腋臭手术知情同意书
医院手术知情同意书
医院手术知情同意书姓名_____ 性别 ____ 出生日期_____ 病历号 ____1•这是一份有关手术操作的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。
2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行手术操作。
在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3. ____________________ 您的主诊医生是： __________ 您的经管医生是：_______________4. 目前诊断： ________________________________________5. 拟施行的手术/操作名称：_____________________6. 医生会向您解释以下内容。
6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：_____________6.2替代方案：(1) ____________利：_____________________弊：_____________________(2)利：_____________________弊：_____________________医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择_____________ O6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：______________6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，釆取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
腋臭手术同意书
手术同意书
姓名：性别：年龄：科别：
手术诊断：
手术名称：麻醉方式：
执行手术日期：年月日
患者或患者的法定监护人、授权委托人；患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中和术后可能要出现的并发症及危险：
1．麻醉意外。
2．术中、术后出血。
3．术中损伤周围组织血管及神经。
4．术中根据病情而改变手术方式。
5．术后局部水肿。
6．术后感染、皮肤坏死。
7．术后伤口延期愈合。
8．复发可能。
10.
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院实行手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字：意见：
患者授权委托人/监护人：与患者关系：意见：
签字日期：
经治医师：手术医师：
签字日期：。
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腋臭手术知情同意书M i c r o s o f t
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我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
腑臭切除术
涟源市金都医院
手术同意书
病人姓名刘兆金性别男年龄67岁内科05床住院号20150032
术前诊断：腋臭
拟施手术：腋臭切除术
医师术前检查病人后，详细告知刘选择该手术治疗等必要性。
施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
（1）、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能
（2）、手术后腋下遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显
（3）、腋下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合。
（4）、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经。
（5）、就医者应当根据病情需要接受必要的术前准备，女性患者手术应避开月经期。
术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，保持皮肤干澡，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需矛以预防感染治疗7-12天
（6）、术中损伤血管导致失血过多，发生休克危及生命。
（7）、其它无法预料的意外。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
以上情况均有可能发生，医生已向病员及其亲属详细交谈，病员及家属对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。
腋臭手术同意书 模板
云阳县益康医院桂湾分院手术同意书患者姓名：余苗性别：女年龄：19岁手术科室：外科术前诊断：|腋嗅手术名称：腋嗅微创术手术目的：减轻病灶手术部位：腋窝麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：；张青龙局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
：4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
:5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日(患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日<。
腋臭手术同意书
通州区次渠社区服务中心腋臭手术知情同意书患者姓名___________性别____年龄____婚否____术前诊断_________________拟定手术方式_________________________________________________________ 拟定麻醉方式__________拟定手术日期______年______月______日既往病史：有无手术史有□无□有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险4、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期6、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证。
同时我院郑重予你承诺，院方绝对尊重患者隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。
患者/家属签字：____________ ______年______月______日手术医生签字：____________ ______年______月______日。
腋臭手术同意书
腋臭手术同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腋臭症俗称“狐臭”,是由腋窝大汗腺产生的分泌物,，经细菌分解,产生一种特殊的难闻的气味,严重者影响患者的社交,造成严重的心理负担,甚至影响日常的生活和工作。
腋臭的确切病因尚不明确,一般认为与遗传因素有关，患者大多有家族史。
腋臭发生可能跟大汗腺的分泌功能异常有关。
大汗腺在青春期开始分泌活跃，故腋臭症多在青春期出现。
并以女性占多数，至老年后减轻或消失。
腋臭症的发病率随种族、个体和卫生习惯的不同而有差异,其程度随季节和气候的不同有所变化。
腋臭的临床表现为双侧腋部特殊的难闻的气味，并且夏季更常见。
腋臭轻者不必治疗，勤沐浴，勤换衣物，保持局部清洁干燥，可减轻臭味。
腋臭严重者可选择手术治疗。
手术方式为：腋臭切除术。
即梭行切除大汗腺分布区皮肤，可较为彻底的清除大汗腺，达到明显减少异味的目的。
手术潜在风险和对策医生告知我腋臭切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中因病变广泛，手术范围大，致术口出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术后近期或远期伤口出血，术口血肿形成，致伤口愈合延迟或不愈合，需再次手术止血，清除血肿可能；4) 术后术口瘢痕增生较多、挛缩致上肢活动受限。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄、等多种因素有关。
而非手术医生能人为控制和预测。
5) 术后伤口感染并发脓肿形成，须切开引流脓液，致术口愈合延迟或疤痕增生。
6) 术后不遵医嘱，而过早的进行上肢活动，致出现术口裂开，需再次手术缝合可能。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
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腋臭手术知情同意书
患者姓名__李科梅_性别_女_年龄_23_岁婚否_未婚___
术前诊断：腋臭
手术方式：腋臭切除术
拟定麻醉方式_局麻_拟定手术日期___2018___年___03___月___12___日
既往病史：有无手术史有□无□有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□
有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□
（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：
1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能
2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显
3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险
4、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险
5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期
6、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证。
同时我院郑重予你承诺，院方绝对尊重患者隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。
患者/家属签字：____________ ______年______月______日手术医生签字：________ ____ ______年______月______日。