肺炎临床路径

1 社区获得性肺炎诊疗方案 肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。肺炎根据病因分类可分为：细 菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。细菌性肺炎又 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。

一、路径入选标准： 纳入标准： 1、符合肺炎诊断标准。 2、年龄》18周岁。 排除标准： 1 、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者； 2 、妊娠及哺乳期妇女； 3 、符合重症肺炎诊断标准的患者； 4 、严重肝肾功能障碍。

二、中医诊断： （一）诊断标准 细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。 1 、 病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。 2、 病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。 3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表 现。 （二）辩证分型： 1 、邪袭肺卫 ：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌 边尖红，苔薄黄，脉浮数。或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰， 舌淡红，苔薄白，脉浮。或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸 闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。 2、痰热壅肺： 身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮， 舌红苔黄，脉滑数。 3、痰浊阻肺： 咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。舌 淡红，苔白腻，脉滑。 4、正虚邪恋： 疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。舌淡红，苔白腻，脉滑。

三、西医诊断标准 （一）肺炎诊断标准 1 、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和（或）湿性啰音。 4、 血常规： WBC>10 X 109/L或<4 X 109/L。伴或不伴核左移。 5、 胸部 X 线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1〜4项中任何一款加第 5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 2

（二） 社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎： 社区获得性肺炎（CAP）:指医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。本临床路径专指社区获得性肺炎中细 菌性肺炎患者。 医院内获得性肺炎（HAP）:指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院 48h后在医院（包括老人护理院、康复院）内发生的肺炎。

（三） 危险因素： 1、 年龄大于65岁； 2、 COPD、肺癌等基础肺疾病； 3、 糖尿病； 4、 慢性心、肾功能不全； 5、 吸入或易导致吸入因素； 6、 近一年内有因 CAP住院史； 7、 精神状态改变； 8、 脾切除术后状态； 9、 慢性酗酒和营养不良。

（四） 有以下情况之一者属于重症肺炎： 1、 意识障碍； 2、 呼吸频率>30次/min ； 3、 PaO2<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗； 4、 血压 <90/60mmHg ； 5、 胸片显示双侧和多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大》50% ； 6、 少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

四、中医治疗 证型 治法 代表方 中医特色疗法

邪袭肺卫 疏风清热，宣肺止咳 银翘散合麻杏石甘汤加 减 拔火罐

痰热壅肺 清热化痰止咳 清金化痰汤合苇茎汤加 减 中药贴敷丰隆穴、神阙穴 痰浊阻肺 化痰止咳 二陈汤合三子养亲汤加 减 中药贴敷肺俞、天突穴 正虚邪恋 扶正祛邪 生脉散或沙参麦冬汤或 竹

叶石膏汤或六君子汤 中药贴敷肺俞、天突穴 或丹

参针穴位注射或静滴

五、中成药（根据功效选择一至两种） 1. 清热化痰药：蜜炼川贝枇杷膏、痰热清针，醒脑静等。 2. 温化痰饮药：祛痰止咳颗粒等。 3. 祛风解表药：小柴胡颗粒等。 4. 活血祛瘀药：丹参酮针，川芎嗪，复方丹参丸等。 3

六、其他专科特色治疗（根据病情选择一至两项）： 1、红外线照射 适应症：肺部感染，可促进病灶吸收。 2、中药灌肠： 中药灌肠方：大黄 30 芒硝 30 厚朴 30 枳实 30 适应症：伴有腑实患者。

七、西医治疗 1、抗感染治疗 （1）青壮年、无基础疾病者： 常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（细菌加非典型病原体）等。 抗生素治疗：可选用：第一代头孢类或第二代头孢类药物、青霉素、喹诺酮或加用大环内 酯类。 （2）老年或有基础疾病者： 常见致病菌：肺炎链球菌（包括 DRSP）、流感嗜血杆菌、混合感染（包括非典型病原 体）、肠道革兰氏阴性菌、 吸入性肺炎 时常见厌氧菌感染、军团菌、其它。 抗生素治疗：可选用：第二、三代头孢类、 ?-内酰胺类 /酶抑制剂或联合大环内酯类、氟喹 诺酮。 2、对症处理： （ 1 ）祛痰药： 痰液较多时可选用祛痰药物，常用的药物：氨溴索、羧甲司坦、吉诺通等。 （ 2 ）解热药： 诊断明确后，对高热病人可酌情给予解热镇痛药、物理降温，注意不能常规使用退热药而 影响对病情和治疗效果的观察。 （ 3 ）镇咳药： 剧烈咳嗽、无痰或少痰，而严重影响休息者可临时应用镇咳药物，通常避免使用镇咳药 物。 （ 4）痰液引流：吸痰、必要时气管镜灌洗治疗。 （ 5）减轻气道高反应：感染后期部分患者存在干咳明显，可予顺尔宁、酮体酚口服。

八、健康教育 1、 加强心理护理，使患者对病情有合理的认识，提高治疗的依从性； 2、 指导排痰。 3、从饮食上指导服用化痰食物。

九、疗效判断标准或出院标准4

1、症状明显好转； 2、血常规复查正常； 3、胸片提示肺部炎症吸收好转。 符合以上 3 点，给予出院。

附：质量控制指标 一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 二）病原学诊断：住院 24 小时以内，采集痰培养。 三）入院 4-8 小时接受抗感染药物治疗。 四）起始抗感染药物选择。 五）初始治疗后评价与处理。 六）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 七）中医辨证用药。 八）特色疗法的应用。 九）符合出院标准及时出院。 十）患者住院天数与住院费用。 5

社区获得性（细菌性）肺炎中西医结合 临床路径表单 适用对象：第一诊断,细菌性肺炎 患者姓名： _______ 性别： 年龄： 门诊号： ___________ 住院号： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月—日 标准住院日_10 天 日 期 住院第1天 住院第2〜4天 住院第4〜6天

诊 疗 工 作

□。询问病史和体格检 查 □ O完成病历书写 □ O筛选相关检查 □ O明确西医诊断 □。明确中医诊断及证 候

□ O上级医师查房 □ O分析检查结果 □ O明确中医诊断及证候 □。评估有无并发症 □ O评估有无退出路径指 征 □ O明确下一步诊疗计划 □ O完成上级医师查房记 录

□ O上级医师查房 □ O分析检查结果 □ O评估中医证候变化情 况 □ O评估加重因素、并发 症缓解情况 □ O评估患者主要症状有 无改善情况 □ O评估有无退出路径指 征 □ O完善治疗方案 □ O完成查房记录

医 嘱

长期医嘱： □。一级护理/二级护理 □O

饮食医嘱 □O抗生素（□静脉 □ 口

服） □。祛痰治疗（□中成药 □西药□机械排痰） □O中医特色治疗 □。红外线照射治疗 临时医嘱： □O血常规、急诊生化、 凝

血三项 □O尿常规、粪便常规+ 潜

血 □O生化全套、c-反应蛋 白

□O痰涂片革兰氏染色

□ O痰培养+药敏、PPD试 验 □ O痰找TB菌、痰找真 菌 □O血清结核抗体

□O肺炎支原体抗体

□O胸片

□O心电图

长期医嘱： □。一级护理/二级护理 □O饮食医嘱 □O抗生素（□静脉 □口 服） □。祛痰治疗（□中成药 □西药□机械排痰） □O中医特色治疗 □。红外线照射治疗 长期医嘱： □。一级护理/二级护理 □O

饮食医嘱 □O抗生素（□静脉 □口

服） □。祛痰治疗（□中成药 □西药□机械排痰） □O中医特色治疗 □。红外线照射治疗 6

□ O腹部B超、泌尿系B 超 □。支持治疗

中药 处方 □O中医辨证治疗 □O中医辨证治疗 □O中医辨证治疗

并发 症处 理 □有 □无 □有 □无 □有

□无

对症 治疗 □。有

□。无 □O有 □O无 □O

有

□O无

护 理 工 作 □O进行入院宣教 □O排痰指导 □O病情监测 □O执行相关医嘱 □O病情监测 □O日常生活和心理护理 □O进行饮食宣教 □O执行相关医嘱 □O病情监测

□O日常生活和心理护理

□O进行疾病宣教

□O执行相关医嘱

病情 变异 记录 □O无 口0有，原因： 1. 2. □O无 口。有，原因： 1. 2. □O无 口。有，原因：

1. 2. 签名 主管护士签 名： 时间： 主管护士签 名： 时间： 主管护士签 名： 时间：

主管医生签 名： 时间： 主管医生签 名： 时间： 主管医生签 名： 时间：