日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。
尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。
记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
病程记录书写要求
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
日常病程记录规范要求
建始县人民医院
日常病程记录规范要求
(2020年5月制定)
一、第一行记录时间（具体到分钟）
二、另启一行写内容
（一）患者自觉症状、一般情况及病情演变，新症状出现及体征的变化，并发症的发生及补充询问的重要病史；
（二）各项辅检与特殊检查结果分析判断；
（三）目前病情分析，诊疗方案是否调整；
（四）重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由；
（五）手术伤口情况或产后情况；
（六）上级医师意见或值班医生处理。
三、最后一行末尾医师签名
四、要求
（一）对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）必须由具有执业资质的医生签名。
（三）病情稳定者至少3天记录1次；病重者至少2天记录1次；危重者应当根据病情变化随时记录，至少1天记录1次。
（四）各种治疗操作、有创操作、特殊检查等，应当在操作完成后立即书写记录，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利及有无不良反应，操作后注意事项。
（五）出院前一天或出院当天病程记录，记录出院时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱；出院前一天书写了记录者，出院当天可以不再写记录。
2020年5月8日
附：模板示例
2020年05月08日10:40
患者自觉症状、体征及一般情况演变，新的症状出现及体征（并发症的发生及补充询问的重要病史）；各项辅检与特殊检查结果分析判断（阴性记录项目正常，阳性要分析处理）；目前病情分析，诊疗方案是否调整；重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由（手术科室要记录手术伤口情况或产后情况）；上级医师意见。
医师签名：质控科。
病程记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员 的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书 写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完 成上级医师查房记录24小时Fra bibliotek内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房 记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师 查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。 记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002—12—10 8：30 副主任医师查房
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论 后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容 要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明 疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。 格式如下： 2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录 讨论日期： 主持人： 参加人员及职称： 讨论意见：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。 （2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死 亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 （3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细 记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再 记录于病历中。 （4）主持人的总结意见。 2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。 （十六）检查单的粘贴和书写
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
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日常病程记录书写要求
1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。
8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。
尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。
医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。
记录重要医嘱的更改及其理由。
10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。
必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。
12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
13、患者思想情况变化，对治疗和护理的要求，己做了何种解释及处理。
14、行政领导的意见，患者本人及家属的希望和要求，与患者本人或代理人、单位领导的谈话记录。
15、向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师的全名。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。