山西省家庭医生签约服务协议书修改后
2023家庭医生式签约服务协议书
家庭医生式签约服务协议书1. 协议背景为了更好地提供医疗服务，解决人们在就医过程中的难题，本协议由医生与病人（简称“双方”）双方自愿签订，旨在建立家庭医生式签约服务关系。
2. 协议内容2.1 服务范围根据病人的需求和医生的专业背景，双方约定服务范围：•为病人提供常见疾病的诊断和治疗•提供慢性病管理服务，包括定期随访、药物调整等•为病人提供健康咨询和日常医疗指导•根据病人的需求，接受方式咨询、在线咨询等服务•定期为病人进行健康体检和健康风险评估•提供必要的医疗报告和病历记录•其他双方协商一致的医疗服务内容2.2 服务费用•病人每年支付固定的签约费用作为家庭医生式服务费用•对于一些额外的医疗服务，双方可以另行协商收费标准2.3 协议期限本协议自双方签字并生效之日起，有效期为一年。
协议期满后，可以根据双方意愿进行续签。
2.4 服务责任•医生责任：医生将提供专业的医疗服务，及时响应病人的需求，保证医疗服务的质量和安全。
•病人责任：病人需如实告知自己的病情和健康情况，积极配合医生的治疗和管理，遵守医生的医嘱和指导。
2.5 解除协议•双方一致同意解除协议•一方违反协议条款，经提醒后不改正的•双方协商一致解除协议3. 知情同意领会协议全部内容后，双方愿意遵守协议，自愿签署该协议。
4. 协议生效和变更本协议一式两份，双方各执一份。
自双方签字之日起生效。
任何一方如需变更协议内容，应提前以书面形式通知对方，经双方协商一致后，视为修改协议。
5. 合同解释和争议解决对于本协议的解释和履行，双方应友好协商解决。
如协商不能达成一致，应向有管辖权的法院提起诉讼。
6. 其他条款本协议未尽事宜，双方可以另行协商确定。
协议内容如有变动，双方应及时进行书面补充协议。
双方确认，在理解协议内容并自愿签署之前，已经阅读并了解了本协议的全部条款。
签署日期：________________病人签名：________________医生签名：________________。
家医签约服务协议书
家医签约服务协议书
甲方（家庭医生服务团队）：__________
乙方（签约居民）：__________
一、服务内容
1. 甲方将为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于定期健康体检、慢性病管理、健康咨询等服务。
2. 乙方享有甲方提供的家庭医生服务，包括电话咨询、家庭访视等。
二、服务费用
1. 乙方签约家庭医生服务不收取任何费用。
2. 乙方需自行承担因疾病治疗所产生的费用，甲方不承担任何医疗费用。
三、服务期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方解除协议或甲方终止服务之日止。
2. 双方均有权在提前30天书面通知的情况下终止本协议。
四、服务承诺
1. 甲方承诺提供优质的家庭医生服务，保障乙方的健康权益。
2. 乙方承诺如实告知个人健康状况，积极配合甲方提供的医疗服务。
五、保密条款
1. 双方在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密和个人隐私信息，应当予以保密，不得向第三方透露。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将本协议约定的内容向外界披露。
六、争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或通过法律途径解决。
七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________。
23年家庭医生签约服务协议书(范本文)
23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。
二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。
2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。
3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。
4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。
三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。
2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。
四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。
对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。
支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。
社区服务中心家庭医生服务签约协议书
社区服务中心家庭医生服务签约协议书自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。
二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方进行健康评估、诊疗和康复指导。
三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗保密责任，保护甲方隐私。
四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时与乙方沟通协商。
五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持良好的医患关系。
四、服务费用及结算方式一）服务费用乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服务费用。
二）结算方式甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、支付宝等方式自主缴纳服务费用。
五、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可按照双方意愿续签或解除。
六、协议变更和解除一）协议变更甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订书面协议并报社区卫生服务中心备案。
二）协议解除甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并在社区卫生服务中心办理解约手续。
七、协议生效方式本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区卫生服务中心保存一份。
本协议自双方签字确认之日起生效。
本协议规定了甲乙双方的权利和义务。
甲方享有自愿选择服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
乙方则有获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理劳务报酬。
甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落实防病治病相关措施。
乙方的主要义务则是加强研究和信息收集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人隐私。
此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合补偿政策，不得乱收费、多收费。
此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
2024家庭医生式服务签约协议书
2024家庭医生式服务签约协议书合同编号：__________甲方（服务方）：__________乙方（客户方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供家庭医生式服务相关事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方按照乙方的需求，为乙方提供家庭医生式服务，包括：（1）定期上门或电话咨询，了解乙方健康状况，提供健康指导；（2）乙方如有疾病，甲方应及时提供诊断、治疗建议，并协调乙方就医；（3）甲方应为乙方建立健康档案，记录乙方健康状况、疾病史等；（4）甲方应在乙方病情发生变化时，及时更新乙方健康档案；（5）甲方应定期向乙方提供健康知识宣传、健康教育等服务。
1.2 甲方在提供服务过程中，应严格遵守医疗卫生行业的相关法律法规，保障乙方的医疗安全和合法权益。
二、服务时间2.1 本协议服务期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 甲方应在协议期内按照约定为乙方提供服务。
三、服务费用3.1 乙方应按照甲方收费标准，支付服务费用。
收费标准如下：（1）家庭医生式服务年费：人民币____元；（2）额外服务费用（如上门就诊、紧急救治等）：双方协商确定。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时为乙方提供服务。
四、保密条款4.1 甲方有权了解乙方健康状况、疾病史等个人信息，但应予以保密，不得泄露给第三方。
4.2 乙方应对甲方提供的医疗服务予以保密，不得泄露给第三方。
五、违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为服务费用总额的20%。
5.2 甲方未按约定提供服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的服务费用。
六、争议解决6.1 本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
6.2 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
家庭医生与城乡居民签约服务协议书
协议编号:家庭医生与城乡居民签约服务协议书甲方（家庭医生或团队队长）：，单位:联系电话: ，服务团队成员:乙方（签约对象户主）：，家庭住址: 组联系电话: ，家庭成员:经甲乙双方协商，签订本协议。
一、甲方权利、义务与职责1.主要权利:得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。
2.主要义务:加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性;严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全提前下，提供双方约定的家庭医生服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保（新农合）支付政策，控制医药费用。
3.主要职责:(1).甲方免费为乙方提供基本医疗服务:①优先对签约服务对象提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药指导。
签约居民在签约的医疗机构(含组合式医疗机构)就诊免收一般诊疗费个人承担部分。
②提供健康问题咨询，及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。
③帮助签约对象选择适宜的就医路径，根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家就诊。
(2)、甲方免费为乙方提供国家规定的基本公共卫生服务(根据实际在服务内容序号上打“√):①√居民健康档案管理、②√健康教育、③预防接种、④高血压健康管理.⑤糖尿病健康管理、⑥65岁以上老年人健康管理、⑦0- 6岁儿童健康管理、⑧孕产妇健康管理、⑨严重精神障碍患者管理、⑩肺结核健康管理、⑪中医药健康管理、⑫√传染病及突发公共卫生事件报告与处理、⑬卫生计生监督协管、⑭免费提供避孕药具、⑮健康素养活动。
甲方按照统一的时间安排负责通知乙方到指定地点接受国家基本公共卫生服务。
（3）、约定个性化有偿健康服务。
个性化有偿健康服务对象①姓名:②约定的个性化有偿健康服务内容:③约定的个性化有偿健康服务费用:对甲方提供给乙方的约定个性化有偿健康服务项目，收费标准按照发改部门等相关收费规定。
根据签约对象需求,签订不同的个性化有偿健康服务内容及收费标准。
家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书一、协议目的本协议旨在规范家庭医生服务的提供和接受，明确双方的权利和义务，保护双方的合法权益，确保家庭医生服务顺利进行。
二、协议有效期本协议自双方签字之日起生效，并在有效期内持续有效。
三、服务内容1.家庭医生将根据受众的需求和服务协议的约定，提供针对家庭成员的个性化健康服务。
2.包括但不限于：定期体检、常见病和慢性病的诊治、急救服务、健康咨询、疫苗接种、卫生宣教等。
四、服务要求1.受众应提供真实、准确的个人信息和家庭成员的健康状况，配合医生进行有效的诊疗和健康管理。
2.受众应按时参加体检、接种疫苗等预防工作，保持良好的生活习惯，如合理膳食、适度运动、避免不良嗜好等。
3.如遇有需外出或住院治疗情况，受众应提前通知家庭医生，以便医生安排合理的服务。
4.家庭医生将保护受众的隐私和个人信息，不得将其泄露给第三方。
五、服务期限与费用1.服务期限：本服务协议约定的服务期限为一年，自签约之日起计算。
到期后双方如无异议，可续签服务协议。
2.服务费用：受众需按约定支付服务费用，服务费用将根据服务内容和服务频次进行合理调整。
六、不可抗力1.如遇不可抗力因素，如自然灾害、战争、突发重大疫情等，导致无法正常提供服务的，双方可以暂停履行本协议，双方不承担违约责任。
2.当不可抗力因素消除后，双方将立即恢复履行本协议。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；如协商不成，可以向有关部门申请调解。
如调解仍无法解决，则提交有管辖权的人民法院进行解决。
八、协议变更和终止1.本协议生效后，任何一方需提前30天书面通知对方，可变更或终止本协议。
2.双方发生严重违约行为时，对方有权立即终止本协议。
九、其他事项1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2.对本协议未尽事宜，双方可另行协商，签署补充协议。
受众签字：日期：家庭医生签字：日期：。
家庭医生团队签约服务协议书
4.定金：双方约定，乙方在签订本协议时支付人民币XX元作为定金，定金在乙方支付首期服务费用时抵扣。
5.若乙方未按照约定时间、金额支付服务费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金，违约金金额为未支付服务费用的20%。
其他条款：
甲方签字：
乙方签字：
签订日期：____年____月____日
四、履行因素
1.履行期限：本协议自签订之日起生效，有效期为一年，除非一方提前终止本协议。协议到期后，如双方无异议，本协议将自动续约。
2.履行地点：甲方提供服务的地点为乙方住所或约定的其他地点。
3.履行方式：甲方通过线上咨询、电话、视频、上门服务等方式向乙方提供服务。
2.甲方如未能按照约定提供服务的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额由双方协商确定。
3.乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权暂停提供服务，并要求乙方在指定期限内支付，逾期仍未支付的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。
4.如因不可抗力因素导致一方无法履行或部分履行本协议，该方应及时通知对方，并提供相关证明，根据情况部分或全部免除责任。
2.知识产权归属：本协议项下产生的任何知识产权，包括但不限于著作权、商标权等，归各自方所有，除非双方另有书面约定。
3.法律适用：本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
十、生效与终止条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，除非双方另有约定，本协议的有效期为一年。
2.本协议在以下情况下终止：
5.个性化健康管理方案制定；
6.紧急医疗救援指导；
7.其他双方约定的医疗服务。
三、价格与支付条款
1.服务费用：双方协商确定，甲方为乙方提供家庭医生团队签约服务的费用为人民币XX元/年。
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编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
山西省家庭医生签约服务协议书修改后
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。
文档可直接下载或修改，使用
时请详细阅读内容。
（参照格式文本）
甲方姓名：___________________
家庭住址：区街道居委会楼号
联系电话: _____________
乙方代表：___________________
家庭医生姓名：联系电话：
管理指导单位：社区卫生服务中心
家庭医生团队负责人姓名：联系电话：
为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基础性签约服务包
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放
到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根
据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包
乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
序号与签约人关系姓名性别出生年月
选择的服务包
或项目名称本人
三、权利与义务
（一）甲方
1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。
2.主要义务:接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。
（二）乙方
1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，及时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策, 不得乱收费、多收费。
四、其他约定。