌的可调节水、电解质代谢的盐皮质激素。

（3）作用于性器官的氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）。

其中糖皮质激素在临床中应用最多，具有抗炎、抗过敏、抑制多种炎症细胞。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.糖皮质激素广泛的药理作用（1）抗炎作用。

（2）免疫抑制作用：可抑制巨噬细胞吞噬功能，可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应（3）抗毒素：糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力。

（4）抗休克：解除小动脉痉挛，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。

（5）对代谢的影响：糖皮质激素可增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。

（6）对血液和造血系统的作用：使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。

此外，可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少。

（7）其他作用：提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸及胃蛋白酶分泌等。

2.糖皮质激素的临床应用临床应用包括以下方面：（1）急、慢性肾上腺皮质功能减退（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。

（2）严重感染并发的毒血症，如中毒性痢疾等。

（3）自身免疫性疾病，如风湿热等，一般采用综合疗法。

（4）过敏性疾病，如过敏性休克等。

（5）缓解急性炎症的各种症状可用于结核性脑膜炎、胸膜炎等。

（6）各种原因引起的休克。

（7）血液系统疾病，如白血病等。

（8）其他肌肉和关节劳损、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。

3.糖皮质激素的使用方法（1）大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期内用大剂量，如氢化可的松首剂可静脉滴注 200～300mg，一日量可达 1g 以上，用药时间一般不超过 3 日。

（2）一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。

一般开始用泼尼松 10～20mg 或等效的其他糖皮质激素，一日 3 次。

产生疗效后，逐渐减至最小维持量，持续数月。

对于已用糖皮质激素控制的某些慢性病，可改用隔日给药，即把 48 小时用量，在早晨8 时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。

隔日服药以泼尼松、泼尼松龙较好。

（3）小剂量代替疗法：每日给生理需要量。

原发性肾上腺皮质功能不全时，体内氢化可的松及醛同酮都缺乏，需用糖、盐两类皮质激素补充。

慢性。

肾上腺皮质功能不全宜用氢化可的松或可的松，对继发性肾上腺皮质功能不全，因盐皮质激素分泌未受影响，只需用糖皮质激素补充，并应给予促肾上腺皮质激素以促皮质功能恢复。

一般上午 8 时给药；或早晨给药 2/3，夜间给药 1/3。

（二）典型不良反应大剂量和长期应用，可引起医源性库欣综合征，表现为满月脸、向心性肥胖；常见血糖升高、糖尿病倾向、血钙和血钾降低、血钠升高、水钠潴留、血胆固醇升高、血脂肪酸升高、骨质疏松症、病理性骨折、股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。

糖皮质激素还可诱发或加重消化道溃疡、溃疡穿孔、真菌与病毒感染、结核病加重、创面或伤口愈合不良。

（三）禁忌证1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。

2.妊娠早期妇女。

3.抗菌药物不能控制的感染如水痘、真菌感染者。

4.未能控制的结核、细菌和病毒感染者。

（四）药物相互作用糖皮质激素绝大多数在体内经过 CYP3A 代谢，同时又是 CYP3A 的诱导剂，也可以加快其他药物经 CYP3A 的代谢。

二、用药监护（一）糖皮质激素的一般使用原则（二）注意特殊人群的应用（1）儿童长期使用可能造成儿童生长迟缓和肾上腺皮质功能受抑制。

（2）老年人长期使用需要预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；有精神病史的患者避免使用。

（3）妊娠早期妇女避免使用。

（4）故严重肝功能不全者宜选择氢化可的松或泼尼松龙。

（三）注意外源性糖皮质激素应用的时辰性采用隔日 1 次给药法，将 48h 用量在早晨 8 时一次服用（四）停药时宜缓慢停用糖皮质激素时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。

三、主要药品氢化可的松【医保（甲／乙）】]典[Hydrocortisone【适应证】（1）原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症的替代治疗。

（2）用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺皮质增生症。

（3）用于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、重症多发性皮肌炎、肾病综合征等、血小板减少性紫癜、重症肌无力。

（4）用于过敏性疾病，严重支气管哮喘、血管神经性水肿、血清病、过敏性鼻炎。

（5）用于器官移植的抗排斥反应，如心、肝、肾、肺组织移植。

（6）用于治疗各种急性中毒性感染、病毒感染。

（7）用于血液疾病，如急性白血病等。

（8）用于炎症性疾患，如阶段性结肠炎。

【注意事项】（1）妊娠及哺乳期妇女慎用，儿童宜尽量应用小剂量。

（2）心脏病、急性心力衰竭者、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退等慎用。

（3）频繁应用可引起局部组织萎缩，易引起继发感染。

注射液中含有乙醇，（4） 必须稀释至 0.2mg/ml 浓度后滴注。

（5）长期应用可发生失钾、缺钙、负氮平衡和垂体肾上腺皮质功能的抑制。

地塞米松【适应证】用于过敏性、炎症性与自身免疫性疾病。

【注意事项】用药过程中应监测患者的血红蛋白、血糖、血清钾、血压的变化，并注意是否有隐性出血。

地塞米松的水钠潴留作用较弱，一般不用于原发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗。

泼尼松]医保（甲）][基][典[Prednisone【适应证】用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。

泼尼松龙]医保（乙）][[碘Prednisolone【适应证】用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。

甲泼尼龙]医保（乙）[Methvlprednisolone【适应证】血管炎，哮喘发作，严重急性感染，防止癌症化疗引起的呕吐，危重型系统性红斑狼疮，重症多肌炎，皮肌炎；用于器官移植的抗排异反应。

曲安奈德]医保（乙）][典[Triamcinolone Acetonide【适应证】用于各种皮肤病（如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等）、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症等。

第二节 雌激素一、药理作用与临床评价（一）作用特点卵巢主要合成雌二醇及雌酮二种雌激素，雌二醇是女性体内生物活性最强的雌激素。

但在血液循环内尚有雌三醇，雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物，活性最弱。

雌激素具有广泛而重要的生理作用，不仅有促进和维持女性生殖器官和第二性征（促使乳房发育增大）的生理作用，并对内分泌、心血管、代谢系统、骨骼的生长和成熟，皮肤（滋润皮肤、亮丽头发）等各方面均有明显的影响：（1）卵巢：雌激素可以刺激卵泡发育。

（2）输卵管：雌激素能加速卵子在输卵管的运行速度。

（3）子宫：雌激素对子宫内膜和平滑肌的代谢有明显促进作用。

（4）阴道：雌激素可促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟以及角化和引起核致 密变化。

（5）乳腺：雌激素不仅可以刺激人类乳腺导管的生长，也能促进乳腺腺泡的发育及乳汁生成。

（6）骨骼：雌激素有促进骨质致密的作用，但能使骨骺提早闭合和骨化而影响骨的长度增加。

绝经期妇女可用雌激素治疗骨质疏松症。

（7）心血管：雌激素可以降低血管通透性，降低血清胆固醇。

二、用药监护（一）糖皮质激素的一般使用原则（1）在某些感染时，应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染的中毒症状，但须同用有效的抗菌药物治疗，在短期合用糖皮质激素后，迅速减量或停药。

（2）能局部使用，不全身应用；能小剂量使用，不选择大剂量；能短期使用，不长期应用；局部应用糖皮质激素也要注意某些皮肤表面（面、颈、腋窝、会阴、生殖器）的吸收过量问题。

对激素依赖性的哮喘患者，推荐以吸入替代口服给药，并在吸人后常规漱口，避免残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡。

（二）注意特殊人群的应用（1）儿童长期使用可能造成儿童生长迟缓和肾上腺皮质功能受抑制。

儿童应定期监测生长和发育情况。

老年人长期使用需要预防消化道溃疡、（2）感染、骨质疏松症和高血压等；有精神病史的患者避免使用。

（3）糖皮质激素可透过胎盘屏障，治疗剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，但尚未证明对人类有致畸作用，故妊娠早期妇女避免使用。

（4）可的松和泼尼松为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全者宜选择氢化可的松或泼尼松龙。

（5）长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压变化及骨质疏松等情况。

（三）注意外源性糖皮质激素应用的时辰性人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午 8 时左右为分泌高潮（约 450nmol/L ），随后逐渐下降（下午 4 时约 110nmol/L ），午夜 12 时为低潮，这是由 ACTH 分泌的昼夜节律所引起。

临床应用外源性糖皮质激素可遵循内源性分泌节律进行，对某些慢性病的长期疗法中，采用隔日 1 次给药法，将 48h 用量在早晨 8 时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。

隔日服药以泼尼松、泼尼松龙较好。

（四）停药时宜缓慢停用糖皮质激素时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。

肾上腺皮质功能恢复的时间与用药剂量、疗程和个体差异有关：停用激素后，垂体分泌 ACTH 的功能需经 3～5 个月才恢复，而肾上腺皮质对 ACTH 起反应功能的恢复约需 6～9 个月或更久。

三、主要药品雌二醇]医保（乙）][典[Estradiol【适应证】用于卵巢功能不全或卵巢激素不足引起的各种症状，主要是功能性子官出血、原发性闭经、绝经期综合征以及前列腺癌等。

【注意事项】雌二醇凝胶剂禁用于乳房、外阴和阴道黏膜。

戊酸雌二醇]典[Estradiol Valerate【适应证】口服用于缓解绝经后更年期症状、卵巢切除后及非癌性疾病放疗性去势的雌激素缺乏引起的症状。

与孕激素类药物合用，可作避孕药。

炔雌醇]医保（乙）][典[Ethinylestradiol【适应证】用于月经紊乱，如闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌等。

也作口服避孕药中常用的雌激素成分。

雌三醇Estriol【适应证】用于绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎。