二级甲等综合医院门诊就诊和住院患者身份识别管理制度
就诊者身份识别制度
就诊者身份识别制度
一、落实双向识别
(一)鼓励就诊者及家属主动参与医疗保健护理活动中的查对环节。
(二)护士在实施任何操作活动中，严格执行查对，至少核对两种以上联合信息(可选用就诊者“姓名”+“床号”或“年龄”或“出生日期”或“住院号”)，确认就诊者身份，严禁仅以房间号或床号作为唯识别依据。
二、落实腕带识别
(一)所有急诊抢救和留观者、所有住院就诊者、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间就诊者、新生儿和婴幼儿，包括重症监护病房」新生儿科、手术部、产房、急诊科等均必须佩戴腕带做为就诊者身份的重要标识方式(腕带信息包含：入住科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、过敏史等)。
(二)就诊者入院后，护士及时填写腕带信息，向就诊者做好解释，与就诊者或家属或医护人员双人确认后协助其佩戴好腕带。
(三)就诊者转科或转床后，护士及时更换腕带信息。
(四)腕带为一次性使用物品，就诊者出院时，按医疗废物相关规定处理。
三、落实重点环节、重点就诊者身份识别
(一)就诊者住院病历/门诊病历分别以住院病案号/门诊就诊卡号作为唯一标识
(二)无法正常交流的就诊者(昏迷、语言交流障碍、无名氏、弃婴等)必须佩戴腕带(包含：入住科室、床号、姓名/无名氏n、性别、诊断、住院号/门诊就诊卡号、过敏史不详等信息)，落实腕带识别，同时查对床头卡信息。
(三)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时，必须采用双向识别和腕带识别，采取反问式查对，核实床头卡及腕带信息。
(四)就诊者转科交接时必须同时执行双向识别和腕带识别，采取反问式查对，双方共同核实腕带信息，包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室病房之间的转接，落实交接流程并双方签名。
患者身份识别制度
患者身份识别制度
1. 在医院就诊的每位病人必须至少具有一项唯一可信的身份识别信息，门急诊患者以“就诊卡号”作为唯一可信识别信息，住院患者以“住院号”为唯一可信识别信息。
2. 要求在对病人实施任何检查、操作、收费或转运前必须核对两种以上（至少姓名和年龄）的病人信息，确认病人身份。
3. 其他可用于核对的信息包括，住院病人：性别、年龄、病区、床号；门诊病人：性别、年龄、有效身份证明信息。
4. 清醒并具有完全行为能力的患者核对病人姓名时，请病人说出自己的姓名，确保身份正确性；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名或核对腕带信息，确保身份正确性；无陪同的患者，必须核对腕带信息。
5. 病人在办理入院手续时有义务提供有效身份证明，确保录入准确。
住院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息，并对有疑问的病人信息加以核实，完整填写病案首页患者一般信息部分，对确实不能明确的信息，应如实填写“不详”，并在病人提供有效身份证明后补充完整。
6．每位入院病人到达病区时，护士再次核对患者信息，如有不符，通知入院处，纠正错误信息。
输入或填写病人床头信息、所有病人均使用腕带同时建立腕带信息：包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联系电话等病人信息。
7．在诊疗护理过程中需严格核对患者信息，包括腕带信息，准确无误方可执行。
医院患者身份识别制度模版（二篇）
医院患者身份识别制度模版一、目的和范围为加强医院内患者身份的识别和管理，提高医院运营效率和服务水平，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有相关人员的患者身份识别和管理工作。
三、定义1. 患者：指在医院就诊或住院的个体。
2. 身份识别：指通过有效的身份证件等方式确认患者的身份信息。
3. 患者身份识别制度：指医院为了确保患者身份的准确性和一致性，通过一系列措施和规定进行患者身份的识别和管理。
四、患者身份识别方法与要求1. 就诊患者的身份识别（1）门诊患者：患者在挂号时需提供有效的身份证件（如身份证、护照等），由挂号人员核对身份证件上的信息与患者本人提供的信息是否一致。
若患者无身份证件，可由家属提供患者的相关个人信息，并签署确认责任的授权书。
（2）急诊患者：急诊患者身份识别可通过患者自述的个人信息进行确认，但需患者亲自签署确认相关信息的准确性。
（3）体检患者：体检患者需提供有效身份证件，体检前由工作人员核实身份信息，并登记患者所需的体检项目。
2. 住院患者的身份识别（1）住院患者首次入院时，需携带有效的身份证件，并进行身份信息的登记和确认。
同时记录患者的联系方式和家庭地址等信息。
（2）患者住院期间，如需出院或转院等情况，患者身份需再次核实和确认。
（3）住院患者每次进出病房或其他医疗区域，需出示佩戴有效的身份识别证件（如住院证、腕带等），并核对患者身份信息与身份证件上的信息是否一致。
五、患者身份识别管理1. 医院应建立完善的患者身份识别管理系统，确保患者的身份信息存储和管理的安全性和可靠性。
2. 医院应对患者身份识别人员进行培训，提高其对患者身份识别制度的了解和遵守程度。
3. 医院应定期对患者身份识别制度进行监督和检查，发现问题及时进行整改和改进。
4. 医院应建立投诉和举报渠道，接收患者或家属对患者身份识别制度的投诉和反馈，并及时进行处理和回复。
六、患者个人信息保护1. 医院应加强对患者个人信息的保护，确保其信息的机密性和安全性。
二级甲等综合医院住院病人安全管理制度
住院病人安全管理制度1、对病人的管理要求住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。
（1）病人入院时，认真听取入院宣教内容。
（2）病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。
（3）请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。
（4）病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。
（5）护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。
（6）尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。
（7）请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。
（8）休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。
（9）看病要采用实名制。
（10）需留陪护者严格按医嘱执行。
（11）请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗，开窗通风时请关闭空调。
（12）患者住院期间须留陪护。
2、对医务人员管理要求（1）医务人员执行查对制度管理措施①在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
②实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
③关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流程中患者识别措施。
（2）加强患者身份识别管理①医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
②病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。
病人身份识别制度和程序
病人身份识别制度和程序
病人身份识别制度和程序是指医疗机构为了确保医疗服务的准确性和安全性，对病人进行身份确认并建立相应的程序和流程。
病人身份的准确识别对于医疗机构来说至关重要，只有确保病人的身份正确无误，才能保证医疗服务的有效性和安全性。
1.身份确认
2.标识登记
医疗机构应为每位病人建立统一的标识码，例如病历号。
这样可以避免因病人姓名变更或其他原因导致的信息混淆。
3.身份确认流程
4.信息录入与处理
医疗机构应设立专门的信息录入与处理岗位，负责将病人的身份信息录入电子病历系统，并进行相应的处理和更新。
5.病人身份验证
6.病人身份信息保密
医疗机构应建立健全的病人身份信息保密制度，严格限制访问权限，并采取有效的措施确保病人身份信息的安全性和私密性。
7.异常情况处理
如果发现病人身份存在异常情况，例如疑似身份冒用等，医疗机构应立即采取相应的措施进行核实，并通知相关部门进行处理。
8.培训与监督
医疗机构应定期开展病人身份识别制度的培训和教育活动，加强员工
对病人身份识别制度的理解和遵守程度。
同时，医疗机构应设立监督机构，对病人身份识别制度的执行情况进行监督和评估。
总结起来，为确保医疗服务的准确性和安全性，病人身份识别制度和
程序的建立是必要的。
医疗机构应通过身份确认、标识登记、身份确认流程、信息录入与处理、病人身份验证、病人身份信息保密、异常情况处理、培训与监督等措施，建立起完善的病人身份识别制度和程序。
只有这样，
才能确保医疗服务的质量和病人的安全。
二级甲等医院评审工作的实施方案
二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
住院患者身份识别制度
住院患者身份识别制度
住院患者身份识别制度是指医疗机构在患者住院期间，对患者身份进行认证和识别的一套制度和流程。
该制度的目的是确保医疗机构能够准确识别患者身份，防止患者身份混淆、信息错误或滥用他人身份等现象的发生，以保障患者权益和医疗安全。
住院患者身份识别制度通常包括以下要素：
1. 患者身份证明：患者在住院时需要提供有效的身份证明文件，如身份证、护照等，医疗机构会对患者身份进行核验。
2. 住院登记：患者入院后，医疗机构会进行详细的住院登记，包括患者的个人信息、病情描述、就诊目的等，以建立患者的健康档案。
3. 患者识别标识：医疗机构会为每位住院患者分配一个独特的识别标识，如病案号、住院号等，用于标识和识别患者。
医疗相关人员在处理患者信息时，需要通过该标识来确认患者身份。
4. 验证措施：在住院期间，医疗机构会采取不同的措施验证患者的身份，如要求患者提供指纹、采集照片、核对个人信息等，确保患者和识别标识的一致性。
5. 信息保密：医疗机构在实施住院患者身份识别制度时，需要同时保护患者的个人隐私和信息安全，确保患者的个人信息不被泄露、滥用或盗用。
住院患者身份识别制度的实施可以提高医疗机构对患者身份的可靠性和准确性，防止患者身份混淆造成的医疗错误和纠纷。
同时，也能够增强患者对医疗机构的信任，提高医疗服务的质量和安全性。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
目录二级综合医院评审核心条款（共计33条） ..........................................................................................第一章医院功能任务（3条）.............................................................................................................一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求四、应急管理 ...................................................................................第二章医院服务（3条）.....................................................................................................................三、急诊绿色通道管理.......................................................................六、保障患者合法权益.......................................................................七、投诉管理 ...................................................................................第三章患者安全（6条）.....................................................................................................................一、确立查对制度，识别患者身份.......................................................二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.....................四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................六、临床“危急值”报告制度 .............................................................九、妥善处理医疗安全（不良）事件....................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条） ...............................................................................三、医疗技术管理.............................................................................六、手术治疗管理与持续改进 .............................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................十四、药事和药物使用管理与持续改进.................................................十六、病理管理与持续改进.................................................................十八、输血管理与持续改进.................................................................十九、医院感染管理与持续改进 ..........................................................二十三、病历（案）管理与持续改进....................................................第五章护理管理与质量持续改进（1条） .........................................................................................三、临床护理质量管理与改进 ............................................................. 第六章医院管理（7条）.....................................................................................................................一、依法执业 ...................................................................................二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................四、人力资源管理.............................................................................八、后勤保障管理.............................................................................九、医学装备管理.............................................................................二级综合医院评审核心条款（共计33条）章节小节核心条款内容（★）合计第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。
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门诊就诊和住院患者身份识别管理制度（新增）
1、目的
杜绝发生医疗护理差错，减少意外事件发生，确保病人安全。
2、定义
患者身份识别是医护人员在对患者进行各项治疗、检查、手术、转运前对患者的身份进行确认，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理活动。
3、标准规范
（1）对就诊患者实行唯一标识管理
①门诊患者统一使用门诊卡号进行管理。
②住院患者统一使用8位住院号进行管理。
（2）对就诊患者身份识别方法
在为患者进行各种治疗、护理、检查、转科前须认真核对患者身份，至少同时使用如姓名、性别、年龄、床号、住院号中两种患者身份识别方法（禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据）。
①门诊患者以门诊卡号和姓名作为身份识别方法。
②住院患者身份识别方法分以下三种情况：
A、一般住院患者以姓名、床号、住院号作为身份识别方法。
B对同名同姓的住院患者以年龄、床号、住院号作为身份识别方法。
C对昏迷、语言障碍、“三无”患者以性别、床号、住院号作为身份识别方法。
（3）确认患者身份的核对程序
在为患者进行各种操作、治疗、检查、转科前携带相关治疗单、检查单、转科
交接单，到床旁对患者身份进行确认，确保对正确的患者实施正确的操作。
问：问患者姓名时，请患者或家属、授权委托人（陪护）陈述患者姓名，鼓励患者及家属参与核对程序的所有环节，表达对安全和潜在错误的关心以及询
问对其治疗的正确性。
看：看床号与患者是否相符。
查：查床尾卡及腕带信息与患者信息是否相符(同一性)。
(4)腕带的使用规定
见《XXXX医院住院、留观病人佩戴腕带管理制度》
(5)床尾卡的使用规定
①作为确认患者身份标识之一的床尾卡，其项目设置包括：姓名、性别、年龄、床号、科别、入院时间、诊断、过敏史、主管医生、责任护士等。
②患者入院后，责任护士要根据床尾卡设置的项目完善填写患者基本信息、主管医生、责任护士等项目后将床尾卡妥善放置于患者床尾卡槽内。
如遇患者被确诊为XX癌或未危及公众健康而涉及个人隐私的传染病，如艾滋病、梅毒等，可不填写诊断项。
③主动告知患者床尾卡标识的内容及其作用；鼓励患者有问题时及时与医师、护士联系，以便及时解决。
④如遇患者调整床位后，应将其床尾卡随患者一起转至新调整的床尾卡槽内。
如遇损坏或丢失应立即补上。
⑤医、护、技人员在对患者实施操作、治疗、检查、转运前应按核对程序核对床尾卡及腕带信息，确认患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
⑥病人出院时责任护士将床尾卡收回按照医疗垃圾归类处理。
4、职责
(1)科室护理人员
①准确将患者基本信息填写在腕带及床尾卡上并为住院患者、急诊科抢救、留观的门诊患者及时佩戴腕带，并告知患者佩戴腕带及放置床尾卡的重要性。
②严格执行查对制度，认真核对腕带及床尾卡信息，确保对正确的患者实
施正确的操作。
③科室护士长定期督查制度的落实情况，确保患者安全。
（2）护理部
定期督查查对制度、腕带佩戴制度、床尾卡使用规定的执行情况，发现问题及时指出改进、跟踪评价整改效果。
5、相关文件
（1）卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》
（2）卫生部《中国医院评审实务》（人民军医出版社）
（3）《住院、留观病人佩戴腕带管理制度》
6、特别说明
（1）本规定由护理部负责解释
（2）本规定从印发之日起施行。