放射诊疗人员一览表
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可证(校验)申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构（公章）
河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：联系方式：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表填写说明一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
单位名称法定代表人单位地址负责人/业主联系方式固定电话联系人移动电话放射工作项目邮编职工人数放射工作人员数医疗机构许可证号申请项目：放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业健康要求的证明材料□页□2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料（复印件）□页□3.申请人2寸近期免冠照片1张（背面注明工作单位和姓名）□张□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页□5.其他材料□页附申报材料共件页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）：年月日申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注4授权委托书兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
校验申请流程
放射诊疗许可校验申请步骤1、登陆北京市卫生局放射诊疗许可信息管理系统:2、用户类型选择“申请人”; 医疗机构登记号输入医疗机构执业许可证上登记号; 校验码输入图片内数字; 点击登录。
3、左边栏——放射诊疗许可申请——校验, 点击校验申请, 将申请编号前方框划勾, 点击校验。
4、出现《放射诊疗许可校验申请表》填表说明, 仔细阅读后点击下一页。
5、放射诊疗许可校验申请表: “放射诊疗设备变动情况说明”及“放射事件发生与处理情况”按实际情况填写, 没有选择“无”;“提交材料清单”1-4项前方框均划勾。
6、放射诊疗工作人员一览表: 将对应工作人员资料正确填写, 注意: 上一年度个人剂量（年剂量mSv）要将单位换算7、放射防护与之控设备清单: 分为放射人员防护、受检者防护、剂量笔等; 规格及型号不得填写“不详”, 要求填写具体数据+单位, 单位为mmPb。
8、以上内容填写无误后选择提交, 出现提醒: 您已成功提交申请,请记住您申请号200xxxxxxxxxx, 点击返回, 此时状态为“已提交”, 点击打印, 将打印后申请表逐页加盖公章。
注意: 变更和校验不能同时进行申请校验填表注意事项通知（请仔细阅读）1.放射诊疗工作人员一览表上一年度个人剂量（年剂量mSv）一栏注意单位是mSv, 个人剂量监测汇报上单位为μSv, 要换算单位,1mSv=1000μSv, 填表要求保留小数点后一位。
例1: 个人剂量监测汇报所给数据为1.38E+02μSv即1.38×102=138μSv, 单位换算后为0.138mSv, 保留小数点后一位, 四舍五入, 最终结果为0.1mSv, 在表上填写0.1即可。
例2: 所给数据为1.83 E+02μSv即1.83×102=183μSv, 单位换算后为0.183mSv, 保留小数点后一位, 四舍五入, 最终结果为0.2 mSv, 在表上填写0.2即可。
例3: 个人剂量监测汇报所给数据为1.38E+03μSv即1.38×103=1380μSv, 单位换算后为1.38mSv, 保留小数点后一位, 四舍五入, 最终结果为1.4mSv, 在表上填写1.4即可。
放射许可证申请表提供材料
许可证编号：卫放证字[ ]第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4 号字，英文使用12 号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清晰并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及对应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的次序排列，装订成册。
4、申请单位基本状况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写重要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“重要参数”是指X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关原则计算得出。
申请单位确保书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、正当；如有不实之处，我单位愿负对应的法律责任，并承当由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（X 刀、γ 刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60 机治疗 □ 后装机治疗□ 深部 X 射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其它放射治疗项目 □ 核医学□申PET 影像诊疗 □SPECT 影像诊疗 □ 请γ 相机影像诊疗 □许 骨密度测量 籽粒插植治疗 □ □ 可放射性药品治疗 □其它核医学诊疗项目 □ 项 介入放射学□DSA 介入放射诊疗□ 其它影像设备介入放射诊疗 □X 射线影像诊疗□X 射线 CT 影像诊疗 □ CR 、DR 影像诊疗 □ 牙科 X 射线影像诊疗 □ 乳腺 X 射线影像诊疗 □ 普通 X 射线机影像诊疗 □ 其它 X 射线影像诊疗□放射诊疗许可申报资料规定一、申办（换）《放射诊疗许可证》，医疗卫生机构应向卫生行政部门提交下列申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录。
放射诊疗许可管理规定
放射诊疗许可管理规定你知道什么是放射诊疗吗?放射诊疗的管理规定又有哪些呢?下面是小编为你整理的放射诊疗许可管理规定，希望对你有用!放射诊疗许可管理规定第一章总则第一条为加强和规范放射诊疗许可证的发放管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》的规定，结合我省实际，特制定本办法。
第二条本办法适用于本省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。
第三条从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证(以下简称许可证)，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。
第四条放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。
分为放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断四类。
第二章放射诊疗许可第五条医疗卫生机构应当具有与所开展的放射诊疗活动相适应的执业条件。
第六条医疗卫生机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的诊疗活动的类别，按本办法的规定分别向相应的卫生行政部门提出申请。
第七条省级卫生行政部门负责开展放射治疗、核医学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
省级卫生行政部门委托设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)承担开展核医学活动的医疗卫生机构放射诊疗许可的受理、资料审查和现场审核工作。
第八条市级卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批和许可证发放工作。
第九条县级卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
第十条同时开展不同类别放射诊疗活动的医疗卫生机构，应当向由具有最高类别审批权的卫生行政部门申请办理放射诊疗许可。
第十一条开展放射诊疗活动的医疗卫生机构应当向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，并提交下列资料：(一)放射诊疗许可申请表 (附件1);(二)《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件);(三)放射诊疗工作人员一览表(附件2)和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件);(四)放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单(附件3);(五)卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告;(六)建设项目竣工卫生验收合格证明文件;(七)放射防护和放射事故;(八)卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
放射卫生专业技术人员情况一览表
###
女
1983.06
中级
放射卫生评价
8
专业技术人员情况一览表（续表）
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫Leabharlann 专业年限备注9###
男
1983.02
中级
实验室质量管理
12
质量管理员
10
###
男
1981.10
初级
放射卫生检测
6
质量监督员、设备管理员
11
###
男
1984.10
初级
放射卫生检测
8
质量监督员、设备管理员
12
###
男
1988.06
初级
放射卫生检测
5
内审员
13
###
男
1990.08
初级
放射卫生检测
4
14
###
女
1988.06
初级
个人剂量检测及放射工作人员管理系统
3
15
###
女
1989.11
初级
放射卫生评价及个人剂量检测
4
专业人员共计15人，高级4人，中级5人，初级6人。
资质：放射诊疗建设项目评价11人，放射诊断8人，放射治疗5人，个人剂量监测4人
专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫生专业年限
备注
1
###
男
1964.06
正高/副院长
放射卫生管理
5
质量负责人
2
###
女
1963.08
放射诊疗许可管理规定
放射诊疗许可管理规定你知道什么是放射诊疗吗?放射诊疗的管理规定又有哪些呢?下面是店铺为你整理的放射诊疗许可管理规定，希望对你有用!放射诊疗许可管理规定第一章总则第一条为加强和规范放射诊疗许可证的发放管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》的规定，结合我省实际，特制定本办法。
第二条本办法适用于本省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。
第三条从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证(以下简称许可证)，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。
第四条放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。
分为放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断四类。
第二章放射诊疗许可第五条医疗卫生机构应当具有与所开展的放射诊疗活动相适应的执业条件。
第六条医疗卫生机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的诊疗活动的类别，按本办法的规定分别向相应的卫生行政部门提出申请。
第七条省级卫生行政部门负责开展放射治疗、核医学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
省级卫生行政部门委托设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)承担开展核医学活动的医疗卫生机构放射诊疗许可的受理、资料审查和现场审核工作。
第八条市级卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批和许可证发放工作。
第九条县级卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
第十条同时开展不同类别放射诊疗活动的医疗卫生机构，应当向由具有最高类别审批权的卫生行政部门申请办理放射诊疗许可。
第十一条开展放射诊疗活动的医疗卫生机构应当向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，并提交下列资料：(一)放射诊疗许可申请表 (附件1);(二)《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件);(三)放射诊疗工作人员一览表(附件2)和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件);(四)放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单(附件3);(五)卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告;(六)建设项目竣工卫生验收合格证明文件;(七)放射防护规章制度和放射事故应急预案;(八)卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
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所在部门
姓名
性别
出生年月
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书其他相关证书来自学历工作岗位放射工作人员体检
上岗前
在岗期间
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：最近两年上岗前体检的，应填写上岗前体检日期，最近两年无上岗前体检的，不需填写上岗前体检日期，填写最近二次在岗期间体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。