麻醉医疗质量持续改进(数据库)
麻醉科职能部门监管及持续改进记录表
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
臂丛
1无房间号体重血型
2药物无单位
丁伟
261573
疝修补术
氯胺酮
无氯胺酮总量
袁德凤
261528
甲状腺切除
全麻
麻醉结束标志在手术结束之前
袁德凤
261788
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2无药物单位
3液体量上下不一致
丁伟
262253
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
张延勇
262259
腹腔镜下卵巢切除术
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。
原因
分析
1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。
整改
措施
1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、人们通常处理垃圾的方法有填埋或焚烧。择期手术术前访视例数
2、昆虫种类繁多，分布很广，它们有着和其他动物不同的身体构造和本领。170例
10、生物学家列文虎克于1632年出生在荷兰，他制成了世界上最早的可放大300倍的金属结构的显微镜。他用自制的显微镜发现了微生物。100%
术后随访例数
答：水分和氧气是使铁容易生锈的原因。288例
20160506星期五手术室医师办公室检查人员检查内容手术室内日常临床麻醉工作手术麻醉总例数288全身麻醉例数3512椎管内麻醉例数149麻醉记录单合格例数26517严重麻醉并发症发生例数07择期手术术前访视例数170术后随访例数288100术后镇痛例数146业务学习次数12人次每月考试考核合格率合格麻醉药品及麻醉处方管理良好手术室内日常质控工作完成情况较好医疗质量存在的问题包括姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559剖宫产术261665肩锁关节固261573氯胺酮无氯胺酮总量甲状腺切除氯胺酮全麻名住院号麻醉261788剖宫产术液体量上下不致单号262253262259剖宫产术腹腔镜全麻未勾画腰麻窦性心动过缓患者张延单位262313巢切除术剖宫产术硬膜外应用右旋美托嘧啶药物无单位张延262313尺桡骨骨折氯胺酮xxxx人民医院手术室2016医疗质量存在的问题包括患者姓名住院号麻醉单号存在问题与缺陷以及相关责任原因分析262360262330262481262489261762?261851261813261916261936261996262044262206261119内固定腹腔镜胆切除术切除术剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术肱骨骨折剖宫产术剖宫产术胫骨内固261264疝修补术硬膜外硬膜外氯胺酮硬膜外无房间号体重血型无麻醉方法无七氟醚吸入标示拔除导管在手术结束之前合并症与诊断重复未勾画腰麻药物无单位药物无单位麻黄碱记录在地塞无氯胺酮总量未勾画腰麻未记录助产士未勾画腰麻无氯胺酮总量1手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病2麻醉中所用药物有漏开处方现象部分麻醉处方开具不规范存在不填写身份证号码等问题
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、前言随着医疗技术和医疗服务水平的提升，麻醉科在医疗卫生事业中的地位不断上升。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案是为了提高麻醉医疗质量，确保患者安全，提升服务水平，推动麻醉科持续发展的重要举措。
本方案旨在通过全程化、精细化研判，提高医疗技术水平，保障患者生命健康。
二、麻醉科质量安全管理目标1. 降低麻醉相关并发症发生率，提高患者围手术期安全。
2. 提高麻醉质量和满意度，提升患者舒适度。
3. 加强麻醉医师培训，提高麻醉技术水平和医疗服务能力。
4. 优化麻醉工作流程，提高工作效率和质量。
5. 建立完善的麻醉质量管理体系，持续改进麻醉工作。
三、麻醉科质量安全管理与持续改进措施1. 加强麻醉医师培训与教育（1）开展麻醉相关知识培训，提高麻醉医师的理论水平。
（2）加强麻醉技能操作培训，提高麻醉医师的实践能力。
（3）组织学术交流，促进麻醉医师之间的经验分享和合作。
2. 完善麻醉前评估和讨论制度（1）实行麻醉医师资格分级授权管理，明确各级麻醉医师的权限和职责。
（2）建立麻醉前病情评估体系，全面评估患者病情和麻醉风险。
（3）加强麻醉前讨论，确保麻醉方案的合理性和安全性。
3. 提高麻醉设备与管理水平（1）检查和更新麻醉设备，确保设备正常运行。
（2）建立设备维护和检修制度，定期对麻醉设备进行检查和维护。
（3）提高麻醉护士和技师的专业水平，确保设备使用的安全性。
4. 优化麻醉药物选择与使用（1）结合患者病情等因素，选择合适的麻醉药物。
（2）加强药物管理，建立药物追溯制度，确保药物安全。
（3）关注药物不良反应，建立药物监测和预警机制。
5. 完善麻醉手术流程与紧急应对能力（1）制定详细的麻醉手术流程，明确各个环节的标准和要求。
（2）加强麻醉术中监护，确保患者生命体征的稳定性。
（3）提高麻醉医师的紧急应对能力，加强应急预案的制定和演练。
6. 建立麻醉质量管理与持续改进机制（1）设立麻醉质量管理小组，负责麻醉质量管理和监督。
麻醉科医疗质量改进方案
麻醉科医疗质量改进方案医疗质量是医院生存和发展的基石，而麻醉科作为医院中至关重要的科室之一，其医疗质量直接关系到患者的手术安全和预后。
为了进一步提高麻醉科的医疗质量，保障患者的生命安全，特制定以下麻醉科医疗质量改进方案。
一、现状分析1、人员方面麻醉科医生数量相对不足，导致工作压力较大，可能影响医疗质量。
部分医生的业务水平和经验有待提高，尤其在处理复杂病例和突发事件时。
2、设备方面部分麻醉设备老化，维护不及时，存在一定的安全隐患。
新设备的引进和使用培训不足，影响了设备功能的充分发挥。
3、流程方面术前评估流程不够完善，对患者的整体状况评估不够全面，可能导致麻醉风险增加。
术中麻醉管理流程存在一些漏洞，如麻醉记录不规范、监测指标不全面等。
术后随访制度执行不到位，对患者术后恢复情况了解不及时。
4、沟通方面麻醉医生与手术医生、患者及家属之间的沟通不够充分，可能导致误解和不必要的纠纷。
5、质量控制方面缺乏有效的质量控制体系，对麻醉医疗质量的监测和评估不够及时、准确。
二、改进目标1、提高麻醉的安全性和有效性，降低麻醉相关并发症的发生率。
2、优化麻醉流程，提高工作效率，减少患者等待时间。
3、增强医护人员之间的沟通与协作，提高患者满意度。
4、建立完善的质量控制体系，持续改进麻醉科医疗质量。
三、改进措施1、人员培训与管理加强业务培训，定期组织内部学习和学术交流活动，邀请专家进行讲座和指导，鼓励医生参加相关的学术会议和培训课程，不断更新知识和技能。
制定个性化的培训计划，针对不同层次的医生进行有针对性的培训，提高其处理各类麻醉问题的能力。
建立合理的绩效考核制度，将医疗质量、工作效率、患者满意度等纳入考核指标，激励医生提高工作质量。
2、设备更新与维护制定设备更新计划，逐步淘汰老化设备，引进先进的麻醉设备，提高麻醉的精准性和安全性。
加强设备的日常维护和保养，建立设备维护档案，定期进行设备检查和校准，确保设备处于良好的运行状态。
麻醉科医疗质量整改措施
提高医务人员素质
加强麻醉科医务人员的专业技 能培训和继续教育，提高专业
素养和技能水平。
建立完善的医务人员考核和晋 升机制，激励医务人员不断提
高自身素质和能力。
加强医务人员的医德医风教育 ，树立良好的职业道德和行为
规范。
完善医疗设备管理
建立完善的医疗设备管理制度 和流程，确保设备的采购、使 用、维护和报废等环节得到规 范管理。
优化医疗流程
根据患者的需求和反馈，不断优化围手术期 的各项流程，减少患者的等待时间和治疗成 本。
提升医疗设备的质量
建立患者满意度监测机 制
积极引进先进的医疗设备和技术，提高麻醉 科诊疗的准确性和安全性。
定期收集和分析患者的反馈意见，及时发现 和解决存在的问题，持续提升患者满意度。
06
参考文献
参考文献
定期进行医疗设备检查和维护
设备清单和检查计划
01
建立医疗设备清单，制定检查和维护计划，确保设备正常运行
和及时维修。
定期检查
02
按照计划定期对设备进行检查，发现故障及时报修，确保医疗
工作不受影响。
维护和保养
03
对设备进行定期保养，延长设备使用寿命，提高设备使用效率
。
优化医疗流程，提高工作效率
流程梳理和优化
定期对麻醉科医疗质量进行全面评估，包括手术麻醉、危重病人抢救、疼痛治疗等方面。
通过评估发现存在的问题和不足，及时进行整改和改进。
对于评估中发现的突出问题，应进行深入调查和分析，找出根本原因，并采取针对性措施 进行整改。
05
总结与展望
总结本次整改措施的成果和经验教训
成果
通过本次整改措施，麻醉科医疗质量得到了显著提升，患者满意度明显提高，围手术期并发症发生率显著降低 ，且医生团队的操作技能和专业知识水平得到了深化和巩固。
最新麻醉科质量安全管理与持续改进资料
（十八）麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准：1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
4、履行麻醉知情同意。
5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。
考核方法及改进措施：1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
6、评估与讨论的病历记录完整性100%7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
麻醉质量数据库
5。6。其它非预期的相关事件例数
6。麻醉分级(ASA病情分级)管理例数
6。1.ASA-Ⅰ级
术后死亡例数
6.2。ASA--Ⅱ级
术后死亡例数
6。3。ASA—Ⅲ级
术后死亡例数
6。4.ASA—Ⅳ级
术后死亡例数
6.5。ASA—Ⅴ级
术后死亡例数
4.1进入麻醉复苏室例数
4的相关事件
5。1。麻醉中发生未预期的意识障碍例数
麻醉质量管理数据库
医院麻醉质量数据库
201年-月
5。麻醉非预期的相关事件
5.2。麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数
5.3。全身麻醉结束时使用催醒药物例数
5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
麻醉质量管理数据库
医院麻醉质量数据库
201年-月
1。麻醉总例数
1。1全身麻醉例数
其中：体外循环例数
1.2脊髓麻醉例数
1。3其他类麻醉例数
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数
2。1门诊患者例数
2.2住院患者例数
其中:手术后镇痛例数
3.3其中手术后镇痛例数
3。由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
3。1复苏成功例数
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数
麻醉科持续改进记录表内容
麻醉科持续改进记录表内容
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。
的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
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月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
侧 数 总 醛 麻 内 管 椎 经滞 其
他
脉合 静复 吸 静 碾合 WL联 外 硬 连 麻
腰
骶
管
□
麻 醉
效 果
I
n
山
IV
病 人
ASA 分 级
（例）
级 级
级 级 IV 级
V
硬膜外外阻滞成功 各种神经阻滞成功 "三基"考核合格 麻醉记录单书写合格 术后镇痛泵效果完善 术前访视 术后随访 麻醉设备性能完好 消毒灭菌合格 麻醉技术操作合格 旺*卞奁芋艾 M J-74— 严重麻醉并发症发生 硬膜穿破发生 椎管内麻醉后头痛发生 非危重病人死亡 令麻术中知晓 全麻术后苏醒延迟发生 医疗纠纷发生 医
疗
事
故
发
生
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率
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□ □
重点检查内容:
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施:
效果评价
质控员签字： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日 检查员签字：
年 月 日
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科室每月医疗质量控制重点
一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份：
九月份： 十月份： 十一月份； 十二月份：
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月份科室医疗质量与持续改进记录
检查日期 检查人员
主要检查内容
医疗质量存在 问
题（包括患 者姓
名、住院 号、存
在问题、 相关责
任人 等）
改进措施
效果评价
质控医师签字 年 月曰
科主任签字 年 月曰
医务部签字
年 月曰